如何对待心血管病体征
作者：程显声
单位：程显声(100037 北京市,中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管 病研究所 阜外心血管病医院 心脏肺循环研究室)
关键词：
中国循环杂志000234 中图分类号:R540.4 文献标识码:C
文章编号:1000-614(2000)02-122-2
在现代诊断技术和检查手段高度发展的今天,物理检查的研究与应用不仅不应削弱,而是应进一步加强,使一些体征的解释更趋科学、合理,对疾病的诊断和治疗帮助更大,起到与现代仪器检查相辅相成的作用。
体征与主诉不同,基本不受主观意识的影响,是疾病重要的客观反映。通过物理检查,可以判定病变的存在及其严重程度,进而可推测疾病的系列病理生理改变。
, 百拇医药
为了充分利用体征在疾病诊断和治疗中的重要作用,首先需强调,在进行体格检查时,必须认真、准确，不能形式主义地走过场,遗漏体征或查出虚假的体征,给疾病的诊断造成漏诊或误诊。如一门诊患者,女性,34岁,因心悸、乏力曾在某大医院就医,做了包括超声心动图在内的有关检查,结论是心脏无异常发现。后于门诊本人体检时注意到胸骨左缘第2肋间有Ⅱ/6级收缩期喷射性杂音,肺动脉瓣区第2心音轻度亢进及第2心音固定性分裂,呈典型的先天性心脏病心房间隔缺损的体征,经食管超声心动图检查确诊,手术痊愈。本例说明,认真体检为疾病的正确诊断提供了重要的启示。
要准确地了解每一体征的定义、标准、产生机制、正确的检查方法及其意义。例如,对反映右心功能状态重要的敏感窗口—颈静脉检查,通常包括两方面内容:颈静脉压和颈静脉搏动。在了解颈静脉走行与无名静脉、上腔静脉及右心房、室的解剖关系以及在心动周期过程中的一系列变化的基础上实施检查。检查时患者取45度半卧位,检查者立于患者的左侧,在充分的光照下切线观察;用一直尺垂直立于胸骨角上,以此为水平基点,用另一尺水平置于颈静脉充盈(或搏动)的顶点,两尺相交点的高度即为颈静脉充盈高度。正常值低于4.5 cm(平卧上限为2 cm),大于4.5 cm提示静脉压升高。颈静脉充盈常见于:①充血性心力衰竭;②上腔静脉堵塞;③心包积液、慢性缩窄性心包炎、限制型心肌病;④三尖瓣狭窄;⑤右心占位性病变(右心房血栓、肿瘤、心室间隔室壁瘤、伯海姆(Bemheim)综合征;⑥胸内压增加:胸腔积液、阻塞性气道疾病、屏气(Valsalva试验);⑦腹内压增加:穿紧身衣服、肥胖、妊娠、紧张(Straining);⑧血容量增加:月经前期、妊娠、急性肾炎、输盐水、盐皮质激素;⑨高动力状态:气温高、发热、妊娠、贫血、动脉—静脉瘘、甲状腺素中毒、Paget病、严重肝病、血管扩张药;10心动过缓、体力负荷。正常颈静脉搏动主要包括H、A、C、V波及X、Y谷,常见的颈静脉搏动异常,除心律失常外,有:①巨大“a”波反映右心房收缩期负荷过重,见于三尖瓣狭窄、肺动脉高压及右心衰竭;②收缩期搏动“V”波明显,见于三尖瓣反流、心房间隔缺损、肺静脉畸形引流;③“Y”谷加深为舒张早期压力级差增加,见于限制型心肌病和充血性心力衰竭;④颈静脉无搏动系静脉过于绷紧或静脉与心脏间阻塞,见于心包填塞、上腔静脉堵塞;⑤矛盾性静脉充盈(Kussmaul征)是由于膈肌牵拉已充填绷紧的心包囊或由于腹内压增加,见于充血性心力衰竭、限制型心肌病、上腔静脉堵塞、肺栓塞等。
, 百拇医药
查体、分析体征一定要与病情相结合,才能做出正确的判断。如1例刚出院的门诊年轻男性患者,在其住院期间曾做过全面检查,出院诊断为特发性扩张型心肌病。测其血压为140/40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),可以想象,一般情况下,扩张型心肌病不应该出现这样的血压值,脉压差高达100 mmHg;后经磁共振成像检查证实为风湿性联合瓣膜病,经行机械瓣置换术痊愈。本例患者第1次住院诊断错误,除因有关仪器检查结果的误导外,最重要的原因是忽视了扩张型心肌病患者的血压变化是以血压低、脉压窄为特征。
对左心衰竭,包括左心舒张功能不全患者的物理检查,除心脏外,绝不能忽视对两肺的检查,在某种意义上,可以说肺是左心功能重要的观察窗口,左心功能不全发生肺间质或肺泡性肺水肿时小气道受压肺听诊所见常是呼吸音变粗,呼气时限正常或偏短,湿啰音多位于两肺下背部,出现在吸气过程的中晚期,为音色偏强、响度偏大的中小“水泡音”。而慢性阻塞性肺疾病的啰音多出现在吸气的早中期,音色低钝,响度较弱,其背景为肺泡呼吸音减弱,呼气时限明显延长,可资区别。
, 百拇医药
某些医师在对心血管病听诊时常易于直指杂音,而忽视十分重要的心音变化,如第1心音的强弱、分裂,第2心音的强弱、分裂(正常、宽、逆分裂或固定性分裂),肺动脉关闭音(P2)增强、减弱,第3、第4心音是生理性的抑或病理性的,此外是否有喀喇音、喷射音、开瓣音、叩击音、充盈音以及与体位、呼吸的关系等。
也要重视且不要轻易放过某些“反常”的和“不好解释”的体征。如1例已确诊为扩张型心肌病的女性患者,多次查体均有第1心音亢进和轻度舒张期隆隆性杂音。扩张型心肌病偶而听到短暂的舒张期杂音是可以的,但一般不应出现第1心音亢进。本例既无心动过速、心房颤动,也无心电图PR间期缩短,左心房血栓或肿瘤,左向右分流,以及心脏高动力状态，何以出现第1心音亢进-后经共同再次复查超声心动图,发现二尖瓣瓣环明显钙化(但瓣膜活动灵活),解释了“反常”的第1心音亢进。
最后,应将所有体征相互联系,综合分析和评估,尽量得出完整合理的判断。例如,二尖瓣狭窄患者根据第1心音增强的程度,有无开瓣音,肺动脉瓣区第2心音亢进的程度,舒张期杂音的强度、时限,舒张晚期杂音有无加强,是否是窦性心律或心房颤动,再结合肺听诊所见，颈静脉充盈、搏动情况,有无肝脏肿大、搏动及下肢水肿等,初步评估二尖瓣狭窄的程度、瓣膜状态、疾病的病理生理改变情况,为进一步的诊断和制定合适的治疗方案等打下一定的基础。
, http://www.100md.com
要想掌握和提高物理检查的真实功夫,需不断地认真实践,不断地用心读书,并不断地总结经验。
在结束本文时,想借用Adolph教授在“捍卫听诊器”这篇述评中指出的:“我们必须在为时尚不太晚的时候改变这种情况(指缺乏心脏听诊基本功),否则当高级教师(指50～60年代毕业的)不在人世时谁来教学-那时将是瞎子领瞎子走路〔Adolph RJ.In defense of the stethoscope.Chest,1998,114:1235—1237.〕。这一警告不无道理,但愿当今年轻的医师们能从中得到启示,尽早扭转不够重视物理检查的倾向。
作者简介:程显声(1933-)男 研究员 硕士 博士研究生导师 1985年赴 荷兰研修 主要从事心脏肺血管病的防治研究)
收稿：1999-06-04, 百拇医药
单位：程显声(100037 北京市,中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管 病研究所 阜外心血管病医院 心脏肺循环研究室)
关键词：
中国循环杂志000234 中图分类号:R540.4 文献标识码:C
文章编号:1000-614(2000)02-122-2
在现代诊断技术和检查手段高度发展的今天,物理检查的研究与应用不仅不应削弱,而是应进一步加强,使一些体征的解释更趋科学、合理,对疾病的诊断和治疗帮助更大,起到与现代仪器检查相辅相成的作用。
体征与主诉不同,基本不受主观意识的影响,是疾病重要的客观反映。通过物理检查,可以判定病变的存在及其严重程度,进而可推测疾病的系列病理生理改变。
, 百拇医药
为了充分利用体征在疾病诊断和治疗中的重要作用,首先需强调,在进行体格检查时,必须认真、准确，不能形式主义地走过场,遗漏体征或查出虚假的体征,给疾病的诊断造成漏诊或误诊。如一门诊患者,女性,34岁,因心悸、乏力曾在某大医院就医,做了包括超声心动图在内的有关检查,结论是心脏无异常发现。后于门诊本人体检时注意到胸骨左缘第2肋间有Ⅱ/6级收缩期喷射性杂音,肺动脉瓣区第2心音轻度亢进及第2心音固定性分裂,呈典型的先天性心脏病心房间隔缺损的体征,经食管超声心动图检查确诊,手术痊愈。本例说明,认真体检为疾病的正确诊断提供了重要的启示。
要准确地了解每一体征的定义、标准、产生机制、正确的检查方法及其意义。例如,对反映右心功能状态重要的敏感窗口—颈静脉检查,通常包括两方面内容:颈静脉压和颈静脉搏动。在了解颈静脉走行与无名静脉、上腔静脉及右心房、室的解剖关系以及在心动周期过程中的一系列变化的基础上实施检查。检查时患者取45度半卧位,检查者立于患者的左侧,在充分的光照下切线观察;用一直尺垂直立于胸骨角上,以此为水平基点,用另一尺水平置于颈静脉充盈(或搏动)的顶点,两尺相交点的高度即为颈静脉充盈高度。正常值低于4.5 cm(平卧上限为2 cm),大于4.5 cm提示静脉压升高。颈静脉充盈常见于:①充血性心力衰竭;②上腔静脉堵塞;③心包积液、慢性缩窄性心包炎、限制型心肌病;④三尖瓣狭窄;⑤右心占位性病变(右心房血栓、肿瘤、心室间隔室壁瘤、伯海姆(Bemheim)综合征;⑥胸内压增加:胸腔积液、阻塞性气道疾病、屏气(Valsalva试验);⑦腹内压增加:穿紧身衣服、肥胖、妊娠、紧张(Straining);⑧血容量增加:月经前期、妊娠、急性肾炎、输盐水、盐皮质激素;⑨高动力状态:气温高、发热、妊娠、贫血、动脉—静脉瘘、甲状腺素中毒、Paget病、严重肝病、血管扩张药;10心动过缓、体力负荷。正常颈静脉搏动主要包括H、A、C、V波及X、Y谷,常见的颈静脉搏动异常,除心律失常外,有:①巨大“a”波反映右心房收缩期负荷过重,见于三尖瓣狭窄、肺动脉高压及右心衰竭;②收缩期搏动“V”波明显,见于三尖瓣反流、心房间隔缺损、肺静脉畸形引流;③“Y”谷加深为舒张早期压力级差增加,见于限制型心肌病和充血性心力衰竭;④颈静脉无搏动系静脉过于绷紧或静脉与心脏间阻塞,见于心包填塞、上腔静脉堵塞;⑤矛盾性静脉充盈(Kussmaul征)是由于膈肌牵拉已充填绷紧的心包囊或由于腹内压增加,见于充血性心力衰竭、限制型心肌病、上腔静脉堵塞、肺栓塞等。
, 百拇医药
查体、分析体征一定要与病情相结合,才能做出正确的判断。如1例刚出院的门诊年轻男性患者,在其住院期间曾做过全面检查,出院诊断为特发性扩张型心肌病。测其血压为140/40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),可以想象,一般情况下,扩张型心肌病不应该出现这样的血压值,脉压差高达100 mmHg;后经磁共振成像检查证实为风湿性联合瓣膜病,经行机械瓣置换术痊愈。本例患者第1次住院诊断错误,除因有关仪器检查结果的误导外,最重要的原因是忽视了扩张型心肌病患者的血压变化是以血压低、脉压窄为特征。
对左心衰竭,包括左心舒张功能不全患者的物理检查,除心脏外,绝不能忽视对两肺的检查,在某种意义上,可以说肺是左心功能重要的观察窗口,左心功能不全发生肺间质或肺泡性肺水肿时小气道受压肺听诊所见常是呼吸音变粗,呼气时限正常或偏短,湿啰音多位于两肺下背部,出现在吸气过程的中晚期,为音色偏强、响度偏大的中小“水泡音”。而慢性阻塞性肺疾病的啰音多出现在吸气的早中期,音色低钝,响度较弱,其背景为肺泡呼吸音减弱,呼气时限明显延长,可资区别。
, 百拇医药
某些医师在对心血管病听诊时常易于直指杂音,而忽视十分重要的心音变化,如第1心音的强弱、分裂,第2心音的强弱、分裂(正常、宽、逆分裂或固定性分裂),肺动脉关闭音(P2)增强、减弱,第3、第4心音是生理性的抑或病理性的,此外是否有喀喇音、喷射音、开瓣音、叩击音、充盈音以及与体位、呼吸的关系等。
也要重视且不要轻易放过某些“反常”的和“不好解释”的体征。如1例已确诊为扩张型心肌病的女性患者,多次查体均有第1心音亢进和轻度舒张期隆隆性杂音。扩张型心肌病偶而听到短暂的舒张期杂音是可以的,但一般不应出现第1心音亢进。本例既无心动过速、心房颤动,也无心电图PR间期缩短,左心房血栓或肿瘤,左向右分流,以及心脏高动力状态，何以出现第1心音亢进-后经共同再次复查超声心动图,发现二尖瓣瓣环明显钙化(但瓣膜活动灵活),解释了“反常”的第1心音亢进。
最后,应将所有体征相互联系,综合分析和评估,尽量得出完整合理的判断。例如,二尖瓣狭窄患者根据第1心音增强的程度,有无开瓣音,肺动脉瓣区第2心音亢进的程度,舒张期杂音的强度、时限,舒张晚期杂音有无加强,是否是窦性心律或心房颤动,再结合肺听诊所见，颈静脉充盈、搏动情况,有无肝脏肿大、搏动及下肢水肿等,初步评估二尖瓣狭窄的程度、瓣膜状态、疾病的病理生理改变情况,为进一步的诊断和制定合适的治疗方案等打下一定的基础。
, http://www.100md.com
要想掌握和提高物理检查的真实功夫,需不断地认真实践,不断地用心读书,并不断地总结经验。
在结束本文时,想借用Adolph教授在“捍卫听诊器”这篇述评中指出的:“我们必须在为时尚不太晚的时候改变这种情况(指缺乏心脏听诊基本功),否则当高级教师(指50～60年代毕业的)不在人世时谁来教学-那时将是瞎子领瞎子走路〔Adolph RJ.In defense of the stethoscope.Chest,1998,114:1235—1237.〕。这一警告不无道理,但愿当今年轻的医师们能从中得到启示,尽早扭转不够重视物理检查的倾向。
作者简介:程显声(1933-)男 研究员 硕士 博士研究生导师 1985年赴 荷兰研修 主要从事心脏肺血管病的防治研究)
收稿：1999-06-04, 百拇医药