糖尿病肾病的诊断与治疗
作者：蔡万春
单位：蔡万春(解放军第五医院，宁夏银川 750004)
关键词：
宁夏医学杂志000201 文章编号：1001-5949(2000)02-0065-01
糖尿病肾病(DN)是糖尿病(DM)常见的慢性并发症之一，是糖尿病病人死亡的重要原因。与DM有关的肾脏病包括糖尿病性肾小球硬化症、肾小管上皮细胞变性、肾乳头坏死等。DN系指糖尿病性肾小球硬化症，一种以微血管损害为主的肾小球病变。
DN的发病因素包括：血糖控制不佳、生化改变、遗传因素、摄入过量蛋白质、高血压、生长激素和胰高糖素分泌过多、脂代谢异常、血小板功能异常、肾脏血流动力学异常、结构异常及吸烟等。DN最显著的病理改变是肾小球毛细血管基底膜增厚，这与肾小球基底膜(GBM)糖蛋白发生非酶糖化增加有关。
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DN的临床表现有蛋白尿、浮肿、高血压、肾功能减退及肾小球滤过率改变等。因其在不同阶段表现不尽相同，故分期叙述。目前五期分类法得到国内外学者公认。
Ⅰ期即肾小球高滤过期，以肾小球滤过率(GFR)增高和肾体积增大为特征。新诊断的胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)病人可有这种改变，与高血糖水平一致，是可逆的，经胰岛素治疗可能恢复。这一期没有病理组织学损害。
Ⅱ期又称静息期，即正常白蛋白尿期。其尿白蛋白排出率(UAE)<20μg/min或<30mg/24h。运动后UAE增加，休息后可恢复。这一期GFR多高于正常(>150ml/min)，血压多正常，但肾小球已出现GBM增厚和系膜基质增加。
Ⅲ期又称隐性肾病期，或微量白蛋白尿期，即早期DN。主要表现为UAE持续增高20～200μg/min或30～300mg/24h。血压开始时正常，GFR增加。后期血压逐渐升高，GFR开始下降。GBM增厚和系膜基质增加更加明显，已普遍可见结节型或弥漫型肾上球硬化改变，开始出现肾小球闭锁。
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Ⅳ期即临床DN期或显性DN期，其典型特征是：①蛋白尿。开始常为间歇性，以后逐渐呈持续性，且逐渐增多。UAE>200μg/min或>300mg/24h或尿蛋白定量>0.5g/24h。②高血压。约3/4患者出现高血压，血压升高的程度一般与24h尿蛋白排泄量及DN的发展速度呈正相关。③GFR进行性降低。随着病情波动，血糖和血压升高，GFR呈进行性降低，而蛋白排泄率并不减少，是本病一个特点。④水肿。与GFR进行性降低呈正相关。开始仅清晨眼睑浮肿，以后波及全身，与体位关系较大，下肢、会阴、腰背部更易出现。严重水肿多同时伴有低蛋白血症，可表现为多发性浆膜腔积液。其中大量尿蛋白、高血压和水肿为DN“三联征”。
Ⅴ期即终末期或肾功能衰竭期，为期2～3年，常于患病20～30年后发生。氮质血症是本期的开始，当GFR<40ml/min时，血肌酐和尿素氮明显增高，严重的高血压、贫血、水肿以及氮质血症引起的胃肠道症状、食欲减退、恶心、呕吐，并可继发严重的高血钾、低血钙、代谢性酸中毒、尿毒症性心肌病和神经病变。这些常是DN尿毒症病人死亡的原因。
, 百拇医药
DN的早期诊断是十分重要的。虽然肾活检病理学诊断具有确切的早期诊断意义，但由于肾活检是一种创伤性检查，技术要求高，且不易被患者所接受，故不可能常规使用。尿蛋白增加是DN的临床特征之一，也是DN的主要诊断依据。早期糖尿病性肾病即微量白蛋白尿期，诊断主要依据是UAE20～200μg/min或30～300mg/24h。判定时要求在6个月内至少连续查UAE 2～3次，取平均值达到上述指标，且排除其它可能引起UAE增加的原因，如酮症酸中毒、泌尿系感染、运动、原发性高血压、心力衰竭等，即可诊断早期DN。
DN的治疗包括控制血糖、纠正高血压及限制蛋白质的摄入等。控制血糖以纠正代谢异常是治疗DN的关键。口服降糖药中首选糖适平，此药为磺脲类降糖药，特点是口服吸收快，主要在肝脏代谢，其代谢产物95%通过胆汁由肠道排出，5%由肾脏排出，对肾影响较小。对单纯饮食和口服药控制不好或已有肾功能不全和氮质血症的病人，应尽早使用胰岛素，因肾功能不全胰岛素的降解和排泄均减少，故对胰岛素的需用量应适当减少，可根据对血糖的监测情况及时调整胰岛素剂量，最好选用半衰期短的制剂。高血压可加速DN的进展和恶化，严重高血压的出现常为肾脏损害加剧的先兆。抗高血压治疗在DN早期可减少尿蛋白和延缓GFR的下降。目前首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，如甲硫丙脯酸(卡托普利、开博通)、依那普利(悦宁定)、培哚普利(雅施达)、苯那普利(洛丁欣)和福辛普利(蒙诺)等，其中苯那普利和福辛普利通过肾脏和胆汁双通道排泄，在有肾功能受损时可通过胆汁多排泄一些，推荐选用。ACEI对Ⅰ型和Ⅱ型DM有高血压或血压正常者都能提供重要的肾脏保护作用。钙通道阻滞剂能扩张血管增加肾血流量和减少钠潴留，与ACEI合用对DN高血压有明显的降压和减少尿蛋白和效果。α受体阻滞剂如哌唑嗪、压宁定对糖和脂代谢均无不利影响，降压效果好，但有体位性低血压的副作用，应注意。目前主张对DN早期就应限制蛋白质摄入量，以每日0.8g/kg标准体重为宜。现已证实，高蛋白饮食可加重糖尿病肾病的早期的高滤过改变。对已有大量尿蛋白、水肿和肾功能不全的病人，宜采取限量保质的原则，按每日每kg标准体重0.6g动物蛋白为主，避免食用粗蛋白，如豆类植物蛋白，因其生物利用率低反而增加肾脏负担。为保证足够的热量，可适当增加碳水化合物的摄入量，必要时可适量输入必需氨基酸或血浆。脂肪宜用植物油。氯化钠的摄入应限制在每日6g以下。同时还在戒烟和限酒。对晚期DN病人，肾移植或胰—肾联合移植是比较理想的治疗，但由于供体来源困难和价格昂贵，只有极少数病人能够得到这种治疗。对大多数晚期DN患者，只能通过长期血液透析或腹膜透析治疗以延长生命。
责编：马兴忠
(收稿：1999-12-25), 百拇医药
单位：蔡万春(解放军第五医院，宁夏银川 750004)
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宁夏医学杂志000201 文章编号：1001-5949(2000)02-0065-01
糖尿病肾病(DN)是糖尿病(DM)常见的慢性并发症之一，是糖尿病病人死亡的重要原因。与DM有关的肾脏病包括糖尿病性肾小球硬化症、肾小管上皮细胞变性、肾乳头坏死等。DN系指糖尿病性肾小球硬化症，一种以微血管损害为主的肾小球病变。
DN的发病因素包括：血糖控制不佳、生化改变、遗传因素、摄入过量蛋白质、高血压、生长激素和胰高糖素分泌过多、脂代谢异常、血小板功能异常、肾脏血流动力学异常、结构异常及吸烟等。DN最显著的病理改变是肾小球毛细血管基底膜增厚，这与肾小球基底膜(GBM)糖蛋白发生非酶糖化增加有关。
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DN的临床表现有蛋白尿、浮肿、高血压、肾功能减退及肾小球滤过率改变等。因其在不同阶段表现不尽相同，故分期叙述。目前五期分类法得到国内外学者公认。
Ⅰ期即肾小球高滤过期，以肾小球滤过率(GFR)增高和肾体积增大为特征。新诊断的胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)病人可有这种改变，与高血糖水平一致，是可逆的，经胰岛素治疗可能恢复。这一期没有病理组织学损害。
Ⅱ期又称静息期，即正常白蛋白尿期。其尿白蛋白排出率(UAE)<20μg/min或<30mg/24h。运动后UAE增加，休息后可恢复。这一期GFR多高于正常(>150ml/min)，血压多正常，但肾小球已出现GBM增厚和系膜基质增加。
Ⅲ期又称隐性肾病期，或微量白蛋白尿期，即早期DN。主要表现为UAE持续增高20～200μg/min或30～300mg/24h。血压开始时正常，GFR增加。后期血压逐渐升高，GFR开始下降。GBM增厚和系膜基质增加更加明显，已普遍可见结节型或弥漫型肾上球硬化改变，开始出现肾小球闭锁。
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Ⅳ期即临床DN期或显性DN期，其典型特征是：①蛋白尿。开始常为间歇性，以后逐渐呈持续性，且逐渐增多。UAE>200μg/min或>300mg/24h或尿蛋白定量>0.5g/24h。②高血压。约3/4患者出现高血压，血压升高的程度一般与24h尿蛋白排泄量及DN的发展速度呈正相关。③GFR进行性降低。随着病情波动，血糖和血压升高，GFR呈进行性降低，而蛋白排泄率并不减少，是本病一个特点。④水肿。与GFR进行性降低呈正相关。开始仅清晨眼睑浮肿，以后波及全身，与体位关系较大，下肢、会阴、腰背部更易出现。严重水肿多同时伴有低蛋白血症，可表现为多发性浆膜腔积液。其中大量尿蛋白、高血压和水肿为DN“三联征”。
Ⅴ期即终末期或肾功能衰竭期，为期2～3年，常于患病20～30年后发生。氮质血症是本期的开始，当GFR<40ml/min时，血肌酐和尿素氮明显增高，严重的高血压、贫血、水肿以及氮质血症引起的胃肠道症状、食欲减退、恶心、呕吐，并可继发严重的高血钾、低血钙、代谢性酸中毒、尿毒症性心肌病和神经病变。这些常是DN尿毒症病人死亡的原因。
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DN的早期诊断是十分重要的。虽然肾活检病理学诊断具有确切的早期诊断意义，但由于肾活检是一种创伤性检查，技术要求高，且不易被患者所接受，故不可能常规使用。尿蛋白增加是DN的临床特征之一，也是DN的主要诊断依据。早期糖尿病性肾病即微量白蛋白尿期，诊断主要依据是UAE20～200μg/min或30～300mg/24h。判定时要求在6个月内至少连续查UAE 2～3次，取平均值达到上述指标，且排除其它可能引起UAE增加的原因，如酮症酸中毒、泌尿系感染、运动、原发性高血压、心力衰竭等，即可诊断早期DN。
DN的治疗包括控制血糖、纠正高血压及限制蛋白质的摄入等。控制血糖以纠正代谢异常是治疗DN的关键。口服降糖药中首选糖适平，此药为磺脲类降糖药，特点是口服吸收快，主要在肝脏代谢，其代谢产物95%通过胆汁由肠道排出，5%由肾脏排出，对肾影响较小。对单纯饮食和口服药控制不好或已有肾功能不全和氮质血症的病人，应尽早使用胰岛素，因肾功能不全胰岛素的降解和排泄均减少，故对胰岛素的需用量应适当减少，可根据对血糖的监测情况及时调整胰岛素剂量，最好选用半衰期短的制剂。高血压可加速DN的进展和恶化，严重高血压的出现常为肾脏损害加剧的先兆。抗高血压治疗在DN早期可减少尿蛋白和延缓GFR的下降。目前首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，如甲硫丙脯酸(卡托普利、开博通)、依那普利(悦宁定)、培哚普利(雅施达)、苯那普利(洛丁欣)和福辛普利(蒙诺)等，其中苯那普利和福辛普利通过肾脏和胆汁双通道排泄，在有肾功能受损时可通过胆汁多排泄一些，推荐选用。ACEI对Ⅰ型和Ⅱ型DM有高血压或血压正常者都能提供重要的肾脏保护作用。钙通道阻滞剂能扩张血管增加肾血流量和减少钠潴留，与ACEI合用对DN高血压有明显的降压和减少尿蛋白和效果。α受体阻滞剂如哌唑嗪、压宁定对糖和脂代谢均无不利影响，降压效果好，但有体位性低血压的副作用，应注意。目前主张对DN早期就应限制蛋白质摄入量，以每日0.8g/kg标准体重为宜。现已证实，高蛋白饮食可加重糖尿病肾病的早期的高滤过改变。对已有大量尿蛋白、水肿和肾功能不全的病人，宜采取限量保质的原则，按每日每kg标准体重0.6g动物蛋白为主，避免食用粗蛋白，如豆类植物蛋白，因其生物利用率低反而增加肾脏负担。为保证足够的热量，可适当增加碳水化合物的摄入量，必要时可适量输入必需氨基酸或血浆。脂肪宜用植物油。氯化钠的摄入应限制在每日6g以下。同时还在戒烟和限酒。对晚期DN病人，肾移植或胰—肾联合移植是比较理想的治疗，但由于供体来源困难和价格昂贵，只有极少数病人能够得到这种治疗。对大多数晚期DN患者，只能通过长期血液透析或腹膜透析治疗以延长生命。
责编：马兴忠
(收稿：1999-12-25), 百拇医药