一起由屎肠球菌引起的人、猪共同感染爆发流行的临床观察
作者：华文久 耿民新 邱国璜 黄书明 章幼奕 翁心华 尹有宽 卢洪洲
单位：华文久 耿民新 邱国璜 黄书明 章幼奕(226006 江苏省南通市第三人民医院)；翁心华 尹有宽 卢洪洲(上海医科大学华山医院)
关键词：
中华传染病杂志000224 1998年7月下旬至9月初，江苏部分地区发生成批生猪发病，数以千计病猪死亡，与病猪密切接触者也多人发病，病菌经鉴定为屎肠球菌，现将收治的40例患者临床特点、实验室检查、治疗、转归报告如下。
临床资料
一、一般资料
40例中男36例，女4例，男∶女为9∶1，年龄23～78岁，平均为51.8岁，≤30岁3例，31～50岁13例，51～60岁15例，>60岁9例。屠宰或参与屠宰猪者18例，售肉或加工猪肉、皮者6例，清洗生肉并食用者7例，与污水接触者1例，周围有病猪或患者而接触途径不明者8例。40例中有皮肤破损8例。
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二、临床表现
40例临床表现轻重不一，临床可分为三种类型：(一) 轻型：共7例。有畏寒或寒战、发热、头昏头痛、呕吐，1例有皮肤巩膜黄染、面颈部充血、红色斑疹；(二) 脑膜炎型：多有明显脑膜刺激征(2例以化脓性脑膜炎收治)，共19例；(三) 中毒性休克综合征(TSS)型：临床表现严重，符合TSS诊断标准，共14例。TSS型大多有畏寒、寒战、发热、肌痛、腹泻等前驱症状，病情进展迅速，一般在24h内出现意识障碍、休克、肾功能不全。严重肾功能不全者往往继发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，心功能不全，病死率较高。
三、实验室检查
血白细胞计数>10×109/L者为29例(72.5%)，中性粒细胞>0.80者27例(67.5%)。尿常规：红细胞少量～+++8例(20%)，蛋白少量～++20例(50%)。肾功能：肌酐(Cr)120.9～894.9 μmol/L 11/37例(29.7%)，血尿素氮(BUN)8.5～72.9 mmol/L者14/37例(37.8%)。肝功能：丙氨酸转氨酶(ALT)43～869U/L者15/36例(41.7%)，天门冬氨酸转氨酶(AST)40.5～1 571U/L者12/36例(33.3%)，胆红素(Bi)17.5～203 μmol/L者13/36例(36.1%)。脑脊液(CSF)：蛋白0.5～2.4g/L者17/21例(81%)，葡萄糖0～2.6 mmol/L 6/21例(28.6%)，氯化物72～119 mmol/L 13/21例(61.9%)。心肌酶谱：乳酸脱氢酶(LDH)309～1 545 U/L 6/16例(37.5%)，磷酸肌酸激酶(CK)132～2 156 U/L 12/16例(75%)。血培养(+)9/29例(31%)，CSF培养(+)1/20例(5%)，骨髓培养(+)1/1例。细菌经鉴定为屎肠球菌。药敏试验结果：万古霉素敏感，呋喃妥因中度敏感，青霉素G、氨苄西林、庆大霉素、阿米卡星、氨苄西林/青霉烷砜、环丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦均耐药。
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脑膜炎型者中CSF异常14/16例(87.5%)；TSS型肾功能异常11/11例(100%)，肝功能异常9/10例(90%)，心肌酶谱异常4/4例(100%)。
四、治疗
40例除1例青霉素皮试阳性外，都应用大剂量青霉素G，脑膜炎型多与氯霉素或第三代头孢菌素合用，其余多分别与氧氟沙星、氨基糖甙类、第三代头孢菌素联用，TSS型用青霉素G+头孢曲松或青霉素G/头孢他啶，治疗8例，治愈好转4例。
脑膜炎型患者除抗感染外，还应用激素和脱水剂。
TSS型患者抗感染同时抗休克，包括扩容纠酸、血管活性药物，预防消化道出血，保护心、肝、肾等重要脏器的功能等。
五、转归
轻症患者5例治愈，2例好转；19例脑膜炎型患者治愈14例，好转3例，病情加重自动出院2例(出院后死亡)；14例TSS，治愈2例，好转2例，死亡8例，病情危重自动出院2院(出院后死亡)。本组病死率为30%。
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讨 论
自80年代中期以来，由β-溶血性链球菌引起的中毒性休克综合征(STSS)明显增加[1]，但未见有人、猪共患爆发流行的报道。1990年以来我国长江三角洲地区即有由草绿色(α-溶血)缓症链球菌引起健康人患病的暴发流行，重症者表现为STSS，以冬末春初多见，病情恢复迅速，鲜见死亡，近几年仅呈散发[2，3]。本次上述地区在夏季暴发流行由屎肠球菌引起的人、猪共患病，病人多有参与生猪屠宰、销售的病史，猪血和人血、脑脊液标本中都分离到相同的病原菌，最后鉴定为屎肠球菌。
本组病例系住院患者，轻型者较少，重症病例临床表现可分为TSS型和脑膜炎型，潜伏期短、发病急、病死率高。考虑TSS型和脑膜炎型均在感染基础上引起，是败血症的不同临床表现，治疗上除应抗休克、减轻颅内压等对症治疗外，还应积极抗感染。虽然屎肠球菌有其固有的多重耐药性，但体内联合应用氨基糖甙类、头孢菌素、氟喹诺酮类等仍可有效，必要时可应用万古霉素或去甲万古霉素、磷霉素、利福平等。
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由屎肠球菌引起的人、猪共患病爆发流行以往未见报道。有关本病的流行病学及发病机制的研究尚待进一步深入。
本文部分病例资料承江苏省如皋市尘洁医院、如皋市人民医院及海安县人民医院提供，特致谢意
参考文献
1，卢洪洲，翁心华.链球菌中毒性休克综合征研究进展.中华传染病杂志，1996，14：97-100.
2，朱白，王广和，孙兴海，等.缓症链球菌引起的类猩红热临床与实验研究.中华传染病杂志，1993，11：68-71.
3，刘海肃，曹立森，汪瑶君，等.类中毒性休克综合征9例临床分析.中华传染病杂志，1992，10：177-178.
收稿日期：1999-08-24, 百拇医药
单位：华文久 耿民新 邱国璜 黄书明 章幼奕(226006 江苏省南通市第三人民医院)；翁心华 尹有宽 卢洪洲(上海医科大学华山医院)
关键词：
中华传染病杂志000224 1998年7月下旬至9月初，江苏部分地区发生成批生猪发病，数以千计病猪死亡，与病猪密切接触者也多人发病，病菌经鉴定为屎肠球菌，现将收治的40例患者临床特点、实验室检查、治疗、转归报告如下。
临床资料
一、一般资料
40例中男36例，女4例，男∶女为9∶1，年龄23～78岁，平均为51.8岁，≤30岁3例，31～50岁13例，51～60岁15例，>60岁9例。屠宰或参与屠宰猪者18例，售肉或加工猪肉、皮者6例，清洗生肉并食用者7例，与污水接触者1例，周围有病猪或患者而接触途径不明者8例。40例中有皮肤破损8例。
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二、临床表现
40例临床表现轻重不一，临床可分为三种类型：(一) 轻型：共7例。有畏寒或寒战、发热、头昏头痛、呕吐，1例有皮肤巩膜黄染、面颈部充血、红色斑疹；(二) 脑膜炎型：多有明显脑膜刺激征(2例以化脓性脑膜炎收治)，共19例；(三) 中毒性休克综合征(TSS)型：临床表现严重，符合TSS诊断标准，共14例。TSS型大多有畏寒、寒战、发热、肌痛、腹泻等前驱症状，病情进展迅速，一般在24h内出现意识障碍、休克、肾功能不全。严重肾功能不全者往往继发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，心功能不全，病死率较高。
三、实验室检查
血白细胞计数>10×109/L者为29例(72.5%)，中性粒细胞>0.80者27例(67.5%)。尿常规：红细胞少量～+++8例(20%)，蛋白少量～++20例(50%)。肾功能：肌酐(Cr)120.9～894.9 μmol/L 11/37例(29.7%)，血尿素氮(BUN)8.5～72.9 mmol/L者14/37例(37.8%)。肝功能：丙氨酸转氨酶(ALT)43～869U/L者15/36例(41.7%)，天门冬氨酸转氨酶(AST)40.5～1 571U/L者12/36例(33.3%)，胆红素(Bi)17.5～203 μmol/L者13/36例(36.1%)。脑脊液(CSF)：蛋白0.5～2.4g/L者17/21例(81%)，葡萄糖0～2.6 mmol/L 6/21例(28.6%)，氯化物72～119 mmol/L 13/21例(61.9%)。心肌酶谱：乳酸脱氢酶(LDH)309～1 545 U/L 6/16例(37.5%)，磷酸肌酸激酶(CK)132～2 156 U/L 12/16例(75%)。血培养(+)9/29例(31%)，CSF培养(+)1/20例(5%)，骨髓培养(+)1/1例。细菌经鉴定为屎肠球菌。药敏试验结果：万古霉素敏感，呋喃妥因中度敏感，青霉素G、氨苄西林、庆大霉素、阿米卡星、氨苄西林/青霉烷砜、环丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦均耐药。
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脑膜炎型者中CSF异常14/16例(87.5%)；TSS型肾功能异常11/11例(100%)，肝功能异常9/10例(90%)，心肌酶谱异常4/4例(100%)。
四、治疗
40例除1例青霉素皮试阳性外，都应用大剂量青霉素G，脑膜炎型多与氯霉素或第三代头孢菌素合用，其余多分别与氧氟沙星、氨基糖甙类、第三代头孢菌素联用，TSS型用青霉素G+头孢曲松或青霉素G/头孢他啶，治疗8例，治愈好转4例。
脑膜炎型患者除抗感染外，还应用激素和脱水剂。
TSS型患者抗感染同时抗休克，包括扩容纠酸、血管活性药物，预防消化道出血，保护心、肝、肾等重要脏器的功能等。
五、转归
轻症患者5例治愈，2例好转；19例脑膜炎型患者治愈14例，好转3例，病情加重自动出院2例(出院后死亡)；14例TSS，治愈2例，好转2例，死亡8例，病情危重自动出院2院(出院后死亡)。本组病死率为30%。
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讨 论
自80年代中期以来，由β-溶血性链球菌引起的中毒性休克综合征(STSS)明显增加[1]，但未见有人、猪共患爆发流行的报道。1990年以来我国长江三角洲地区即有由草绿色(α-溶血)缓症链球菌引起健康人患病的暴发流行，重症者表现为STSS，以冬末春初多见，病情恢复迅速，鲜见死亡，近几年仅呈散发[2，3]。本次上述地区在夏季暴发流行由屎肠球菌引起的人、猪共患病，病人多有参与生猪屠宰、销售的病史，猪血和人血、脑脊液标本中都分离到相同的病原菌，最后鉴定为屎肠球菌。
本组病例系住院患者，轻型者较少，重症病例临床表现可分为TSS型和脑膜炎型，潜伏期短、发病急、病死率高。考虑TSS型和脑膜炎型均在感染基础上引起，是败血症的不同临床表现，治疗上除应抗休克、减轻颅内压等对症治疗外，还应积极抗感染。虽然屎肠球菌有其固有的多重耐药性，但体内联合应用氨基糖甙类、头孢菌素、氟喹诺酮类等仍可有效，必要时可应用万古霉素或去甲万古霉素、磷霉素、利福平等。
, 百拇医药
由屎肠球菌引起的人、猪共患病爆发流行以往未见报道。有关本病的流行病学及发病机制的研究尚待进一步深入。
本文部分病例资料承江苏省如皋市尘洁医院、如皋市人民医院及海安县人民医院提供，特致谢意
参考文献
1，卢洪洲，翁心华.链球菌中毒性休克综合征研究进展.中华传染病杂志，1996，14：97-100.
2，朱白，王广和，孙兴海，等.缓症链球菌引起的类猩红热临床与实验研究.中华传染病杂志，1993，11：68-71.
3，刘海肃，曹立森，汪瑶君，等.类中毒性休克综合征9例临床分析.中华传染病杂志，1992，10：177-178.
收稿日期：1999-08-24, 百拇医药