枕叶出血3例误诊原因分析
作者：刘斌 张冬雷
单位：刘斌(江苏油田总医院内科，江苏 225261)；张冬雷(江苏油田总医院内科，江苏 225261)
关键词：
宁夏医学杂志000245 枕叶出血在临床中较少见，笔者在临床实践中发现3例，在应用CT检查前均被误诊，现报道如下。
1 病例介绍
例1，男性，55岁，退休工人，于行走途中突然头痛伴恶心半小时入院。头痛以枕部为著，无呕吐，有高血压病史五年，一年前有“蛛网膜下腔出血”病史。查体：血压28/16kPa，神清，问答切题，心肺(-)，神经系统无重要阳性发现。腰椎穿刺检查：洗肉水样脑脊液，镜下红细胞计数0.98×109/L，测脑压230mmH2O。初步诊断：再发性蛛网膜下腔出血，经止血、脱水、控制血压及其它对症治疗，症状明显好转，入院第五天颅CT检查示左枕叶出血，继续巩固上述治疗，出院时症状完全消失。
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例2，男性，59岁，农民，因持续剧烈头痛二小时伴血压明显增高入院，患者与家人发生口角时而起病，头痛部位为顶部和枕部，有高血压史10年。查体：血压28/14kPa，痛苦貌，答题正确，系统检查均未发现明显异常，拟“高血压病”紧急降压，半小时后血压降至22/11kPa，次日血压正常，但头痛无好转，后行颅CT检查示右枕叶出血，出血量为8ml左右，于是在原治疗基础上加以脱水及止血处理，住院半月治愈出院。
例3，男性，61岁，司机，因头昏一天加重伴头痛、视物模糊四小时入院，午睡醒后觉头昏，后驾车外出，途中症状突然加重伴枕部头痛，视物模糊，有高血压史3年，就诊时血压24/14kPa，神清，查体配合，两眼均有同为右侧视野缺损，眼球活动自如，双瞳等大等圆，直径为3.5mm，光反应可，心、肺、腹等及神经系统其它方面检查均正常。行腰椎穿刺，脑压180mmH2O，脑脊液规生化检查亦均正常。初步诊断为脑血栓形成，经镇静，降压并使用小剂量甘露醇静脉注射等治疗，住院第4天症状减轻，第8天症状消失，视野缺损范围有所缩小，视物清，查CT示左枕叶出血。
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2 讨论
脑出血是神经内科常见病，多发病，根据其表现，临床一般均可作出诊断，但本文所报道的3例脑出血人均被误诊，分析原因有：①该病临床少见，即便存在，临床表现亦很不典型。据报道，脑叶出血约占脑出血10%[1]，而枕叶出血发生率占脑叶出血亦仅有6.2～36%[2]，枕叶出血与内囊部位出血相异之处是它大多不影响运动通路，故除会有头痛、呕吐，视物变化等颅内出血颅高压等征象外，而神经系统的典型的体征轻微或缺如。本文3例病人除1例说明了有视野改变外，均无感觉、运动功能障碍及脑膜刺激征。②出血量少或出血部位局限或发病时间短，腰椎穿刺结果均可能会无异常。这3例病人，其脑脊液及脑压之改变均不能作为判别病情的主要依据。③条件限制，设备不具备，不能及时进行颅CT检查亦是造成误诊原因之一。另外，查体尤其专科检查不够仔细全面，临床工作经验不足，思路狭窄也是不可忽视的误诊原因。枕叶出血大多伴有视觉障碍。例1、例2病人均无视力视野检查的记载。3例病人虽均无意识及肢体肌力的改变，但稍加分析便会发现他们都有共同发病特点：即有高血压病史，于活动中或情绪激动时发病，伴血压明显增高，这是进行高血压性脑出血诊断的主要线索之一。为此，笔者认为，临床凡头痛特别是位置相对局限的头痛伴血压增高的病人且在活动状态下起病，已作降压治疗而临床症状又未见明显改善者，应当作全面而又细致的体格检查，即便神经系统阳性体征轻微或无阳性体征，也当警惕脑出血尤非典型部位脑出血可能，应尽早作CT检查。
责编：杨自革
参考文献
[1]黄友岐.神经病学[M].第二版.北京：人民卫生出版社，1990.156
[2]王一飞，冯蕴伟，李文华，等.12例枕叶出血的临床与CT表现[M].实用内科杂志，1989，9(11)：594
(收稿：1999-09-05), http://www.100md.com
单位：刘斌(江苏油田总医院内科，江苏 225261)；张冬雷(江苏油田总医院内科，江苏 225261)
关键词：
宁夏医学杂志000245 枕叶出血在临床中较少见，笔者在临床实践中发现3例，在应用CT检查前均被误诊，现报道如下。
1 病例介绍
例1，男性，55岁，退休工人，于行走途中突然头痛伴恶心半小时入院。头痛以枕部为著，无呕吐，有高血压病史五年，一年前有“蛛网膜下腔出血”病史。查体：血压28/16kPa，神清，问答切题，心肺(-)，神经系统无重要阳性发现。腰椎穿刺检查：洗肉水样脑脊液，镜下红细胞计数0.98×109/L，测脑压230mmH2O。初步诊断：再发性蛛网膜下腔出血，经止血、脱水、控制血压及其它对症治疗，症状明显好转，入院第五天颅CT检查示左枕叶出血，继续巩固上述治疗，出院时症状完全消失。
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例2，男性，59岁，农民，因持续剧烈头痛二小时伴血压明显增高入院，患者与家人发生口角时而起病，头痛部位为顶部和枕部，有高血压史10年。查体：血压28/14kPa，痛苦貌，答题正确，系统检查均未发现明显异常，拟“高血压病”紧急降压，半小时后血压降至22/11kPa，次日血压正常，但头痛无好转，后行颅CT检查示右枕叶出血，出血量为8ml左右，于是在原治疗基础上加以脱水及止血处理，住院半月治愈出院。
例3，男性，61岁，司机，因头昏一天加重伴头痛、视物模糊四小时入院，午睡醒后觉头昏，后驾车外出，途中症状突然加重伴枕部头痛，视物模糊，有高血压史3年，就诊时血压24/14kPa，神清，查体配合，两眼均有同为右侧视野缺损，眼球活动自如，双瞳等大等圆，直径为3.5mm，光反应可，心、肺、腹等及神经系统其它方面检查均正常。行腰椎穿刺，脑压180mmH2O，脑脊液规生化检查亦均正常。初步诊断为脑血栓形成，经镇静，降压并使用小剂量甘露醇静脉注射等治疗，住院第4天症状减轻，第8天症状消失，视野缺损范围有所缩小，视物清，查CT示左枕叶出血。
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2 讨论
脑出血是神经内科常见病，多发病，根据其表现，临床一般均可作出诊断，但本文所报道的3例脑出血人均被误诊，分析原因有：①该病临床少见，即便存在，临床表现亦很不典型。据报道，脑叶出血约占脑出血10%[1]，而枕叶出血发生率占脑叶出血亦仅有6.2～36%[2]，枕叶出血与内囊部位出血相异之处是它大多不影响运动通路，故除会有头痛、呕吐，视物变化等颅内出血颅高压等征象外，而神经系统的典型的体征轻微或缺如。本文3例病人除1例说明了有视野改变外，均无感觉、运动功能障碍及脑膜刺激征。②出血量少或出血部位局限或发病时间短，腰椎穿刺结果均可能会无异常。这3例病人，其脑脊液及脑压之改变均不能作为判别病情的主要依据。③条件限制，设备不具备，不能及时进行颅CT检查亦是造成误诊原因之一。另外，查体尤其专科检查不够仔细全面，临床工作经验不足，思路狭窄也是不可忽视的误诊原因。枕叶出血大多伴有视觉障碍。例1、例2病人均无视力视野检查的记载。3例病人虽均无意识及肢体肌力的改变，但稍加分析便会发现他们都有共同发病特点：即有高血压病史，于活动中或情绪激动时发病，伴血压明显增高，这是进行高血压性脑出血诊断的主要线索之一。为此，笔者认为，临床凡头痛特别是位置相对局限的头痛伴血压增高的病人且在活动状态下起病，已作降压治疗而临床症状又未见明显改善者，应当作全面而又细致的体格检查，即便神经系统阳性体征轻微或无阳性体征，也当警惕脑出血尤非典型部位脑出血可能，应尽早作CT检查。
责编：杨自革
参考文献
[1]黄友岐.神经病学[M].第二版.北京：人民卫生出版社，1990.156
[2]王一飞，冯蕴伟，李文华，等.12例枕叶出血的临床与CT表现[M].实用内科杂志，1989，9(11)：594
(收稿：1999-09-05), http://www.100md.com