软腭全层五瓣旋转推进修复腭裂的初步报告
作者：吴卫华 严晟 徐靖宏 朱云山 何葆华 胡悫
单位：杭州整形医院唇腭裂治疗中心，310014
关键词：腭裂；颌面修复术
中华口腔医学杂志000209 【摘要】 目的 探讨腭裂功能性修复的新方法。方法 在先天性腭裂37例的裂隙两侧软腭区设计1个矩形瓣和4个三角形瓣。切开后将各瓣旋转并向对侧推进，交错插入后逐层缝合。结果 采用该法治疗腭裂达到了关闭裂隙并延长软腭长度、形成软腭动力性肌环的兼备要求，31例经0.5～2年随访证实手术效果稳定。结论 本术式在修复裂隙的同时，增加了软腭长度，恢复了腭咽闭合所需的软腭后退及上提功能，可视为腭裂功能性修复的较好方法之一。
A preliminary report of cleft palate repair by rotation and advancement of full thickness soft palate
, 百拇医药
WU Weihua, YAN Sheng, XU Jinghong, et al.
(The Center of Cleft Lip and Cleft Palate Treatment of Hangzhou Plastic Surgery Hospital, Hangzhou 310014, China )
【Abstract】 Objective To introduce a new method of functional cleft palate repair.Methods Square flap A and triangular flaps B,C,D were designied on the each sides of defect at soft palate. They were advanced and rotated, each flap was inserted to the opposite side and then sutured. The lavator veli (LV) muscle was detached and sutured to reconstruct the steady LV muscle sling. Results This method was applied in 37 cases with satisfactory results of extending the soft palate, forming the dynamic soft palate muscular sling, and achieving velopharyngeal closure (VPC) 31 cases were floow ed-up for half year to 2 years, the effects of operation are stable. Conclusions This method not only close the cleft but also restore the soft palate's function of elevating and pushing back to achieve the ideal VPC.
, 百拇医药
【Key words】 Cleft palate; Maxillofacial prosthesis
腭裂修复术的目的是修补腭裂裂隙的同时形成正常的腭咽闭合。我们利用局部组织转位最大限度延长主轴的原理，设计了以软腭全层五瓣旋转推进的方法延伸软腭和重建提肌功能的腭裂修复术式。应用本法治疗各类型先天性腭裂37例，取得了满意的效果，现报告如下。
材料和方法
1.临床资料：本组37例先天性腭裂均来自杭州整形医院唇腭裂治疗中心。男21例，女16例。年龄最大23岁，最小22个月(3岁以内8例，4岁以上15例，7岁以上14例)。单侧完全性腭裂17例，单侧不完全性腭裂9例，软腭裂7岁，双侧完全性腭裂4例。裂隙最宽3.1 cm。本组中3例软腭裂(其中2例为悬雍垂裂伴软腭隐裂)未作松弛切口，2例软腭裂仅作一侧软腭松弛切口。
2.手术设计和操作：在两侧软腭区分别设计矩形的A瓣、三角形的D、E瓣和B、C瓣(图1)。各瓣边长基本相等，约为软腭长度的1/3左右(可视不同年龄取0.5～1.0 cm不等)。使A瓣两臂与中轴的后夹角约呈85°，B瓣与中轴间呈45°角，C瓣的后夹角约呈90°。将A、B、C 3个瓣设计于腭帆提肌在软腭粘膜的投影上，使之尽可能与腭帆提肌的走向相适应(图2)，必要时可适当缩小A瓣两臂间夹角。
, http://www.100md.com
切开腭裂两侧裂隙。常规在软硬腭裂两侧作松弛切口，并按改良兰氏法分离形成软硬腭瓣，使之在中线接触而无张力。软腭裂松弛切口的取舍及其长度可根据裂隙的宽窄程度掌握。
图1 术前设计(虚线为切口线)
在软腭区，沿设计线全层切开软腭，使一侧形成A、D、E 3个瓣，另一侧形成B、C 2个瓣。两侧悬雍垂即自然向后伸展贴近咽后壁。 此时即可分层缝合裂隙，缝完硬腭鼻粘膜后，将C瓣向前旋转约45°，B瓣向后旋转约45°，A、E两瓣略向后旋，以使A和D之间、A和E之间有容纳对侧B、C 2个瓣的间隙，将各瓣向对侧推进，交错插入后缝合鼻侧粘膜，然后对位缝合两侧肌肉，形成稳固的腭帆提肌环(图3)。最后对位缝合口腔侧粘膜及粘骨膜(图4)。
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图2 3个瓣的设计应与腭帆提肌走向一致
图3 形成稳固的腭帆提肌吊带环
图4 各瓣旋转推进术后
结果
本组病例术毕即见软腭显著延长，分别延长1.10～2.00 cm，悬雍垂均贴近咽后壁，术后3 d内均可闻及不同程度的鼾声。全部病例软腭各复合瓣成活良好，无坏死，无腭瘘或复裂。
术后分获0.5～2年定期随访者31例，均未见软腭明显缩短。行鼻咽纤维镜检查、腭咽部X线造影、计算机语音频谱分析系统(USSA)检测及腭裂字表的测试等[1]。根据患者合作程度在前3项中分别作1～2项检测，结果显示31例均达到了腭咽闭合完全或接近完全(图5，6)。半年复诊时大多数患者的过高鼻音、鼻漏气等一类发音错误基本消失。应用汉语腭裂语音清晰度字表对术后2年并经初步语音训练的19例患者进行语音清晰度检测，结果正确率为81%～96%，临床语音评价均在基本正常级以上，正确率在85%以下的4例均为7岁以上的患者。
, 百拇医药
图5 5 术后2年头颅侧们X线碘油造影显示腭咽闭合完全静止们
图6 发i音位
讨论
1.本术式的特点：
(1)利用上腭组织封闭裂隙的同时充分延长和后退软腭：因矩形瓣成形术轴线延伸率达180%[2]，可最大限度的延长软腭。且由于各瓣交错缝合后其吻合面不在同一轴线，既有效的避免横向张力的集中，又防止纵向瘢痕的挛缩。
(2)恢复移位腭肌纤维，重建腭帆提肌吊带环：将5个瓣旋转推进后，使异常止于软腭裂缘中段两侧的提肌纤维得到复位对合，形成恢复腭咽闭合所必备的提肌吊带环。
(3)设计合理、创伤较小、操作简便：与软腭反向双层“Z”成形腭裂修复术比较，虽两者都利用软腭宽度增加其长度，并重建异位腭帆提肌环，但后者软腭水平剥离创面较大，术后瘢痕范围较广，易造成软腭僵硬而影响功能，软腭前部组织薄弱，易形成腭瘘或复裂[1]。
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2.适应证及注意事项：
(1)修复各种类型和宽度裂隙的腭裂，但对裂隙较宽者，一定要在软腭或软硬腭侧方作松弛切口，并充分松解软腭，以避免或减轻缝合后的张力。
(2)在分离完全性腭裂双侧硬腭粘骨膜岛状瓣时，不可离断腭降血管束，否则在形成软腭全层5个瓣后将可导致硬腭坏死。设计软腭5个瓣时，不宜过分强求软腭后退而将各瓣设计过长，一般各瓣边长在软腭长度的1/3左右，术后就足以获得良好的腭咽闭合。若需在软腭有松弛切口的一侧设计A瓣，则A瓣的两臂长度最好不要超过该侧软腭宽度的2/3，否则易引起A瓣血运障碍。
(3)A、D、E瓣与B、C瓣可任意分设在一侧软腭上，但在两侧软腭有长短时，宜将B、C设计在较短的一侧，因B、C两瓣切开后旋转度可大些，缝合后可使两侧软腭长度一致。
(4)术毕软腭获充分延长，且略有上抬，鼻咽侧壁亦略向内收拢，使鼻咽腔明显缩小，术后早期患者均有不同程度的打鼾过程，严重者可出现轻度呼吸困难，这些症状一般可随术后组织水肿的消退而消失，但术后早期仍应严密监视患者呼吸情况，尤其对麻醉拔管后的婴幼儿，最好在其舌体缝以粗丝线，将舌体前牵固定，以保证呼吸道通畅。
参考文献：
[1] 王光和.唇腭裂的序列治疗.第1版.北京：人民卫生出版社，1995.95，110，337-338.
[2] Hyakusoku H, Fumiiri M. The square flap method. Br J Plast Surg, 1987, 40:40-46.
收稿日期：1999-04-16, http://www.100md.com
单位：杭州整形医院唇腭裂治疗中心，310014
关键词：腭裂；颌面修复术
中华口腔医学杂志000209 【摘要】 目的 探讨腭裂功能性修复的新方法。方法 在先天性腭裂37例的裂隙两侧软腭区设计1个矩形瓣和4个三角形瓣。切开后将各瓣旋转并向对侧推进，交错插入后逐层缝合。结果 采用该法治疗腭裂达到了关闭裂隙并延长软腭长度、形成软腭动力性肌环的兼备要求，31例经0.5～2年随访证实手术效果稳定。结论 本术式在修复裂隙的同时，增加了软腭长度，恢复了腭咽闭合所需的软腭后退及上提功能，可视为腭裂功能性修复的较好方法之一。
A preliminary report of cleft palate repair by rotation and advancement of full thickness soft palate
, 百拇医药
WU Weihua, YAN Sheng, XU Jinghong, et al.
(The Center of Cleft Lip and Cleft Palate Treatment of Hangzhou Plastic Surgery Hospital, Hangzhou 310014, China )
【Abstract】 Objective To introduce a new method of functional cleft palate repair.Methods Square flap A and triangular flaps B,C,D were designied on the each sides of defect at soft palate. They were advanced and rotated, each flap was inserted to the opposite side and then sutured. The lavator veli (LV) muscle was detached and sutured to reconstruct the steady LV muscle sling. Results This method was applied in 37 cases with satisfactory results of extending the soft palate, forming the dynamic soft palate muscular sling, and achieving velopharyngeal closure (VPC) 31 cases were floow ed-up for half year to 2 years, the effects of operation are stable. Conclusions This method not only close the cleft but also restore the soft palate's function of elevating and pushing back to achieve the ideal VPC.
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【Key words】 Cleft palate; Maxillofacial prosthesis
腭裂修复术的目的是修补腭裂裂隙的同时形成正常的腭咽闭合。我们利用局部组织转位最大限度延长主轴的原理，设计了以软腭全层五瓣旋转推进的方法延伸软腭和重建提肌功能的腭裂修复术式。应用本法治疗各类型先天性腭裂37例，取得了满意的效果，现报告如下。
材料和方法
1.临床资料：本组37例先天性腭裂均来自杭州整形医院唇腭裂治疗中心。男21例，女16例。年龄最大23岁，最小22个月(3岁以内8例，4岁以上15例，7岁以上14例)。单侧完全性腭裂17例，单侧不完全性腭裂9例，软腭裂7岁，双侧完全性腭裂4例。裂隙最宽3.1 cm。本组中3例软腭裂(其中2例为悬雍垂裂伴软腭隐裂)未作松弛切口，2例软腭裂仅作一侧软腭松弛切口。
2.手术设计和操作：在两侧软腭区分别设计矩形的A瓣、三角形的D、E瓣和B、C瓣(图1)。各瓣边长基本相等，约为软腭长度的1/3左右(可视不同年龄取0.5～1.0 cm不等)。使A瓣两臂与中轴的后夹角约呈85°，B瓣与中轴间呈45°角，C瓣的后夹角约呈90°。将A、B、C 3个瓣设计于腭帆提肌在软腭粘膜的投影上，使之尽可能与腭帆提肌的走向相适应(图2)，必要时可适当缩小A瓣两臂间夹角。
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切开腭裂两侧裂隙。常规在软硬腭裂两侧作松弛切口，并按改良兰氏法分离形成软硬腭瓣，使之在中线接触而无张力。软腭裂松弛切口的取舍及其长度可根据裂隙的宽窄程度掌握。
图1 术前设计(虚线为切口线)
在软腭区，沿设计线全层切开软腭，使一侧形成A、D、E 3个瓣，另一侧形成B、C 2个瓣。两侧悬雍垂即自然向后伸展贴近咽后壁。 此时即可分层缝合裂隙，缝完硬腭鼻粘膜后，将C瓣向前旋转约45°，B瓣向后旋转约45°，A、E两瓣略向后旋，以使A和D之间、A和E之间有容纳对侧B、C 2个瓣的间隙，将各瓣向对侧推进，交错插入后缝合鼻侧粘膜，然后对位缝合两侧肌肉，形成稳固的腭帆提肌环(图3)。最后对位缝合口腔侧粘膜及粘骨膜(图4)。
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图2 3个瓣的设计应与腭帆提肌走向一致
图3 形成稳固的腭帆提肌吊带环
图4 各瓣旋转推进术后
结果
本组病例术毕即见软腭显著延长，分别延长1.10～2.00 cm，悬雍垂均贴近咽后壁，术后3 d内均可闻及不同程度的鼾声。全部病例软腭各复合瓣成活良好，无坏死，无腭瘘或复裂。
术后分获0.5～2年定期随访者31例，均未见软腭明显缩短。行鼻咽纤维镜检查、腭咽部X线造影、计算机语音频谱分析系统(USSA)检测及腭裂字表的测试等[1]。根据患者合作程度在前3项中分别作1～2项检测，结果显示31例均达到了腭咽闭合完全或接近完全(图5，6)。半年复诊时大多数患者的过高鼻音、鼻漏气等一类发音错误基本消失。应用汉语腭裂语音清晰度字表对术后2年并经初步语音训练的19例患者进行语音清晰度检测，结果正确率为81%～96%，临床语音评价均在基本正常级以上，正确率在85%以下的4例均为7岁以上的患者。
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图5 5 术后2年头颅侧们X线碘油造影显示腭咽闭合完全静止们
图6 发i音位
讨论
1.本术式的特点：
(1)利用上腭组织封闭裂隙的同时充分延长和后退软腭：因矩形瓣成形术轴线延伸率达180%[2]，可最大限度的延长软腭。且由于各瓣交错缝合后其吻合面不在同一轴线，既有效的避免横向张力的集中，又防止纵向瘢痕的挛缩。
(2)恢复移位腭肌纤维，重建腭帆提肌吊带环：将5个瓣旋转推进后，使异常止于软腭裂缘中段两侧的提肌纤维得到复位对合，形成恢复腭咽闭合所必备的提肌吊带环。
(3)设计合理、创伤较小、操作简便：与软腭反向双层“Z”成形腭裂修复术比较，虽两者都利用软腭宽度增加其长度，并重建异位腭帆提肌环，但后者软腭水平剥离创面较大，术后瘢痕范围较广，易造成软腭僵硬而影响功能，软腭前部组织薄弱，易形成腭瘘或复裂[1]。
, http://www.100md.com
2.适应证及注意事项：
(1)修复各种类型和宽度裂隙的腭裂，但对裂隙较宽者，一定要在软腭或软硬腭侧方作松弛切口，并充分松解软腭，以避免或减轻缝合后的张力。
(2)在分离完全性腭裂双侧硬腭粘骨膜岛状瓣时，不可离断腭降血管束，否则在形成软腭全层5个瓣后将可导致硬腭坏死。设计软腭5个瓣时，不宜过分强求软腭后退而将各瓣设计过长，一般各瓣边长在软腭长度的1/3左右，术后就足以获得良好的腭咽闭合。若需在软腭有松弛切口的一侧设计A瓣，则A瓣的两臂长度最好不要超过该侧软腭宽度的2/3，否则易引起A瓣血运障碍。
(3)A、D、E瓣与B、C瓣可任意分设在一侧软腭上，但在两侧软腭有长短时，宜将B、C设计在较短的一侧，因B、C两瓣切开后旋转度可大些，缝合后可使两侧软腭长度一致。
(4)术毕软腭获充分延长，且略有上抬，鼻咽侧壁亦略向内收拢，使鼻咽腔明显缩小，术后早期患者均有不同程度的打鼾过程，严重者可出现轻度呼吸困难，这些症状一般可随术后组织水肿的消退而消失，但术后早期仍应严密监视患者呼吸情况，尤其对麻醉拔管后的婴幼儿，最好在其舌体缝以粗丝线，将舌体前牵固定，以保证呼吸道通畅。
参考文献：
[1] 王光和.唇腭裂的序列治疗.第1版.北京：人民卫生出版社，1995.95，110，337-338.
[2] Hyakusoku H, Fumiiri M. The square flap method. Br J Plast Surg, 1987, 40:40-46.
收稿日期：1999-04-16, http://www.100md.com