增生性玻璃体视网膜病变手术疗效观察
作者：郝保安 宋学英 苏莉
单位：兰州电机集团有限责任公司职工医院眼科 兰州 730050
关键词：
中国中医眼科杂志000212 增生性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy,PVR)是由于病理性细胞增殖和收缩形成的视网膜前后面及玻璃体内可以收缩的细胞性膜，常规手术手法不能治愈，随着玻璃体手术的开展及眼内填充物的应用，使PVR获得了手术治愈的机会。按国际视网膜学会PVR分级标准，我科自1997年1月至1999年10月对B级(巨大裂孔)以上的PVR患者58例(58只眼)进行玻璃体切割联合硅油填充术治疗，经1～32个月(平均20.5月)随访，取得满意疗效，报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
, 百拇医药
自1997年1月至1999年10月共58例58只眼PVR行玻璃体切割联合硅油填充术治疗。其中男39例39只眼，女19例19只眼；年龄11～68岁，平均年龄33.6岁；B级(巨大裂孔)7只眼，C1级11只眼，C2级6只眼，C3级8只眼，D1级11只眼，D2级9只眼，D3级6只眼。其中巨大裂孔性视网膜脱离患者9只眼，糖尿病视网膜病变者6只眼，外伤性者12只眼，玻璃体出血导致牵引性者13只眼，视网膜脱离手术后复发者14只眼，无晶状体眼视网膜脱离者4只眼。发病至手术时间：小于1月者5只眼，1～2月者8只眼，2～6月者28只眼，6～12月者12只眼，大于12月者5只眼，其中2～6月者占48.28%。
1.2 手术方法
麻醉满意后，联合常规视网膜脱离扣带，部分行直视下冷凝、外加压，视情况决定切割前后结扎预置缝线。用ALCON公司2300型全功能玻璃体切割机，行闭合式扁平部三切口玻璃体切割术。如果存在晶状体混浊也同时切除，切除混浊变性的玻璃体，用玻璃体钩、镊、剪，剥离视网膜增殖前膜、剪断切除牵引条索、内放液、处理视网膜后膜，恢复视网膜活动度，进行气液交换，视网膜平复后再行硅油注入交换。
, 百拇医药
2 结果
2.1 术前、术后视力情况
表1显示58例患者手术前、术后最终视力情况，术后指数以上视力占81.03%，术前术后视力分布构成比χ2检验，P<0.05，差异有显著性。
表1 手术前后视力分布 时间
光感
手动
指数
0.05
0.1
0.3
0.5
, 百拇医药
≥0.5
合计
术前
18
17
13
5
4
1
0
0
58
术后
7
, http://www.100md.com
4
10
14
6
7
6
4
58
2.2 视网膜复位情况
视网膜完全复位44只眼，占75.86%，其中发病至手术时间2～6月者成功24只眼，占85.71%。部分复位10只眼(17.24%)，未复位4只眼(6.9%)。表2显示PVR各级手术结果，D级以上失败率占71.43%。表2 PVR各级手术结果统计 结 果
, 百拇医药
B
C1
C2
C3
D1
D2
D3
合计
成功眼
6
11
5
, http://www.100md.com
6
8
5
3
44
失败眼
1
0
1
2
3
4
3
14
, http://www.100md.com
成功率(%)
85.71
100
83.33
75
72.73
55.56
50
75.86
2.3 并发症
晶状体混浊40只眼，继发性青光眼3只眼(硅油取出后眼压即恢复正常)，术中出血4只眼(术中应用电凝止血)，视网膜损伤2只眼(给予术中电凝，术后光凝处理)，无1例晶状体损伤、眼内炎及角膜变性。
, http://www.100md.com
2.4 其他情况
无硅油乳化病例。随访时硅油已取出34只眼，时间最短25天，最长11.5个月，7～8周硅油取出者23只眼，手术成功者20只眼，成功率为86.96%。
3 讨论
根据国际视网膜学会PVR分级标准，C级以上特别是C3级以上须通过各种显微玻璃体手术技术结合眼内应用长期支撑物质方可治愈。这项技术的应用提高了PVR的手术成功率，但仍不能取得良好的疗效。这与PVR的严重程度、手术时机的选择、PVR的复发及前段PVR的形成有关。陈松〔1〕等报导：随着PVR的严重程度的增加，手术失败率增高。本组资料显示：手术成功率为75.86%，手术失败者主要是PVR的影响，PVR D级以上失败眼数占总失败眼数的71.43%。
PVR复发是硅油注入术后发生率最高也是导致手术失败的严重并发症〔2〕。我们体会到手术时机的掌握对于术中能彻底地切除增殖膜、解除所有的视网膜牵引，减少术后PVR复发，对提高手术成功率是有意义的。本组资料中发病至手术时间显示：28只眼于发病2～6个月手术治疗，占总数的48.28%，其手术成功率为85.71%(24只眼)。PVR生物学时间过程大约增殖活动发生在症状出现后4～6周，以后增殖相对稳定。Michel〔3〕建议手术时应掌握下列原则：①玻璃体视网膜手术的最好时机是PVR增殖的静止期；②新近的复发性视网膜脱离，增殖过程仍活动的，则再行巩膜扣带术或暂缓手术，待6周后才行玻璃体切割手术；③有视网膜变形及牵引性脱离出现，但找不到裂孔的，手术应延迟到增殖消退后才考虑玻璃体手术。我们的体会是发病至手术时间掌握在2～6个月为宜。
, 百拇医药
玻璃体切割硅油填充的目的是使视网膜复位，提高和改善患者的视力。结果表明，术后视力提高到指数以上者占81.03%，术前术后视力构成比有统计学意义。硅油被认为是较好的玻璃体替代物。国内外均有报道〔1，3〕：硅油可机械性抑制视网膜前膜的收缩，抑制出血和纤维化，抑制PVR的增殖，在眼内填充不被吸收，固定作用可靠，有助于裂孔封闭。然而硅油注入后存在乳化问题，会引起白内障、青光眼、角膜变性等并发症。其远期效果有待长期的临床观察〔4〕。适时行硅油取出是减少或防止硅油并发症的主要手段。硅油取出时间国内外报导不尽相同。我们认为在术后视网膜激光光凝的保障下，7～8周取出硅油比较理想，最迟不超过3个月，因为此时硅油乳化现象、角膜变性及白内障等尚未发生，PVR增殖已相对静止，视网膜已粘附于色素上皮。硅油取出后利于视网膜血循环和眼压稳定，使术后视力恢复良好。硅油取出标准〔5〕：绝对标准为视网膜复位成功；相对标准为有无发生白内障、前房有无乳滴、有无青光眼、角膜变性出现、有无低眼压、基底部及睫状体部有无增殖等。硅油取出后主要的并发症为复发性视网膜脱离，此并发症取决于首次手术的情况与硅油取出时间无关〔6〕，本组病例随诊时硅油已取出34只眼，术后7～8周取出硅油者23只眼，其手术成功率为86.96%。
, http://www.100md.com
总之，除了手术设备及技术熟练程度与技巧外，掌握手术的时机很重要，适时地进行各项眼内操作，可减少PVR的复发，使玻璃体切割联合硅油填充治疗PVR有较好疗效。
(本工作承蒙金婉蓉老师指导，特此致谢!)
甘肃省科委科研课题(1999第355号)
参考文献
1，陈 松，王景昭，程景宁，等.复杂性孔源性视网膜脱离的玻璃体视网膜手术失败原因初步探讨.中华眼科杂志，1998，6：424
2，焦永红，魏文斌，张荷珍.硅油填充治疗儿童复杂性视网膜脱离.中华眼底病杂志，1999，1：7
3，Michels R G.Surgery of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy.Retina,1984,4:63
4，Mc Cuen B W.Silcone oil in vitreoretinal surgery:results and complication.Retina,1985,5:198
5，何守志，主编.眼科显微手术.北京：人民军医出版社，1994.322
6，姜燕荣，黎晓新.视网膜脱离术后硅油取出时机的探讨.中华眼科杂志，1997，1：39
收稿：1999-12-21, http://www.100md.com
单位：兰州电机集团有限责任公司职工医院眼科 兰州 730050
关键词：
中国中医眼科杂志000212 增生性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy,PVR)是由于病理性细胞增殖和收缩形成的视网膜前后面及玻璃体内可以收缩的细胞性膜，常规手术手法不能治愈，随着玻璃体手术的开展及眼内填充物的应用，使PVR获得了手术治愈的机会。按国际视网膜学会PVR分级标准，我科自1997年1月至1999年10月对B级(巨大裂孔)以上的PVR患者58例(58只眼)进行玻璃体切割联合硅油填充术治疗，经1～32个月(平均20.5月)随访，取得满意疗效，报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
, 百拇医药
自1997年1月至1999年10月共58例58只眼PVR行玻璃体切割联合硅油填充术治疗。其中男39例39只眼，女19例19只眼；年龄11～68岁，平均年龄33.6岁；B级(巨大裂孔)7只眼，C1级11只眼，C2级6只眼，C3级8只眼，D1级11只眼，D2级9只眼，D3级6只眼。其中巨大裂孔性视网膜脱离患者9只眼，糖尿病视网膜病变者6只眼，外伤性者12只眼，玻璃体出血导致牵引性者13只眼，视网膜脱离手术后复发者14只眼，无晶状体眼视网膜脱离者4只眼。发病至手术时间：小于1月者5只眼，1～2月者8只眼，2～6月者28只眼，6～12月者12只眼，大于12月者5只眼，其中2～6月者占48.28%。
1.2 手术方法
麻醉满意后，联合常规视网膜脱离扣带，部分行直视下冷凝、外加压，视情况决定切割前后结扎预置缝线。用ALCON公司2300型全功能玻璃体切割机，行闭合式扁平部三切口玻璃体切割术。如果存在晶状体混浊也同时切除，切除混浊变性的玻璃体，用玻璃体钩、镊、剪，剥离视网膜增殖前膜、剪断切除牵引条索、内放液、处理视网膜后膜，恢复视网膜活动度，进行气液交换，视网膜平复后再行硅油注入交换。
, 百拇医药
2 结果
2.1 术前、术后视力情况
表1显示58例患者手术前、术后最终视力情况，术后指数以上视力占81.03%，术前术后视力分布构成比χ2检验，P<0.05，差异有显著性。
表1 手术前后视力分布 时间
光感
手动
指数
0.05
0.1
0.3
0.5
, 百拇医药
≥0.5
合计
术前
18
17
13
5
4
1
0
0
58
术后
7
, http://www.100md.com
4
10
14
6
7
6
4
58
2.2 视网膜复位情况
视网膜完全复位44只眼，占75.86%，其中发病至手术时间2～6月者成功24只眼，占85.71%。部分复位10只眼(17.24%)，未复位4只眼(6.9%)。表2显示PVR各级手术结果，D级以上失败率占71.43%。表2 PVR各级手术结果统计 结 果
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B
C1
C2
C3
D1
D2
D3
合计
成功眼
6
11
5
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6
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失败眼
1
0
1
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4
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成功率(%)
85.71
100
83.33
75
72.73
55.56
50
75.86
2.3 并发症
晶状体混浊40只眼，继发性青光眼3只眼(硅油取出后眼压即恢复正常)，术中出血4只眼(术中应用电凝止血)，视网膜损伤2只眼(给予术中电凝，术后光凝处理)，无1例晶状体损伤、眼内炎及角膜变性。
, http://www.100md.com
2.4 其他情况
无硅油乳化病例。随访时硅油已取出34只眼，时间最短25天，最长11.5个月，7～8周硅油取出者23只眼，手术成功者20只眼，成功率为86.96%。
3 讨论
根据国际视网膜学会PVR分级标准，C级以上特别是C3级以上须通过各种显微玻璃体手术技术结合眼内应用长期支撑物质方可治愈。这项技术的应用提高了PVR的手术成功率，但仍不能取得良好的疗效。这与PVR的严重程度、手术时机的选择、PVR的复发及前段PVR的形成有关。陈松〔1〕等报导：随着PVR的严重程度的增加，手术失败率增高。本组资料显示：手术成功率为75.86%，手术失败者主要是PVR的影响，PVR D级以上失败眼数占总失败眼数的71.43%。
PVR复发是硅油注入术后发生率最高也是导致手术失败的严重并发症〔2〕。我们体会到手术时机的掌握对于术中能彻底地切除增殖膜、解除所有的视网膜牵引，减少术后PVR复发，对提高手术成功率是有意义的。本组资料中发病至手术时间显示：28只眼于发病2～6个月手术治疗，占总数的48.28%，其手术成功率为85.71%(24只眼)。PVR生物学时间过程大约增殖活动发生在症状出现后4～6周，以后增殖相对稳定。Michel〔3〕建议手术时应掌握下列原则：①玻璃体视网膜手术的最好时机是PVR增殖的静止期；②新近的复发性视网膜脱离，增殖过程仍活动的，则再行巩膜扣带术或暂缓手术，待6周后才行玻璃体切割手术；③有视网膜变形及牵引性脱离出现，但找不到裂孔的，手术应延迟到增殖消退后才考虑玻璃体手术。我们的体会是发病至手术时间掌握在2～6个月为宜。
, 百拇医药
玻璃体切割硅油填充的目的是使视网膜复位，提高和改善患者的视力。结果表明，术后视力提高到指数以上者占81.03%，术前术后视力构成比有统计学意义。硅油被认为是较好的玻璃体替代物。国内外均有报道〔1，3〕：硅油可机械性抑制视网膜前膜的收缩，抑制出血和纤维化，抑制PVR的增殖，在眼内填充不被吸收，固定作用可靠，有助于裂孔封闭。然而硅油注入后存在乳化问题，会引起白内障、青光眼、角膜变性等并发症。其远期效果有待长期的临床观察〔4〕。适时行硅油取出是减少或防止硅油并发症的主要手段。硅油取出时间国内外报导不尽相同。我们认为在术后视网膜激光光凝的保障下，7～8周取出硅油比较理想，最迟不超过3个月，因为此时硅油乳化现象、角膜变性及白内障等尚未发生，PVR增殖已相对静止，视网膜已粘附于色素上皮。硅油取出后利于视网膜血循环和眼压稳定，使术后视力恢复良好。硅油取出标准〔5〕：绝对标准为视网膜复位成功；相对标准为有无发生白内障、前房有无乳滴、有无青光眼、角膜变性出现、有无低眼压、基底部及睫状体部有无增殖等。硅油取出后主要的并发症为复发性视网膜脱离，此并发症取决于首次手术的情况与硅油取出时间无关〔6〕，本组病例随诊时硅油已取出34只眼，术后7～8周取出硅油者23只眼，其手术成功率为86.96%。
, http://www.100md.com
总之，除了手术设备及技术熟练程度与技巧外，掌握手术的时机很重要，适时地进行各项眼内操作，可减少PVR的复发，使玻璃体切割联合硅油填充治疗PVR有较好疗效。
(本工作承蒙金婉蓉老师指导，特此致谢!)
甘肃省科委科研课题(1999第355号)
参考文献
1，陈 松，王景昭，程景宁，等.复杂性孔源性视网膜脱离的玻璃体视网膜手术失败原因初步探讨.中华眼科杂志，1998，6：424
2，焦永红，魏文斌，张荷珍.硅油填充治疗儿童复杂性视网膜脱离.中华眼底病杂志，1999，1：7
3，Michels R G.Surgery of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy.Retina,1984,4:63
4，Mc Cuen B W.Silcone oil in vitreoretinal surgery:results and complication.Retina,1985,5:198
5，何守志，主编.眼科显微手术.北京：人民军医出版社，1994.322
6，姜燕荣，黎晓新.视网膜脱离术后硅油取出时机的探讨.中华眼科杂志，1997，1：39
收稿：1999-12-21, http://www.100md.com