一例腹股沟嵌顿疝术后死亡原因分析
作者：王学涛 井西光
单位：王学涛(山东省临沭县人民法院，276700)；井西光(山东省临沭县人民检察院，276700)
关键词：医疗纠纷；腹股沟疝；伤与病的关系
法律与医学杂志000208 【中图分类号】D919.4； R656.2+1
【文献标识码】B
【文章编号】1007-9297(2000)02-0067-01
陈某，男，42岁，农民。在殴斗中右腹部被踢伤，伤后即发现右侧阴囊肿物，不能回纳腹腔，第2天病情加重，经本地县医院诊断为腹股沟嵌顿疝。否认既往有腹外疝病史(案卷材料亦证实)。入院急症手术，行右斜疝嵌顿松解修补术，术中探查：嵌顿肠管水肿，色暗红，蠕动，动脉搏动可，未探及破损。观察约1min将肠管还纳腹腔，即行疝修补。术后第5天，病人仍轻度腹胀，叩呈鼓音，听诊肠呜音活跃，第7天腹胀仍未缓解，此间两次用开塞露，无明显效果，于第10天出院。病人术后第17天因腹痛、腹胀，停止排便、排气3天，加重12h再次到该院就诊，以肠破裂、腹膜炎、中毒性休克行剖腹探查术：腹腔内有大量淡黄色液体，含大量肠内容物，回肠距回盲部约17cm处，有一横行4cm裂口。行部分回肠切除，术后无好转并恶化，20h后死亡。尸检主要所见：成年男尸，发育 营养正常。头颈、胸部剖验无异常，腹部在右锁骨中线肋下缘5cm处有17cm×7cm皮下出血、水肿，呈褐红色，形态不规则，腹膜、胸壁广泛炎性出血、水肿，腹腔脓性积液约3 000ml，在回肠下段有环形吻合口，内环口缝合，剪断缝线，腹股沟 管及阴囊内有少量积液。
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讨论 笔者认为，陈某的死因存在外伤、疾病、诊疗失误等因素，即存在死因竞争[1]。
1.关于腹外伤与腹股沟嵌顿疝的关系 腹股沟疝是最常见的疝，发 病原因有腹壁强度降低和腹内压增高两个因素，前者是内因，后者是外因。虽然引起腹内压增高的原因很多，但关于腹外伤致腹股沟疝特别是嵌顿疝发生的案例报道较少，然而法医文献资料对此是肯定的[2]，该案陈某在殴斗中有精神紧张，动作行为粗暴、猛烈及腹部被足猛踢等情况，符合此种表现。故认为其腹外伤与其腹股沟疝的发生存在因果关系。
2.关于死亡原因分析 死因是指致命性的损伤和疾病[1] 。分析陈某死亡的发展过程，其腹部外伤和腹股沟疝均不是造成陈某死亡的主要原因和直接原因，而嵌顿疝虽可以成为致死的原因，而及时正确的治疗，是不会致人死亡的。再分析其诊疗过程，可以看出存在严重错误，主要表现三方面：(1)第一次手术采取的处理方法不符合一般诊疗常规，术者存有侥幸心理 ，术中探查不细，判断失误。嵌顿疝和绞窄性疝的处理原则[3]：紧急手术治疗，手术关键在于正确地判断疝内容物的生命力，然后根据病情确定处理方法。不能确定是否坏死时，可在其系膜根部注射0.25%普鲁卡因60～80ml，再用温热等渗盐水纱布温敷10～20min ，再行观察，如肠壁转为红色，肠蠕动和肠系膜内动脉搏动恢复，则证明肠管具有生命力，可回纳腹腔，如肠管确已坏死，或一时不能肯定时，则应切除该段肠管。术者在处理该情况时，观察时间太短(1min)，也未用温盐水温敷，即将肠管还纳。(2)术后病人一直肠胀，虽经处理，亦无明显好转，但未引起医护人员高度重视，错过采取补救措施机会。(3)陈某肠破裂第二次手术后，仍然存在观察不细，未查血生化，抢救措施不当，使休克一直不能纠正，最后致其死亡。可见陈某的主要死因是第一次手术时嵌顿疝处理不当而埋下隐患，致肠坏死继续发展，形成肠破裂，并发腹膜炎，直接死因是感染。
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此类情况的发生是属于目前医疗水平和在其医疗条件下可以避免的，应视为死亡的介入因素[4]。
3.关于腹外伤、腹股沟嵌顿疝、医疗过错及死亡结果之间的关系 适用参与度评定是较好的方法。虽有传统的"渡边模式"[5]和"关系模型"[6]，但最高人民法院制定的《损伤参与度评定标准》(讨论稿)较为规范和实用。
综观整个案情，死者伤前无腹外疝病史，在腹外伤后引起腹股沟嵌顿疝发生，应认定其外伤和其自身腹壁薄弱起共同、同等作用，参与度50%；在死亡结果上，作为介入因素的医疗过错行为是主要原因，参与度75%，外伤和自身腹壁薄弱共同参与度为25%；单纯外伤在死亡结果参与度为25%×50%=12.5%。
根据上述参与度划分，建议该案由被告人赔偿陈某第一次住院及手术费用；第二次住院手术及死亡系第一次手术失误造成的，该次费用及死亡抚恤金应由医疗过错方的医院承担。
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参考文献
[1]祝家镇主编.法医病理学.第1版.北京：人民卫生出版社，1988. 1：15～19
[2]李德祥主编.临床法医学.第1版.北京：人民卫生出版社，1988:49～50
[3]裘法祖主编.外科学.第4版.北京：人民卫生出版社，1994:391～419
[4]最高人民法院技术局.损伤参与度标准
[5]刘世沧.实用法医临床学.第1版.北京：北京医科大学北京协和医科大学联 合出版社，1993：23～24
[6]吴军.损伤与疾病.法医学杂志，1995，11(1):41～42
收稿：1999-06-28
修回：1999-11-11, 百拇医药
单位：王学涛(山东省临沭县人民法院，276700)；井西光(山东省临沭县人民检察院，276700)
关键词：医疗纠纷；腹股沟疝；伤与病的关系
法律与医学杂志000208 【中图分类号】D919.4； R656.2+1
【文献标识码】B
【文章编号】1007-9297(2000)02-0067-01
陈某，男，42岁，农民。在殴斗中右腹部被踢伤，伤后即发现右侧阴囊肿物，不能回纳腹腔，第2天病情加重，经本地县医院诊断为腹股沟嵌顿疝。否认既往有腹外疝病史(案卷材料亦证实)。入院急症手术，行右斜疝嵌顿松解修补术，术中探查：嵌顿肠管水肿，色暗红，蠕动，动脉搏动可，未探及破损。观察约1min将肠管还纳腹腔，即行疝修补。术后第5天，病人仍轻度腹胀，叩呈鼓音，听诊肠呜音活跃，第7天腹胀仍未缓解，此间两次用开塞露，无明显效果，于第10天出院。病人术后第17天因腹痛、腹胀，停止排便、排气3天，加重12h再次到该院就诊，以肠破裂、腹膜炎、中毒性休克行剖腹探查术：腹腔内有大量淡黄色液体，含大量肠内容物，回肠距回盲部约17cm处，有一横行4cm裂口。行部分回肠切除，术后无好转并恶化，20h后死亡。尸检主要所见：成年男尸，发育 营养正常。头颈、胸部剖验无异常，腹部在右锁骨中线肋下缘5cm处有17cm×7cm皮下出血、水肿，呈褐红色，形态不规则，腹膜、胸壁广泛炎性出血、水肿，腹腔脓性积液约3 000ml，在回肠下段有环形吻合口，内环口缝合，剪断缝线，腹股沟 管及阴囊内有少量积液。
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讨论 笔者认为，陈某的死因存在外伤、疾病、诊疗失误等因素，即存在死因竞争[1]。
1.关于腹外伤与腹股沟嵌顿疝的关系 腹股沟疝是最常见的疝，发 病原因有腹壁强度降低和腹内压增高两个因素，前者是内因，后者是外因。虽然引起腹内压增高的原因很多，但关于腹外伤致腹股沟疝特别是嵌顿疝发生的案例报道较少，然而法医文献资料对此是肯定的[2]，该案陈某在殴斗中有精神紧张，动作行为粗暴、猛烈及腹部被足猛踢等情况，符合此种表现。故认为其腹外伤与其腹股沟疝的发生存在因果关系。
2.关于死亡原因分析 死因是指致命性的损伤和疾病[1] 。分析陈某死亡的发展过程，其腹部外伤和腹股沟疝均不是造成陈某死亡的主要原因和直接原因，而嵌顿疝虽可以成为致死的原因，而及时正确的治疗，是不会致人死亡的。再分析其诊疗过程，可以看出存在严重错误，主要表现三方面：(1)第一次手术采取的处理方法不符合一般诊疗常规，术者存有侥幸心理 ，术中探查不细，判断失误。嵌顿疝和绞窄性疝的处理原则[3]：紧急手术治疗，手术关键在于正确地判断疝内容物的生命力，然后根据病情确定处理方法。不能确定是否坏死时，可在其系膜根部注射0.25%普鲁卡因60～80ml，再用温热等渗盐水纱布温敷10～20min ，再行观察，如肠壁转为红色，肠蠕动和肠系膜内动脉搏动恢复，则证明肠管具有生命力，可回纳腹腔，如肠管确已坏死，或一时不能肯定时，则应切除该段肠管。术者在处理该情况时，观察时间太短(1min)，也未用温盐水温敷，即将肠管还纳。(2)术后病人一直肠胀，虽经处理，亦无明显好转，但未引起医护人员高度重视，错过采取补救措施机会。(3)陈某肠破裂第二次手术后，仍然存在观察不细，未查血生化，抢救措施不当，使休克一直不能纠正，最后致其死亡。可见陈某的主要死因是第一次手术时嵌顿疝处理不当而埋下隐患，致肠坏死继续发展，形成肠破裂，并发腹膜炎，直接死因是感染。
, 百拇医药
此类情况的发生是属于目前医疗水平和在其医疗条件下可以避免的，应视为死亡的介入因素[4]。
3.关于腹外伤、腹股沟嵌顿疝、医疗过错及死亡结果之间的关系 适用参与度评定是较好的方法。虽有传统的"渡边模式"[5]和"关系模型"[6]，但最高人民法院制定的《损伤参与度评定标准》(讨论稿)较为规范和实用。
综观整个案情，死者伤前无腹外疝病史，在腹外伤后引起腹股沟嵌顿疝发生，应认定其外伤和其自身腹壁薄弱起共同、同等作用，参与度50%；在死亡结果上，作为介入因素的医疗过错行为是主要原因，参与度75%，外伤和自身腹壁薄弱共同参与度为25%；单纯外伤在死亡结果参与度为25%×50%=12.5%。
根据上述参与度划分，建议该案由被告人赔偿陈某第一次住院及手术费用；第二次住院手术及死亡系第一次手术失误造成的，该次费用及死亡抚恤金应由医疗过错方的医院承担。
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参考文献
[1]祝家镇主编.法医病理学.第1版.北京：人民卫生出版社，1988. 1：15～19
[2]李德祥主编.临床法医学.第1版.北京：人民卫生出版社，1988:49～50
[3]裘法祖主编.外科学.第4版.北京：人民卫生出版社，1994:391～419
[4]最高人民法院技术局.损伤参与度标准
[5]刘世沧.实用法医临床学.第1版.北京：北京医科大学北京协和医科大学联 合出版社，1993：23～24
[6]吴军.损伤与疾病.法医学杂志，1995，11(1):41～42
收稿：1999-06-28
修回：1999-11-11, 百拇医药