增殖性玻璃体视网膜病变的玻璃体手术治疗
作者：沈丽君 王勤美 秦要武
单位：温州医学院附属眼视光医院，浙江 温州 325003
关键词：增殖性玻璃体视网膜病变；外科手术；视网膜脱离；并发症；玻璃体切除术；增殖性玻璃体视网膜病变；并发症
眼视光学杂志000214 [摘 要] 目的:评估玻璃体手术治疗增殖性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreo-retinopathy, PVR)的疗效。 方法:C2级以上PVR合并视网膜脱离21眼，其中特发性PVR14眼，外伤性PVR7眼；C级9眼，D级12眼，均作常规玻璃体切除术联合巩膜环扎、膜剥离、松解性视网膜切开、气体或硅油填充等附加术式。 结果:出院时21眼视网膜全部复位(100%)，19眼随访2～9个月，视网膜复位成功率为78.9%(15/19)，术后视力提高95.2%(20/21)。4眼手术失败，均系PVR再次复发所致。结论：玻璃体手术是治疗严重PVR的理想术式。术中技巧在于剥膜、解除基底部玻璃体对视网膜的牵引。手术失败的主要原因是PVR复发。
, 百拇医药
[中图分类号] R776.4；R774.1+2；R779.6+2 [文献标识码] B [文章编号] 1008-1801(2000)02-0104-02
Vitrectomy for proliferative vitreoretinopathy
SHEN Li-jun
(The Affiliated Eye Hospital, Wenzhou Medical College, Wenzhou 325003)
WANG Qin-mei
(The Affiliated Eye Hospital, Wenzhou Medical College, Wenzhou 325003)
, http://www.100md.com
QIN Yao-wu
(The Affiliated Eye Hospital, Wenzhou Medical College, Wenzhou 325003)
Abstract： Objective：To evaluate the effect of vitrectomy in the proliferative vitreoretinopathy(PVR).Methods：21 cases of PVR(≥Grade-C2) with retinal detachment were treated by vitrectomy and scleral encircling buckling, membrane peeling, retinotomy, and gas or silicon oil tamponade.Results：The retina was reattached in a rate of 78.9% in 2～9 months postoperatively, visual acuity improved significantly in 20 eyes(95.2%). 4 eyes failed because of PVR recurrent.Conclusion：Modern vitrectomy is optimal operation for PVR. The most important technique is membrane peeling and eliminating the traction of vitreous base. PVR recurrent is major cause of failure.
, http://www.100md.com
Key words： proliferative vitreoretinopathy/surgery； retinal detachment/complications； vitrectomy; proliferative vitreoretinopathy/complications
增殖性玻璃体视网膜病变(proliferative vitroretinopathy，PVR)是视网膜脱离和眼球穿通伤后的严重并发症，严重PVR单纯用传统的巩膜手术很难使视网膜复位，若联合玻璃体手术则可显著提高解剖复位率。1998年10月～1999年5月，我院应用玻璃体切除联合巩膜环扎、膜分离、松解性视网膜切开、惰性气体或硅油填充等方法，治疗21例(21眼)PVR合并视网膜脱离病例，效果满意，现报告如下。
1 材料和方法
1.1 病例资料 本组病例21例，全为单眼发病。男17例，女4例。右眼8眼，左眼13眼。年龄22～67岁，平均41.5岁。病程15天至1年不等。特发性PVR(由孔源性视网膜脱离引起)14例，外伤性PVR(由眼球穿通伤或破裂伤引起)7例。术前视力：0.15(五分记录法为4.2)者1例，眼前数指(3.0)者6例，眼前手动(2.0)者4例，光感(1.0)者10例。
, 百拇医药
1.2 PVR分级标准 根据国际视网膜学会命名委员会1983年颁布的分级标准[1]，本组病例均为PVR C级或D级，其中C2 级3例、C3级6例、D1级5例、D2级4例、D3级3例。中度PVR(C2 ～C3级)9例，占42.9%，重度PVR(D1～D3级)12例，占57.1%。
1.3 手术方法 所有手术均在德国Leica显微镜下进行，使用德国Geuder玻璃体切割超声乳化机、英国Keeler视网膜冷冻机、美国Alcon倍频532激光机，美国C3F8、德国OP5000硅油，作闭合式平部三切口玻璃体切除术联合巩膜环扎、膜剥离、内放液、重水下光凝、气液交换、硅油或气体填充等术式，附加术式的选择视各病例具体情况而定(表1)。
, 百拇医药
表1 21眼玻璃体切除术附加术式情况
环扎
晶切
视网膜切开
C3F8填充
硅油填充
眼数
20
11
8
4
17
, http://www.100md.com %
95.2
52.4
38.1
19.1
80.9
2 结果
2.1 术后视网膜复位情况 手术中21眼视网膜全部复位，术后2～9个月随访到的19眼中，视网膜复位15眼(78.9%)，4眼PVR复发并导致牵引性视网膜脱离，其中3眼经再次手术后视网膜复位。
2.2 术后视力 本组21眼术后视力提高20眼(95.2%)，视力下降1眼(见表2)。
表2 手术前后视力比较 (眼)
, 百拇医药
眼数
0～1.0
1.1～2.0
2～3.0
3.1～3.9
4.0～4.5
4.6～4.8
术前
21
10
4
6
0
, 百拇医药
1
0
术后
21
0
0
2
5
12
2
总计
42
10
, 百拇医药 4
8
5
13
2
注：视力0为无光感，1为光感，2为手动，3为指数/50cm，4为0.1，5为1.0，与术前比较： H=27.1，P<0.0012.3 术后视力与PVR分级的关系 表3中显示中度PVR病例的术后视力要明显好于重度PVR病例。
表3 术后视力与PVR分级的关系 (眼%) 术后视力
眼数
PVR分级
总计
, 百拇医药
C2～C3(%)
D1～D3(%)
4.6～4.8
2(9.5)
2(22.2)
0
2(9.5)
4.0～4.5
12(57.2)
7(77.8)
5(41.7)
, 百拇医药
12(57.2)
<4.0
7(33.3)
0
7(58.3)
7(33.3)
2.4 术中和术后并发症 术中并发症主要是剥膜时造成医源孔，21例中未发生晶状体损伤和眼内出血。术后并发症则主要是术后早期高眼压，口服醋氮酰氨，必要时静脉滴注甘露醇，可迅速控制眼压。术后并发症中最为严重的是PVR复发，本组中4眼均因此导致手术失败(表4)。 表4 术中和术后并发症 (例) PVR分级
眼数
术中并发症
, 百拇医药
术后并发症
出血
医源孔
晶损
高眼压
复发PVR
白内障
硅油乳化
C2～C3
9
0
0
0
, http://www.100md.com
3
0
1
0
D1～D3
12
0
2
0
5
4
2
1
, http://www.100md.com
合计
21
0
2
0
8
4
3
1
3 讨论 PVR是指在孔源性视网膜脱离或视网膜复位手术以及眼球穿通伤后，由于玻璃体内及视网膜表面的细胞增生和收缩，造成视网膜脱离的病变。严重PVR行传统巩膜手术的解剖复位率不到33.3%，而联合玻璃体手术后解剖复位率可达60%～80%[2]。本组病例术后2～9月随访时解剖复位率为78.9%。
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本组中20眼术后视力均有不同程度的提高，仅有1眼术后视力下降。本组外伤性PVR病例的术后视力，2眼在0.4～0.6间，5眼在0.1～0.3间，其总体水平高于特发性PVR病例，这是因为本组外伤性PVR病例的角膜中央部分和后极部视网膜都没有严重损伤，而且又无继发性感染，所以术后视力恢复较好。结果显示术后的视力恢复与PVR的严重程度有关，重度PVR病例的术后视力要比中度PVR病例的差，这与姜燕荣等[3]报告相符。
本术式要点：①解除对视网膜的牵引。视网膜前膜应尽量剥离和切除；视网膜下膜如不妨碍视网膜复位，一般不需处理[4] 。Lewis 等[5]报告153眼严重PVR术中仅20眼需清除视网膜下膜；若剥膜后仍有视网膜短缺，或有创伤性视网膜嵌顿以及前部PVR形成的病例，应作松解性视网膜切开，以恢复视网膜活动度，使视网膜平伏；应尽量切除周边部玻璃体，因基底部玻璃体很难彻底切除，且术后可能复发前部PVR，故有必要作预防性巩膜环扎。②准确封闭裂孔。后部裂孔(除黄斑裂孔外)应作眼内光凝，周边部裂孔作外冷凝，但应避免冷凝过度，因过度冷凝可导致PVR[6]。③眼内填充。对C级PVR病例可用气体填充，美国硅油研究组认为PVR眼如用气体填充，其作用时间必须相对较长才会有效，目前主要是用长效气体C3F8[7]。本组中，D级病例、合并巨大裂孔的病例、术中视网膜切开范围大于90°的病例、以及复发PVR的病例，均采用硅油填充。
, 百拇医药
作者简介：沈丽君(1964-)，女，浙江嘉兴人，主治医生。主要研究方向为眼后段疾病及眼外伤的临床诊断和手术治疗。
参考文献
[1] 张承芬主编.眼底病学[M].北京：人民卫生出版社，1998.358.
[2] Wilkinson CP, Rice TA. Michels retinal detachment. Second edition[M]. St.Louis: The CV Mosby,1997.713.
[3] 姜燕荣，黎晓新，齐惠君，等.视网膜脱离合并严重增殖性玻璃体视网膜病 变的玻璃体手术疗效观察[J]. 实用眼科杂志，1992，12：727-729.
[4] 郭希让主编.现代视网膜玻璃体手术学[M].深圳：海天出版社，1997.259.
, 百拇医药
[5] Lewis H, Aaberg TM, Abrams GW, et al. Subretinal membranes in proliferative Vitreoretinopathy[J]. Ophthalmology,1989,96:1403.
[6] Campochiaro PA, Bryan JA III, Conway BP, et al. Intravitreal chemotactic and mitogenic activity: implication of blood-retinal barrier breakdown[J]. Arch Ophthalmol,1986,104:1685.
[7] The Silicone Study Group. Vitrectomy with silicone oil or perfluoropropane gas in eye with severe proliferative vitreoretinopathy: results of a randomized clinical trial[J]. Arch Ophthalmol,1992,110:780.
收稿日期：1999-09-15；修回日期：2000-01-30, 百拇医药
单位：温州医学院附属眼视光医院，浙江 温州 325003
关键词：增殖性玻璃体视网膜病变；外科手术；视网膜脱离；并发症；玻璃体切除术；增殖性玻璃体视网膜病变；并发症
眼视光学杂志000214 [摘 要] 目的:评估玻璃体手术治疗增殖性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreo-retinopathy, PVR)的疗效。 方法:C2级以上PVR合并视网膜脱离21眼，其中特发性PVR14眼，外伤性PVR7眼；C级9眼，D级12眼，均作常规玻璃体切除术联合巩膜环扎、膜剥离、松解性视网膜切开、气体或硅油填充等附加术式。 结果:出院时21眼视网膜全部复位(100%)，19眼随访2～9个月，视网膜复位成功率为78.9%(15/19)，术后视力提高95.2%(20/21)。4眼手术失败，均系PVR再次复发所致。结论：玻璃体手术是治疗严重PVR的理想术式。术中技巧在于剥膜、解除基底部玻璃体对视网膜的牵引。手术失败的主要原因是PVR复发。
, 百拇医药
[中图分类号] R776.4；R774.1+2；R779.6+2 [文献标识码] B [文章编号] 1008-1801(2000)02-0104-02
Vitrectomy for proliferative vitreoretinopathy
SHEN Li-jun
(The Affiliated Eye Hospital, Wenzhou Medical College, Wenzhou 325003)
WANG Qin-mei
(The Affiliated Eye Hospital, Wenzhou Medical College, Wenzhou 325003)
, http://www.100md.com
QIN Yao-wu
(The Affiliated Eye Hospital, Wenzhou Medical College, Wenzhou 325003)
Abstract： Objective：To evaluate the effect of vitrectomy in the proliferative vitreoretinopathy(PVR).Methods：21 cases of PVR(≥Grade-C2) with retinal detachment were treated by vitrectomy and scleral encircling buckling, membrane peeling, retinotomy, and gas or silicon oil tamponade.Results：The retina was reattached in a rate of 78.9% in 2～9 months postoperatively, visual acuity improved significantly in 20 eyes(95.2%). 4 eyes failed because of PVR recurrent.Conclusion：Modern vitrectomy is optimal operation for PVR. The most important technique is membrane peeling and eliminating the traction of vitreous base. PVR recurrent is major cause of failure.
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Key words： proliferative vitreoretinopathy/surgery； retinal detachment/complications； vitrectomy; proliferative vitreoretinopathy/complications
增殖性玻璃体视网膜病变(proliferative vitroretinopathy，PVR)是视网膜脱离和眼球穿通伤后的严重并发症，严重PVR单纯用传统的巩膜手术很难使视网膜复位，若联合玻璃体手术则可显著提高解剖复位率。1998年10月～1999年5月，我院应用玻璃体切除联合巩膜环扎、膜分离、松解性视网膜切开、惰性气体或硅油填充等方法，治疗21例(21眼)PVR合并视网膜脱离病例，效果满意，现报告如下。
1 材料和方法
1.1 病例资料 本组病例21例，全为单眼发病。男17例，女4例。右眼8眼，左眼13眼。年龄22～67岁，平均41.5岁。病程15天至1年不等。特发性PVR(由孔源性视网膜脱离引起)14例，外伤性PVR(由眼球穿通伤或破裂伤引起)7例。术前视力：0.15(五分记录法为4.2)者1例，眼前数指(3.0)者6例，眼前手动(2.0)者4例，光感(1.0)者10例。
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1.2 PVR分级标准 根据国际视网膜学会命名委员会1983年颁布的分级标准[1]，本组病例均为PVR C级或D级，其中C2 级3例、C3级6例、D1级5例、D2级4例、D3级3例。中度PVR(C2 ～C3级)9例，占42.9%，重度PVR(D1～D3级)12例，占57.1%。
1.3 手术方法 所有手术均在德国Leica显微镜下进行，使用德国Geuder玻璃体切割超声乳化机、英国Keeler视网膜冷冻机、美国Alcon倍频532激光机，美国C3F8、德国OP5000硅油，作闭合式平部三切口玻璃体切除术联合巩膜环扎、膜剥离、内放液、重水下光凝、气液交换、硅油或气体填充等术式，附加术式的选择视各病例具体情况而定(表1)。
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表1 21眼玻璃体切除术附加术式情况
环扎
晶切
视网膜切开
C3F8填充
硅油填充
眼数
20
11
8
4
17
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95.2
52.4
38.1
19.1
80.9
2 结果
2.1 术后视网膜复位情况 手术中21眼视网膜全部复位，术后2～9个月随访到的19眼中，视网膜复位15眼(78.9%)，4眼PVR复发并导致牵引性视网膜脱离，其中3眼经再次手术后视网膜复位。
2.2 术后视力 本组21眼术后视力提高20眼(95.2%)，视力下降1眼(见表2)。
表2 手术前后视力比较 (眼)
, 百拇医药
眼数
0～1.0
1.1～2.0
2～3.0
3.1～3.9
4.0～4.5
4.6～4.8
术前
21
10
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术后
21
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42
10
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注：视力0为无光感，1为光感，2为手动，3为指数/50cm，4为0.1，5为1.0，与术前比较： H=27.1，P<0.0012.3 术后视力与PVR分级的关系 表3中显示中度PVR病例的术后视力要明显好于重度PVR病例。
表3 术后视力与PVR分级的关系 (眼%) 术后视力
眼数
PVR分级
总计
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C2～C3(%)
D1～D3(%)
4.6～4.8
2(9.5)
2(22.2)
0
2(9.5)
4.0～4.5
12(57.2)
7(77.8)
5(41.7)
, 百拇医药
12(57.2)
<4.0
7(33.3)
0
7(58.3)
7(33.3)
2.4 术中和术后并发症 术中并发症主要是剥膜时造成医源孔，21例中未发生晶状体损伤和眼内出血。术后并发症则主要是术后早期高眼压，口服醋氮酰氨，必要时静脉滴注甘露醇，可迅速控制眼压。术后并发症中最为严重的是PVR复发，本组中4眼均因此导致手术失败(表4)。 表4 术中和术后并发症 (例) PVR分级
眼数
术中并发症
, 百拇医药
术后并发症
出血
医源孔
晶损
高眼压
复发PVR
白内障
硅油乳化
C2～C3
9
0
0
0
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3
0
1
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D1～D3
12
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1
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合计
21
0
2
0
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1
3 讨论 PVR是指在孔源性视网膜脱离或视网膜复位手术以及眼球穿通伤后，由于玻璃体内及视网膜表面的细胞增生和收缩，造成视网膜脱离的病变。严重PVR行传统巩膜手术的解剖复位率不到33.3%，而联合玻璃体手术后解剖复位率可达60%～80%[2]。本组病例术后2～9月随访时解剖复位率为78.9%。
, http://www.100md.com
本组中20眼术后视力均有不同程度的提高，仅有1眼术后视力下降。本组外伤性PVR病例的术后视力，2眼在0.4～0.6间，5眼在0.1～0.3间，其总体水平高于特发性PVR病例，这是因为本组外伤性PVR病例的角膜中央部分和后极部视网膜都没有严重损伤，而且又无继发性感染，所以术后视力恢复较好。结果显示术后的视力恢复与PVR的严重程度有关，重度PVR病例的术后视力要比中度PVR病例的差，这与姜燕荣等[3]报告相符。
本术式要点：①解除对视网膜的牵引。视网膜前膜应尽量剥离和切除；视网膜下膜如不妨碍视网膜复位，一般不需处理[4] 。Lewis 等[5]报告153眼严重PVR术中仅20眼需清除视网膜下膜；若剥膜后仍有视网膜短缺，或有创伤性视网膜嵌顿以及前部PVR形成的病例，应作松解性视网膜切开，以恢复视网膜活动度，使视网膜平伏；应尽量切除周边部玻璃体，因基底部玻璃体很难彻底切除，且术后可能复发前部PVR，故有必要作预防性巩膜环扎。②准确封闭裂孔。后部裂孔(除黄斑裂孔外)应作眼内光凝，周边部裂孔作外冷凝，但应避免冷凝过度，因过度冷凝可导致PVR[6]。③眼内填充。对C级PVR病例可用气体填充，美国硅油研究组认为PVR眼如用气体填充，其作用时间必须相对较长才会有效，目前主要是用长效气体C3F8[7]。本组中，D级病例、合并巨大裂孔的病例、术中视网膜切开范围大于90°的病例、以及复发PVR的病例，均采用硅油填充。
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作者简介：沈丽君(1964-)，女，浙江嘉兴人，主治医生。主要研究方向为眼后段疾病及眼外伤的临床诊断和手术治疗。
参考文献
[1] 张承芬主编.眼底病学[M].北京：人民卫生出版社，1998.358.
[2] Wilkinson CP, Rice TA. Michels retinal detachment. Second edition[M]. St.Louis: The CV Mosby,1997.713.
[3] 姜燕荣，黎晓新，齐惠君，等.视网膜脱离合并严重增殖性玻璃体视网膜病 变的玻璃体手术疗效观察[J]. 实用眼科杂志，1992，12：727-729.
[4] 郭希让主编.现代视网膜玻璃体手术学[M].深圳：海天出版社，1997.259.
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[5] Lewis H, Aaberg TM, Abrams GW, et al. Subretinal membranes in proliferative Vitreoretinopathy[J]. Ophthalmology,1989,96:1403.
[6] Campochiaro PA, Bryan JA III, Conway BP, et al. Intravitreal chemotactic and mitogenic activity: implication of blood-retinal barrier breakdown[J]. Arch Ophthalmol,1986,104:1685.
[7] The Silicone Study Group. Vitrectomy with silicone oil or perfluoropropane gas in eye with severe proliferative vitreoretinopathy: results of a randomized clinical trial[J]. Arch Ophthalmol,1992,110:780.
收稿日期：1999-09-15；修回日期：2000-01-30, 百拇医药