Cochrane图书馆系统评价摘要连载(1)

http://www.100md.com 《华西医学》 2000年第2期

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    华西医学000203

    [文章编号]1002-0179(2000)02-0129-03

    一、中风组(Stroke Group)

    1.抗促凝对急性局部缺血性中风的作用(摘要)

    背景和目的：大多数局部缺血性中风由阻塞在脑内动脉的血块引起。采用抗凝疗法预防血块形成可对病人的存活率、病废以及中风复发有明显影响。本篇评价的目的是评估在急性局部缺血性病人的早期治疗中抗促凝疗法的作用。

    选择标准：早期抗促凝疗法在被疑诊的急性或确诊的局部缺血性中风病人随机对照试验与对照组比较(中风开始的二周内)。

    主要结果：纳入21个试验共计23427个病人。试验质量变化相当大；被测试的抗促凝为标准的未分溜的肝素，低分子重量的肝素，磺酸脂粘多糖、口服抗促凝和凝血酶阻滞剂。根据有22450个病人参加的8个试验发现，无证据说明：抗促凝疗法可降低各种病因的死亡比。(比值比(OR)为1.05，95%可信区间(CI)为0.98-1.12)。根据有21846个病人参加的5个试验发现，无证据说明：抗促凝减少在随访结束时的死亡比(OR为0.99，95%CI为0.94-1.05)。

    虽然接受抗促凝治疗的每1000个病人中有9例更少复发局部缺血中风，但每1000名病人中估计有9个增加颅内出血症状。每1000个病人中接受抗促凝避免4个肺栓，但这种效果被每1000个病人中额外的9个有主要颅外出血的病人相抵消。敏感性分析不能鉴别一种特殊型的抗促凝方案或与有效网(net benefit)相关的病人特征。

    评价者的结论：直接抗促凝疗法与急性局部缺血性中风病人的短期或长期有效网无关。本篇评价的资料不支持任何类型的急性局部缺血性中风使用抗促凝疗法。

    “抗促凝对急性局部缺血性中风的作用”

    系统评价者：Gubitz G,Counsell.C,Sandercock P,Signorini D

    (系统评价)Cochrane图书馆1999年第3期

    2.对症状性颈动脉狭窄施行颈动脉内膜切除术(摘要)

    背景和目的：重度的颈动脉狭窄是中风的主要原因。颈动脉内的动脉粥样化物质的外科手术切除可减轻中风危险，但有手术并发症危险。本评价综合来自随机对照试验的证据对有症状性动脉狭窄成人的颈动脉内膜切除术中的利弊。

    选择标准：随机对照试验比较“最好的内科治疗加上颈动脉内膜切除术”和仅用“最好的内科治疗”有颈动脉狭窄和一过性缺血性发作，或是在颈动脉范围非病性缺血性中风病人。

    主要结果：有5950个病人参加的两个试验中获取有关死亡或中风瘫痪的资料，即北美有症状的颈动脉狭窄试验(NASCET)和欧洲颈动脉外科试验(ECST)。这两个试验使用不同方法测量狭窄，但可用一简单公式来转换这两种方法。对有严重颈动脉狭窄的病人(ECST>80%＝NASCET>70%)，外科手术降低了48%中风瘫痪或死亡的相对危险(95%CI 27-73%)。病人需要手术的数量(需要治疗的数量)以预防随访的2至6年间的1个中风瘫痪死亡的病人数为15(95%CI 为10-31)。对颈动脉狭窄的轻度病人(ECST 70-79%＝NASCET50-60%)，外科手术降低27%中风瘫痪或死亡的相对危险。需要手术来预防一个中风瘫痪或死亡的病人数是21(95%CI 为11-125)。有较轻度狭窄的病人可被手术伤害。外科手术增加了20%的中风瘫痪或死亡的危险。需要做45个病人的手术来减少一个死亡或中风瘫痪(95%CI 为22-无限)。

    评价者的结论：颈动脉内膜切除术对狭窄超过ECST测量的70%或NASCET测量的50%的病人可减少中风瘫痪或死亡的相关危险。该结果仅对适合外科手术的病人及有并发症的行术者推广(低于6%)。

    “对有症状性颈动脉狭窄施行颈动脉内膜切除术”

    系统评价者：Cina CS,Clase CM,Haynes RB

    (系统评价)Cochrane图书馆1999年第3期

    3.有助于避免病人入院的急性中风病人的服务(摘要)

    背景和目的：中风病人常住院进行急性治疗和康复。目前有利于急性中风病人避免住院的服务已开展(在家住院)。本篇评价的目的是这种服务与传统服务成本效益的比较。

    选择标准：吸收未住院的中风病人与以下两组病人比较：a)以防止再住院为目的疗法支持，b)传统疗法(包括住院)。

    主要结果：本篇评价中纳入的4个试验其中3个已获终点资料(921个病人；857个来自一个对照试验，64个来自2个随机对照试验)。在干预措施的病人及照料者和在单个试验或汇总分析中的对照组之间没有显著的统计差异。有向更多医院床位使用和干预组中费用增加的趋势。

    评价者的结论：目前尚无临床试验证据支持急性中风病人医院基础治疗的根本改变

    “有助于避免病人住院的急性中风病人的服务”

    系统评价者：Langhorne P,Dennis MS,Kalra.L,Shepperd S,Wade DT,Wolfe CDA

    (系统评价)Cochrane图书馆1999年3期

    二、乳腺癌组(Breast Cancer Group)

    1.早期乳腺癌的卵巢切除(摘要)

    背景和目的：在患有早期乳腺癌的妇女中，几个长期随访的随机试验评估了卵巢切除对复发和死亡的效果。本篇报告中，早期乳腺癌试验协作组提出了第三个5年的系统综述(meta-分析)，有15年的随访。

    选择标准：收集1990年以前所有适当的随机对照试验，在可行手术的乳腺癌妇女中，该试验比较了卵巢切除或功能抑制，有时用添加强的松与无辅助的治疗。实践中，所有被评价的试验于1980年以前开始，且都涉及了外科手术或治疗性的切除。

    主要结果：当被随机时，2102个妇女年龄在50岁以下，其中大多数妇女在停经前诊断。有1130个死亡，另外153例复发。被分配在卵巢切除的妇女中，相当明显地改善了15年的存活率(52.4与46.1%，6.3[SD2.3]，每100名妇女中较少死亡，logrank 2p=0.001),同样改善了无复发的生存(45.0与39.0%，2p=0.0007)。临床事件的数量对任何亚组的分析都太小以致于不可靠。然而，对那些在诊断时，有(结节阳性)和那些无(结节阴性)的腋扩散有明显的益处。在切除加细胞毒化疗法的试验与单独使用相同化学疗法比较时，益处似乎(甚至在原发性肿瘤的妇女被测出有雌激素受体)比没有化学疗法的试验更少。(被观察的存活改善为每100个结节阴性的妇女中有6名，每100名阳性结节妇女中有12名)。当随机时，在1354个妇女年龄在50或50岁以上，大多数都是接近停经前或停经后，在存活和无复发存活中，仅有一个非显著性的改善。

    评价者的结论：年龄在50岁以下患有早期乳腺癌的妇女，卵巢的切除明显地改善长期存活率，至少在没有化疗的情况下。需要进一步随机证据对在有其它辅助治疗存在的情况下卵巢切除术的额外效果，以评估荷尔蒙受体测量的相关性。

    “早期乳腺癌的卵巢切除”

    早期乳腺癌试验协作评价组

    Cochrane图书馆1999年第4期

    三、心脏疾病组(Heart Group)

    1.急性心肌梗死的初级血管成形术与静脉内溶栓疗法的比较(摘要)

    背景和目的：确定在治疗急性心肌梗死的病人中初级冠状动脉血管成形术是否优于溶栓疗法。

    选择标准：采用所有无混杂的随机对照试验比较在急性心肌梗死的病人初级血管成形术对静脉内血栓溶解。

    主要结果：鉴别了有2573名受试者参加的十个试验。与溶栓疗法相比，初级血管成形术在研究末期时与短期死亡率的明显减少相关(相对危险度降低率RRR=32%；95% CI=5%；50%)。观察了类似的减少，即再梗死率(RRR=52%；95% CI=30%；67%)，复发性的心肌缺血RRR=54%；95% CI=39%，66%)以及综合标准死亡或再梗(RRR=46%；95% CI=30%；58%)。任何原因的中风频率都被明显降低了66%(95% CI=28%；84%)，主要出血发生率未观察到明显区别(相对危险RR=1.18，95%CI=0.73；1.90)但是可信区间大。

    初级血管成形术在复合终点(死亡率和再梗死)中的血栓溶解的优势被加速的t-PA减轻(RR=0.70，95%CI=0.51；0.97)亦小于链激酶(RR=0.30，95%CI=0.17；0.53)。包括普通及高度专业化的大中心规模试验，Gusto2B也获得了不太满意的结果。

    评价者的结论：本篇meta-分析说明：初级血管成形术短期对临床有利，但不能持久。在有经验的中心能立即获得时初级血管成形术可能是心肌重灌注的可选择策略。多数情况下，最适宜的血栓溶解疗法应仍然被认为是一种良好的再灌注策略。

    “急性心肌梗死的初级血管成形术与静脉内溶栓疗法的比较”(系统评价)

    系统评价者：Cucherat M,Bonneoy E,Fremeau G

    Cochrane图书馆1999年第3期

    1.多种危险因素对冠状动脉心脏病初级预防的干扰(摘要)

    背景和目的：评估多种危险因素干扰的效果减少心血管危险因素，总死亡率及成人中冠心病的发病率(尚未建立心血管疾病证据)。

    选择标准：采用劝说或教育的干预研究改变普通群体、职业组或高危险组成人中一个以上的心血管疾病的危险因素。排除少于6个月期限的试验。

    主要结果：共找到18个试验，其中有10个报告了临床事件资料。收缩压和舒张压，吸烟普通性以及血胆固醇的净变分别是3.9mmHg(95%CI-4.2，-3.6mmHg)-2.9mmHg(95%CI-3.1，-2.7mmHg)，4.2%(95%CI-4.8，-3.6%)和0.08mMol/l(95%CI-0.1，-0.06mMol/l)。以临床事件为终点的10个试验中，总体及冠状心脏疾病死亡率的汇合比值比分别是0.97(95%CI 0.92-1.021和0.97(95%CI 0.88-1.04)。不同研究中有关死亡率及危险因素改变的统计异质性是因为试验集中于高血压参加者及那些使用了大量药物的治疗者。这些试验显示死亡率明显下降。

    评价者的结论：汇总效果说明多种危险因素的干预措施对降低死亡率没有效果。但是，一种小而有潜在重要的治疗效果(在CHD死亡率减少约10%)可能曾被丢失。危险因素变化相对较少；变化与使用的药用治疗量有关，且在某些病例中被过度估计，忽略一般性效果，缺乏意向治疗分析，血压测量的习惯以及吸烟自我报告的使用。在取得危险因素减少以及在高危高血压群体中，用或不用药治疗个人或家庭的劝说或教育似乎对死亡率减少更有效。这种证据说明该干预措施在普通群体中的作用是有限的。

    “多种危险因素对冠状动脉心脏病初级预防的干扰”

    系统评价者：Ebragim S,Davey Smith G

    (系统评价)Cochrane图书馆1999年第2期

    四、糖尿病疾病组(Diabetes Group)

    1.蛋白质限制糖尿病肾病疾病(摘要)

    背景和目的：确定蛋白质限制是否可缓解或预防糖尿病肾病向肾衰竭发展。

    选择标准：本篇系统评价并未限制于随机对照试验。所有涉及连续跟随4个月低蛋白饮食的胰岛素依从性糖尿病患者的全部研究均被考虑。由于肾小球滤过率反映出疾病进展直线性，意味着这些病人在比较前及比较后都可作为自己的对照。

    主要结果：总的来讲一个蛋白质限制的饮食(0.3-0.8/kg)似乎的确可缓慢糖尿病肾病向肾衰竭的发展。

    评价者的结论：结果显示：减少蛋白质的摄入似乎可缓慢肾衰竭的发展，但存在一些尚未解决的问题。首先被使用的蛋白质限制的水平是什么?试验目的是每天摄入量为0.3至0.8g/kg之间的蛋白质。其次考虑常规治疗中的依从性——病人接受什么水平的蛋白质?最后考虑长期后果——当前试验采用替代指示，如肌酐廓清率而不是透析的时间或肾衰后期的预防。所有的试验均在胰岛素依从性糖尿病受试者中进行。是否低蛋白质摄入将缓慢非胰岛素依从性糖尿病群体肾病的发展仍在等待其结果。

    “蛋白质限制糖尿病肾病疾病”

    系统评价者：Waugh N R,Robertson A M

    (系统评价)Cochrane图书馆1999年第2期

    2.糖尿病中抗高血压疗法(摘要)

    背景和目的：评估用药或不用药来降低血压作为干扰糖尿病人方法的效果对所有死亡原因的影响，特殊死亡原因，包括心血管疾病、中风、心肌缺血心脏疾病及肾疾病，与糖尿病并发症相关的大或小的血管发病情况，干扰副作用和对生活质量及健康的影响。

    选择标准：分别考虑所有试验，2名评价员讨论试验以确定被纳入试验的合格性。其方法学质量也从随机方法、盲法和是否采用意向分析法的细节来作评估。评价中纳入的试验为所有抗高血压治疗的随机对照试验；该治疗是为特定终点而设，且包括糖尿病患者。

    主要结果：最初检索出760篇文献，鉴别了其中23篇试验(3篇初级预防、20篇二级预防)；有15个试验可供资料分析。在初级预防试验中所有原因死亡率及死于CVD的总ORs(95%CIs)分别为0.85(0.62，1.17)和0.64(0.50，0.82)。在7篇长期二级预防试验(随访一年多)中，所有原因死亡率的总OR(95%CI)为0.82(0.69，0.99)。CVD死亡率和发病率只可能从这些试验的两个试验中获得；总OR(0.95%CI)为0.82(0.60，1.13)。有5个试验为短期有资料分析的二级预防试验(随访不到一年)。所有原因死亡率及CVD分别为0.64(0.50，0.83)和0.68(0.43，1.05)。

    评价者的结论：初级干扰试验表明它对心血管有治疗益处，但并不对糖尿病的总死亡率有效。在短期和长期二级预防中，目前Meta-分析表明它对糖尿病患者的总死亡率有益处。但CVD后果信息的缺乏有可能降低Meta-分析的作用去探测与这一终点任何有关的效果。这点以及所有已发表的抗高血压治疗在糖尿病中由于所有原因死亡率及CVD后果的随机对照试验都是继高血压病而来，而不是特意指向糖尿病，这强调需要进一步高质量试验检查降低血压的干扰对糖尿病人的影响。

    “糖尿病中抗高血压疗法”

    系统评价者：Fuller J,Stevens Lk Chaturvedi N,Holloway JF

    Cochrane图书馆1999年第3期

    (中国循证医学/Cochrane中心 张鸣明译 邓长安校)

    百拇医药网 http://www.100md.com/html/analecta/2000/02/01/39/562.htm