准分子激光屈光性角膜切削术治疗近视的疗效分析

http://www.100md.com 《宁夏医学杂志》 2000年第2期

     作者：马亚玲 张晓俊 谢绍安 袁南荣

    单位：马亚玲(宁夏医学院附属医院眼科，宁夏 银川 750004)；张晓俊(南京医科大学第一附属医院眼科，江苏 南京 210029)；谢绍安(南京医科大学第一附属医院眼科，江苏 南京 210029)；袁南荣(南京医科大学第一附属医院眼科，江苏 南京 210029)

    关键词：近视；准分子激光；屈光性角膜切削术

    宁夏医学杂志000202 【摘要】目的 评价准分子激光屈光性角膜切削术(PRK)治疗近视的疗效。方法 应用Schwind keratom F型准分子激光机对近视屈光度为-1.75～-12.00D的患者(302眼)行PRK治疗。按术前球镜屈光度分为两组：Ⅰ组为-1.75～-6.00D(186眼)，Ⅱ组为-6.25～-12.00D(116眼)。随访一年以上。结果 术后12个月，裸眼视力≥0.5者在Ⅰ、Ⅱ组中分别为96.7%、90.5%，≥1.0者分别为86.6%、69%，Ⅰ、Ⅱ组中屈光度在±1.00D以内者分别为94.1%、73.3%。并发症主要有角膜雾状混浊(Haze)，Ⅰ、Ⅱ组中分别有0.5%、12.1%的术眼发生了2级以上的Haze；激素性高眼压在Ⅰ、Ⅱ组中分别占3.75%、11.2%。结论 PRK治疗低、中度近视效果良好，对高度近视预测性较差，有待于进一步完善手术方法和术后用药。

    【中图分类号】R779.65 【文献标识码】A

    文章编号：1001-5949(2000)02-0066-03

    Clinical analysis of excimer laser photorefractive keratectomy for treatment of myopia

    MA Ya-ling，ZHANG Xiao-jun，XIE Shao-an，et al.

    (Dept.of Ophthalmology，Hosp.Affiliated of Ningxia Med.Coll.,Yingchuan 750004,China)

    【Abstract】 Objectives To evaluate the efficacy of excimer laser photorefractive keratectmy (PRK) for the treatment of myopia.Methods PRK using Schwind keratom F excimer laser was performed with the aim to correct myopia from 1.75 to 12.00 diopters.According to the preoperative myopia，302 eyes were divided into group Ⅰ(≤-6.00D，186 eyes)，Ⅱ(-6.25D～-12.00D，116 eyes).All the cases were followed up for more than one year.Results The rates of uncorrected visual acuity ≥0.5 or 1.0 were 96.7%，86.6% in group Ⅰ，and 90.5%，69% in group Ⅱ respectively.94.1% eyes were within ±1.00D of the targeted refraction in group Ⅰ，but 73.3% in group Ⅱ.Corneal haze ≥ 2 grades was 0.5%，12.1% in two groups respectively.Elevated intraocular pressure induced by steroid was observed 3.75% in group Ⅰ，11.2% in group Ⅱ.Conclusions The excimer laser PRK is capable of correcting low and moderate myopia with a relatively high degree of accuracy and safety.However，the predictability and stability for high cases are not so satisfactory.The surgical methods and postoperative administration remain to be further studied.

    【Key words】Myopia；Excimer laser；photorefractive Keratectomy

    自八十年代中期准分子激光屈光性角膜切削术(Photorefractive keratectomy,PRK)运用于临床以来，国内外有关PRK疗效报道很多，认为是一种安全、有效、稳定性较好的近视眼治疗方法。我们据PRK术后1年随访结果，探讨PRK治疗轻、中度及高度近视的临床经过、屈光变化特点和并发症。

    1 资料和方法

    1.1 一般资料：1997年7月～1998年7月，南京医科大学-附院眼科激光中心对607例1146眼近视患者行PRK手术。其中临床资料完整、连续随访满1年以上者165例302眼，男86例159眼，女79例143眼；年龄18～44岁，平均28.5岁。术前视力0.02～0.4(0.07±0.06)，平均矫正视力为0.4～0.9有15眼，≥1.0287眼，术前等值球镜屈光度为-1.75～-12.00D(-6.85±1.54D)，等值柱镜屈光度为-0.25～-4.00D(-0.78±0.63D)。以屈光度分为两组：Ⅰ组-1.75～-6.00D(-4.15±0.82D)，186眼；Ⅱ组-6.25～-12.00D(-8.53±1.35D)，116眼。

    1.2 病例选择标准：①年龄18～50岁；②近视度数在-1.00～-12.00D之间，散光在-4.00D以下；③最佳矫正视力0.5以上，停戴角膜接触镜至少2周；④眼压≤3.2kPa；⑤除外其他眼部疾病和全身各系统相关疾病，如自身免疫性疾病、糖尿病等。

    1.3 术前检查：术前所有病例均作系统眼科检查，包括裸眼视力、矫正视力、散瞳及电脑验光，裂隙灯、眼底检查，眼压、角膜地形图检查，角膜厚度和眼轴长度等。

    1.4 方法：采用Schwind keratom-F型准分子激光机，波长193nm，能量密度160mJ/cm²，频率13Hz，每一脉冲切削深度为0.25μm，最大切削直径6mm，散光者采用5.5mm光区切削，余下的度数用6mm光区切削。角膜表面浸润麻醉，术眼固视正上方的闪烁光源，He-Ne激光标记入射光于瞳孔3、9点方位，以瞳孔为中心PTK技术去上皮，将预期矫正屈光度输入计算机，一次完成全部脉冲。术毕点氧氟沙星眼水，佩戴软性角膜接触镜，2～3天上皮愈合后，点0.1%艾氟龙(FML)眼水，第一月每天4次，逐月减一滴至4个月末，据检查结果也可适当延长用药时间。

    1.5 随访：术后3、10天，1、3、6、12个月复诊，检查内容同前。

    2 结果

    2.1 自觉症状和上皮愈合情况：术后所有患者均有异物感、畏光、流泪、不同程度的疼痛，约48～72小时内逐渐消失，97.7%的术眼角膜上皮第3天全部修复，仅5只眼有角膜上皮过度增生，呈小结节样，轻度水肿，术后5～7天恢复正常。

    2.2 术后裸眼视力及屈光度变化：见表1、2。

    表1 两组PRK术后6、12月裸眼视力的比较 组

    别

    眼

    数

    6月

    ≥0.5(%) ≥1.0(%)

    12月

    ≥0.5(%) ≥1.0(%)

    Ⅰ

    186

    182(97.8)

    163(87.6)^*

    180(96.7)

    161(86.6)^**

    Ⅱ

    116

    101(87.1)

    88(75.9)

    105(90.5)

    80(69)

    与Ⅱ组比较：*χ²=7.05，P<0.01；**χ²=13.72，P<0.01。 表2 术前与术后屈光度变化的比较 组别

    眼数

    术前

    屈光度

    术后6月

    屈光度 ≤±1.00D眼数(%)

    术后12月

    屈光度 ≤±1.00D眼数(%)

    Ⅰ

    186

    -4.15±0.82

    0.08±0.63

    173(93)^*

    -0.15±0.67

    175(94.1)^**

    Ⅱ

    116

    -8.52±1.35

    -0.58±1.02

    97(83.6)

    -0.77±1.31

    85(73.3)

    与Ⅱ组比较：*χ²=6.64，P<0.05；**χ²=25.84，P<0.01。 表3 术后6、12月Haze发生率的比较 组别

    眼数

    术后6月

    ≤0.5级 1级 2级 3级

    术后12月

    ≤0.5级 1级 2级 3级

    Ⅰ

    186

    180(96.8)

    4(2.2)

    2(1.1)^*

    0^*

    183(98.4)

    2(1.1)

    1(0.5)^**

    0^**

    Ⅱ

    116

    76(65.5)

    23(19.82)

    12(10.3)

    5(4.3)

    87(75)

    15(12.9)

    10(8.6)

    4(3.4)

    与Ⅱ组比：*χ²=22.35，P<0.01；**χ²=19.29，P<0.01。

    2.3 术后并发症：①角膜上皮下混浊(Haze)，按Fantes^[1]标准分为5级：0级，无混浊；0.5级，轻微混浊；1级，轻度混浊；2级，中度混浊；3级，严重混浊；本组术后Haze的发生率见表3。②术后12月最佳矫正视力较术前下降1～2行者，Ⅰ组6眼，占3.23%；Ⅱ组14眼，占12.07%。③激素性青光眼，即眼压≥3.2kPa者Ⅰ组占3.75%，Ⅱ组占11.2%，91.3%发生在术后1～2月内，停用或减量激素及加用0.5%噻吗心安后眼压均在2周内恢复正常。④出现眩光、光晕和暗处视力下降者占25.2%，3个月时最明显，6个月时仅有2.3%，术后一年全部消失。⑤角膜地形图检查切削中心偏离角膜光学中心1mm以上者占1.65%，0.5～1.0mm者占10.5%。⑥少数患者有眼干燥感、视物疲劳，均很轻微，局部滴用人工泪液明显好转。本组病例未出现角膜感染、反复性上皮糜烂等并发症。

    3 讨论

    准分子激光屈光性角膜切削术(PRK)通过改变角膜前表面曲率来治疗近视、近视散光，目前已有大量的文献报道了它的可预测 性、稳定性和安全性^[2～4]。对PRK疗效的评价，主要以术后裸眼视力和屈光状态等参数为标准。Snibson^[5]报告150眼，随访1年中，裸眼视力在≤5D的患者获得20/50以上者占90%，>5D的患者裸眼视力在20/40以上者占69%。王氏^[6]报告，裸眼视力≥1.0在Ⅰ、Ⅱ组分别为94.8%，68.5%。郑氏^[7]报告随访一年，视力≥0.5者在低中度、高度及超高度3组中分别为98.6%，94.2%，60.4%；≥1.0者分别为85.5%，71，3%，25.9%。本组12个月随访结果显示：在Ⅰ、Ⅱ组中，裸眼视力≥0.5者分别为96.7%、90.5%；≥1.0者分别为86.6%、69%，两组有显著性差异(P<0.01)。与以上作者报道相比，结果优于Snibson，而与郑氏及王氏报告近似，但低中度组的效果较王氏报告的要差，这可能与术前屈光度有关。

    PRK术后屈光度改变，Snibson^[5]报告150眼1年后屈光度在预定矫正度1D以内者，≤5D的占96%，在5.0～10.0D的占68%。Seler^[8]报道298例，屈光度在1D以内的发生率，≤6D的占97.3%，>6.0D的占60%～70%。郑氏^[7]报告术后12个月，屈光度在1D以内者，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组分别为90.5%，68.7%，29.3%。本研究术后屈光度在预矫正度1D以内，Ⅰ、Ⅱ组分别为94.1%，73.3%，结果优于郑氏报告，与Snibson及Seiler相近。作者观察，低中度近视的视力及屈光度在术后6个月时的随诊结果与1年时相比变化很轻微，而高度近视在6～12月间仍有波动，稳定期有待于进一步追踪观察。本结果和文献报道^[2～3，7]，均说明PRK疗效随屈光度的增加而降低。由此可见，PRK对轻、中度近视的疗效显著，预测性高，安全性大，应该肯定，但对高度近视的疗效还存在一些问题。

    角膜上皮下雾浊(Haze)，是PRK术后的最常见的并发症。Haze据5级分类，达到一定程度将影响视力，这和回退现象往往密切相关。1991年Seiler报告255眼的Haze发生率为2.8%，1992年^[8]报告观察1年中，术后Haze出现率≤6D者为1.8%，>6D者为8.8%。Gartry^[9]对120例患者随访8个月，认为6个月时混浊程度最重，以后逐渐减退。本组Haze术后1～3个月最为明显，以后则逐渐减退，12个月结果表明，Ⅰ、Ⅱ组Haze发生率差异有极显著性意义(P<0.01)。在低中度组，Haze均很轻微，往往只有不影响视力的0.5级，而在高度组，Haze则较为显著，0.5级以上为24.9%，影响视力的2级以上的Haze达12.1%，结果与以上报道相近。PRK术后角膜切削面愈合反应是一个复杂的生物学修复过程，Haze程度与预矫正的度数、角膜切削的深度及伤口愈合的个体差异以及皮质类固醇激素的应用有密切关系。所以本研究对-8.00D以上的患者，复查中据Haze程度及时调整用药的次数，并适当延长用药时间，对消除Haze，减少近视回退取得了良好的效果。

    眼压升高也是PRK术后不可忽视的并发症。Seiler^[10]报道中低度组类固醇性高眼压的发生率为26%～32%，高度组的发生率达到了50%，王氏报道青光眼的发生率是20.4%^[6]。本组激素性眼压升高绝大多数发生在术后1～2个月内，Ⅰ组眼压升高率为3.75%，Ⅱ组为11.2%，明显低于以上报告，这可能与局部应用皮质激素种类不同有关。说明术后采用0.1%艾氟龙优于地塞米松及强的松龙，停用激素或减少次数，加用0.5%噻吗心安，眼压均于2周内恢复至正常，不致造成视功能的明显损害。

    最佳矫正视力下降与激光切削明显偏中心，术后上皮下发生2级Haze和形成不规则散光有关^[4]。切削偏心主要由于患者术中稳定固视能力不佳，其次是光学中心定位偏差所致。因此，术眼良好固视能力训练，准确光学中心定位和控制术后Haze，对减少此类并发症非常重要。

    少数病人术后出现眩光、复视、光晕等，随时间推移而渐消失。

    作者在实践中体会，影响达到预测矫正度的因素很多，且较为复杂，如与术中角膜干湿度、病人角膜生物学特性，角膜上皮重塑后表面不规则散光、眼压升高、Haze程度、机器的稳定性、能量发射的密度、术后用药方法等有密切关系。应据患者的年龄、职业、戴镜史、屈光度等多种因素制定手术方案，调整输入计划，从而使每位患者更能达预期效果。

    综上所述，我们认为PRK矫治轻、中度近视确有预测性高，安全性大，疗效确切等优点，值得推广。但对高度近视效果还不尽如人意，需要进一步改进手术方法(如采用准分子激光原位磨镶术，Lasik)，或术后用药方面还需进一步加强研究。

    责编：杨自革

    作者简介：马亚玲(1964～)，女，主治医师，硕士学位，从事准分子激光角膜移植研究。

    参考文献

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    [2]Seiler T，Wollensak J.Myopic photorefractive keratectomy with the excimer laser：one year follow-up[J].Ophthalmology，1991，98：1156～1163

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    [5]Snibson RG，Carson CA，Aldred GF，et al.One-year evaluation of excimer laser photorefractive keratectomy for myopia and myopic astigmatism[J].Arch Ophthalmol，1995，113：994～1000

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    [7]郑历，朱启仲，孙怡，等.准分子激光屈光性角膜切削术治疗近视的临床分析[J].眼视光学杂志，1999，1：95～97

    [8]Seiler T，Derse M，Pham T.Repeated excimer laser treatment after photorefractive keratectomy[J].Arch Ophthalmol，1992，110：1230～1233

    [9]Gartry DS，Kerr Muir MG，Marshall J.Excimer laser photorefractive keratectomy：18-month follow-up[J].Ophthalmology，1992，99：1209～1219

    [10]Seiler T，Holschbach A，Derse M，et al.Complications of myopia photorefractive keratectomy with the excimer laser[J].Ophthalmology，1994，101：153～158

    (收稿：1999-09-09)

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