对急性心肌梗塞补救性经皮冠状动脉腔内成形术的新视点
作者：郭静萱 牛杰
单位：100037 北京市，北京 医科大学第三医院 心内科
关键词：
中国循环杂志000201 中图分类号：R541.4 文献标识码：C
文章编号：1000-614(2 000)02-067-1
在过去的15年间，急性心肌梗塞(AMI)的治疗已从被动、保守性地防治其并发症，维持临床血液动力学稳态的治疗，转移到积极、主动性地以迅速开通梗塞相关动脉(IRA)为目标的治疗上来——即早期再灌注治疗。
迄今为止已有大量的临床试验证实，早期再灌注的成功，可有效地保护或恢复受损的心室功能，维持心电生理的稳定、减少左心室重构而最终显著降低AMI的近、远期死亡率。目前再灌注治疗的主要手段是早期溶栓和以球囊导管为基础的冠状动脉介入治疗——机械性开通IRA。近期的一系列临床研究，也集中于对这两种方法的选择上。评价各自的有效再通率、安全性、技术成功率、并发症及其对AMI预后的影响。
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早期溶栓的独特优势在于其应用方便、操作快捷、及时。大多数可完成于有效的时间窗内。因此，一旦溶栓成功，即可在最短的时间内实现再灌注，从而获得最佳的效果。但遗憾的是，其总体的再通率还不尽人意，其恢复正常血流[心肌梗塞溶栓治疗临床试验(TIMI)3级]的比率最多55%。30%的病人仅为不完全再灌注(TIMI血流≤2级)。约有1/4的溶栓失败，另有10%的病人可出现再闭塞。这些均是溶栓治疗的局限性。相比之下，直接经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)的治疗，可稳定而有效地开通IRA，实现完全再灌注治疗(TIMI血流3级)。其在完全再灌注率和缩短住院时间上，及对具有溶栓禁忌证和高危病人的处理上，如高龄、高血压及心源性休克者等治疗效果均优于单纯溶栓疗法。但是，众所周知，AMI的预后，除了受制于再灌注的成功与否，还取决于实现IRA再通的时间与速度，即在AMI症状出现的最初2小时内实现再通是至关重要的。显而易见，这一关键的时间窗，对冠状动脉介入性治疗是一巨大的挑战。因为该手术的实施须依赖于一定的机械设备、专业介入人员及一定的术前准备时间。这在很大程度上也限制了其独特的有效性。鉴于以上两种方法单独应用的优势与不足，联合应用在逻辑上应获得优势互补，在时间、速度及有效性上理应达到最佳的统一与把握。但前期的大多数临床试验的结果却趋于否定将两者联合应用的方案。90年代初，曾对直接PTCA与溶栓后即刻PTCA两种方法进行了对比研究。其选用的是半衰期较长的链激酶。虽然溶栓+即刻PTCA组的再灌注率(TIMI血流2、3级)及随访左心室功能都优于单纯直接PTCA组。但前者显著的出血并发症(39%)，使作者心有余悸。因此对此种疗法谨慎有加。
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另一些较早期的临床研究，例如TIMI-ⅡA和ⅡB，TAMI-1和5及ECSG试验，其结果也不支持这种联合应用。但应指出，这些研究并未真正着眼于对联合应用与传统直接PTCA的对比研究。其介入治疗的时间，明显延迟于真正意义上的即刻冠状动脉介入治疗的时间。而且大多数是在已开通的IRA中进行的。故更不具有补救的性质。因此，并未显示出溶栓后即刻PTCA的价值。TIMI-ⅡA显示溶栓早期PTCA的出血并发症显著高于延迟PTCA(18～48小时)的出血并发症，且后者的并发症率并未影响其临床疗效。相反，TAMI-5的结果显示，溶栓早期行即刻冠状动脉介入治疗明显改善或保护左心室功能，其临床预后优于溶栓+保守治疗。但是该文也同时指出，这种早期即刻的PTCA与延迟PTCA(7～10天)相比，并未显示出明显的优势。
纵观早期的临床试验结果，影响溶栓与冠状动脉介入联合应用的主要障碍是其严重的出血并发症，再闭塞率较高及手术成功率较低等。其产生的可能原因之一，是其选用了大剂量、长效的溶栓剂。介入手术也始终处于溶栓剂的持续注射或作用中。另外，早期的手术技巧和经验、穿刺技术、鞘管的处置及抗凝方案的不尽完善，也可能是造成并发症较高的部分原因。因为在新近的类似试验中，并未发现如此高的并发症。相反，它们却进一步证实了溶栓后补救性或即刻PTCA的有效性和安全性。PACT试验即是其代表之一，其研究方案与结果给予我们以很好的启迪。
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PACT试验是一随机、双盲、安慰剂对照的多中心研究。目的是评价小剂量、短效溶栓剂(rt-PA 50 mg)+即刻补救性PTCA(如果TIMI血流≤2级)治疗的有效性和安全性。该试验的溶栓再通率为61%(28%为TIMI血流2级，33%为3级)。对照组的再通率为34%(19%为TIMI血流2级，15%为3级，P=0.001)。随后即刻的补救PTCA的再通率与直接PTCA的相似，分别为77%和79%，且无统计学差异。两组脑卒中及出血发生率无差别。该试验还显示，冠状动脉介入前IRA开通并已获得TIMI血流3级者的左心室射血分数(62.4%)与溶栓后1小时内机械性开通IRA并获TIMI血流3级者的射血分数相似(62.5%)。但是有88%的病人开始冠状动脉介入的时间超过1小时，其射血分数则显著降低(57%)，这再一次证实了成功再灌注治疗的时间依赖性。
PACT试验的结果为这种联合治疗方案的可行性、有效性及安全性提供了较有力的证据。它更明确地告诉我们，在现代先进而完善的技术条件与环境中，没有理由再对这种联合治疗方案犹豫不决。当然，其中冠状动脉介入术的应用，应是针对未达完全再灌注的IRA的补救性措施，且愈早愈好。
诚然，PACT试验结果并不是最后定论，它仍需要我们从理论到实践上进行多视点、多层次科学有序的研究给予验证。正所谓点动成线，线动成面，共识也终会显现其中。我们在此研究空间应该并一定会有所作为的。
作者简介：郭静萱(1937- 女 教授 学士 博士研究生导师 1981年赴美国研修 主要从事心血管疾病诊治、介入性心脏病学与心导 管术研究
收稿：2000-02-21
修回：2000-03-03, 百拇医药
单位：100037 北京市，北京 医科大学第三医院 心内科
关键词：
中国循环杂志000201 中图分类号：R541.4 文献标识码：C
文章编号：1000-614(2 000)02-067-1
在过去的15年间，急性心肌梗塞(AMI)的治疗已从被动、保守性地防治其并发症，维持临床血液动力学稳态的治疗，转移到积极、主动性地以迅速开通梗塞相关动脉(IRA)为目标的治疗上来——即早期再灌注治疗。
迄今为止已有大量的临床试验证实，早期再灌注的成功，可有效地保护或恢复受损的心室功能，维持心电生理的稳定、减少左心室重构而最终显著降低AMI的近、远期死亡率。目前再灌注治疗的主要手段是早期溶栓和以球囊导管为基础的冠状动脉介入治疗——机械性开通IRA。近期的一系列临床研究，也集中于对这两种方法的选择上。评价各自的有效再通率、安全性、技术成功率、并发症及其对AMI预后的影响。
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早期溶栓的独特优势在于其应用方便、操作快捷、及时。大多数可完成于有效的时间窗内。因此，一旦溶栓成功，即可在最短的时间内实现再灌注，从而获得最佳的效果。但遗憾的是，其总体的再通率还不尽人意，其恢复正常血流[心肌梗塞溶栓治疗临床试验(TIMI)3级]的比率最多55%。30%的病人仅为不完全再灌注(TIMI血流≤2级)。约有1/4的溶栓失败，另有10%的病人可出现再闭塞。这些均是溶栓治疗的局限性。相比之下，直接经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)的治疗，可稳定而有效地开通IRA，实现完全再灌注治疗(TIMI血流3级)。其在完全再灌注率和缩短住院时间上，及对具有溶栓禁忌证和高危病人的处理上，如高龄、高血压及心源性休克者等治疗效果均优于单纯溶栓疗法。但是，众所周知，AMI的预后，除了受制于再灌注的成功与否，还取决于实现IRA再通的时间与速度，即在AMI症状出现的最初2小时内实现再通是至关重要的。显而易见，这一关键的时间窗，对冠状动脉介入性治疗是一巨大的挑战。因为该手术的实施须依赖于一定的机械设备、专业介入人员及一定的术前准备时间。这在很大程度上也限制了其独特的有效性。鉴于以上两种方法单独应用的优势与不足，联合应用在逻辑上应获得优势互补，在时间、速度及有效性上理应达到最佳的统一与把握。但前期的大多数临床试验的结果却趋于否定将两者联合应用的方案。90年代初，曾对直接PTCA与溶栓后即刻PTCA两种方法进行了对比研究。其选用的是半衰期较长的链激酶。虽然溶栓+即刻PTCA组的再灌注率(TIMI血流2、3级)及随访左心室功能都优于单纯直接PTCA组。但前者显著的出血并发症(39%)，使作者心有余悸。因此对此种疗法谨慎有加。
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另一些较早期的临床研究，例如TIMI-ⅡA和ⅡB，TAMI-1和5及ECSG试验，其结果也不支持这种联合应用。但应指出，这些研究并未真正着眼于对联合应用与传统直接PTCA的对比研究。其介入治疗的时间，明显延迟于真正意义上的即刻冠状动脉介入治疗的时间。而且大多数是在已开通的IRA中进行的。故更不具有补救的性质。因此，并未显示出溶栓后即刻PTCA的价值。TIMI-ⅡA显示溶栓早期PTCA的出血并发症显著高于延迟PTCA(18～48小时)的出血并发症，且后者的并发症率并未影响其临床疗效。相反，TAMI-5的结果显示，溶栓早期行即刻冠状动脉介入治疗明显改善或保护左心室功能，其临床预后优于溶栓+保守治疗。但是该文也同时指出，这种早期即刻的PTCA与延迟PTCA(7～10天)相比，并未显示出明显的优势。
纵观早期的临床试验结果，影响溶栓与冠状动脉介入联合应用的主要障碍是其严重的出血并发症，再闭塞率较高及手术成功率较低等。其产生的可能原因之一，是其选用了大剂量、长效的溶栓剂。介入手术也始终处于溶栓剂的持续注射或作用中。另外，早期的手术技巧和经验、穿刺技术、鞘管的处置及抗凝方案的不尽完善，也可能是造成并发症较高的部分原因。因为在新近的类似试验中，并未发现如此高的并发症。相反，它们却进一步证实了溶栓后补救性或即刻PTCA的有效性和安全性。PACT试验即是其代表之一，其研究方案与结果给予我们以很好的启迪。
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PACT试验是一随机、双盲、安慰剂对照的多中心研究。目的是评价小剂量、短效溶栓剂(rt-PA 50 mg)+即刻补救性PTCA(如果TIMI血流≤2级)治疗的有效性和安全性。该试验的溶栓再通率为61%(28%为TIMI血流2级，33%为3级)。对照组的再通率为34%(19%为TIMI血流2级，15%为3级，P=0.001)。随后即刻的补救PTCA的再通率与直接PTCA的相似，分别为77%和79%，且无统计学差异。两组脑卒中及出血发生率无差别。该试验还显示，冠状动脉介入前IRA开通并已获得TIMI血流3级者的左心室射血分数(62.4%)与溶栓后1小时内机械性开通IRA并获TIMI血流3级者的射血分数相似(62.5%)。但是有88%的病人开始冠状动脉介入的时间超过1小时，其射血分数则显著降低(57%)，这再一次证实了成功再灌注治疗的时间依赖性。
PACT试验的结果为这种联合治疗方案的可行性、有效性及安全性提供了较有力的证据。它更明确地告诉我们，在现代先进而完善的技术条件与环境中，没有理由再对这种联合治疗方案犹豫不决。当然，其中冠状动脉介入术的应用，应是针对未达完全再灌注的IRA的补救性措施，且愈早愈好。
诚然，PACT试验结果并不是最后定论，它仍需要我们从理论到实践上进行多视点、多层次科学有序的研究给予验证。正所谓点动成线，线动成面，共识也终会显现其中。我们在此研究空间应该并一定会有所作为的。
作者简介：郭静萱(1937- 女 教授 学士 博士研究生导师 1981年赴美国研修 主要从事心血管疾病诊治、介入性心脏病学与心导 管术研究
收稿：2000-02-21
修回：2000-03-03, 百拇医药