超声乳化白内障吸除术中晶状体核脱位的原因及处理
作者：朱晓青 魏文斌 施玉英 宋旭东 何永奇
单位：100730 首都医科大学附属北京同仁医院眼科
关键词：超声乳化白内障吸除术；晶状体核
中华眼科杂志000206 【摘要】 目的 探讨超声乳化吸除术中晶状体核脱位于玻璃体腔内的原因与处理方法。方法回顾性分析1994年8月至1999年1月在我院超声乳化白内障吸除术中晶状体核脱位于玻璃体腔内的18例患者情况。结果 4例脱位晶状体核悬浮在前部玻璃体中，扩大白内障手术切口用圈套器捞出；2例脱位核碎块小于核的1/4，随访3～4年无并发症发生；1例脱位核碎块约为核的1/2，因过敏性眼内炎而最终眼球萎缩；11例晶状体核脱位后行玻璃体切除术，用过氟化碳液体将脱位核浮起后，其中7例用圈套器捞出，2例用超声粉碎晶状体核。术后主要并发症为角膜水肿。随访1个月至4年，视力均有不同程度的提高。结论 超声乳化白内障吸除术中，晶状体核脱位以周边刻槽时最易发生，中央刻槽时次之，前囊裂口向后撕裂是导致晶状体核脱位的主要原因之一，尽早行玻璃体切除术是处理超声乳化吸除术中晶状体核脱位安全、有效的方法。
, 百拇医药
Cause and management of dislocated nuclear fragments during phacoemulsification
ZHU Xiaoqing, WEI Wenbin, SHI Yuying, et al.
(Department of Ophthalmology, Affiliated Tongren Hospital, The Capital Medical University, Beijing 100730, China)
【Abstract】 Objective To investigate the cause and management of posteriorly dislocated lens nucleus in the vitreous cavity during phacoemulsification. Methods The authors performed a retrospective study of 18 patients with dislocation of nuclear fragment into vitreous cavity during phacoemulsification at Tong Ren Hospital from August 1994 to January 1999.Results 4 cases with dislocated nuclei floated in the anterior vitreous were removed by a lens loop from limbal extensive incision. 2 cases with their dislocated nuclei less than 1/4 of the normal size were under follow-up for 3～4 years, and no complications were observed. The final outcome in 1 case with a dislocated nucleus half of its normal size was ocular atrophy as a result of phacoanaphylactic endophthalmitis. 11 cases underwent pars plana vitrectomy. In the operation the nuclei were floated anteriorly by injection of perfluoro-1,3-dimethylcyclohexane, then they were removed by a lens loop through the limbus and in 2 cases they were fragmented by ultrasound. The main post-operative complication was corneal edema. The final visual acuities generally were improved in varying degrees in 1 month to 4 years of follow-up. Conclusions During phacoemulsification, the dislocation of a nucleus is liable to first occur in the peripheral sculpting stage, and secondly in central sculpting stage. A radial tear extending posteriorly from a discontinuous anterior capsulorrhexis is the major risk factor predisposing to posterior dislocation of the nucleus or nuclear fragment. During phacoemulsification, vitrectomy should be performed as soon as possible for a nucleus dislocated into middle or posterior vitreous cavity, and it is a safe and effective method for management of dislocated nucleus.
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【Key words】 Phacoemulsification； Lens nucleus
晶状体核或核碎块脱位于玻璃体腔内是白内障手术中少见而严重的并发症。据报道在所有的白内障手术中其发生率为0%～18%[1]，在超声乳化手术中为0.4%～5.8%[1,2]。脱位于玻璃体腔内的晶状体核碎块可导致角膜水肿、继发性青光眼、葡萄膜炎、玻璃体混浊和视网膜脱离等，如处理不当，可严重影响视力甚至视力丧失[2-5]。现报道我院行超声乳化白内障吸除术中晶状体核脱位18例,并分析其原因及处理方法。
资料和方法
一、一般资料
1994年8月至1999年1月我院9 000例超声乳化白内障吸除术中，晶状体核全部或部分脱位于玻璃体腔内共18例，男性10例，女性8例；年龄22～70岁，平均59岁；其中1例有眼外伤史，5例为高度近视，2例为玻璃体切除术后。术前裂隙灯下将晶状体核按LOCSⅡ分级，8例为Ⅲ级，9例为Ⅳ级，1例为Ⅴ级。术前视力<0.05者12例,0.05～0.2者5例,0.3者1例。6例为连续环形撕囊，12例为连续环形撕囊失败或开罐式截囊，玻璃体均为部分和完全液化，手术主要采取四分法和拦截劈裂法。
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10例晶状体核脱位发生在周边刻槽时，7例发生在中央刻槽时，1例发生在转核时。脱位于玻璃体腔内的晶状体核大小：2例为小于核的1/4，9例为核的1/4～3/4，7例为完整或几乎完整的晶状体核。7例晶状体核脱位于前部玻璃体，11例晶状体核脱位于中、后部玻璃体或视网膜前。
二、脱位晶状体核的处理方法
4例核脱位于前部玻璃体，注入粘弹剂使核上浮 ，扩大白内障隧道切口用圈套器将脱位核捞出，并同时植入前房型或后房型人工晶状体。2例因脱位核碎块小于核的1/4，未行玻璃体切除术，术中植入后房型人工晶状体，术后密切观察眼部病情变化。1例脱位核碎块约为核的1/2，由于患者拒绝手术，采用皮质类固醇类激素及其它药物抗炎治疗。
11例核脱位于中、后部玻璃体或视网膜前，采取睫状体平坦部三切口闭合式玻璃体切除术，先行玻璃体次全切除，2例残留的皮质和晶状体核的小碎块均用玻璃体切割头切除，7例完整的或大块的晶状体核，其硬度为Ⅳ级或Ⅴ级，则使用过氟化碳液体(C10F18)，使核块浮起在过氟化碳液体表面至瞳孔区，扩大白内障隧道切口，用圈套器将脱位核捞出，然后用笛针将过氟化碳液体吸净，酌情植入人工晶状体。另2例核碎块为核的1/2～3/4，其硬度约为Ⅲ级，使用过氟化碳液体(C10F18)，使核块浮起在过氟化碳液体表面至玻璃体前中部，在导光纤维的协助下用超声粉碎头将晶状体核粉碎。
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结果
一、处理情况
4例核脱位于前部玻璃体，扩大白内障隧道切口用圈套器捞出，未行玻璃体切除术，并同时植入前房型人工晶状体,随访2～6个月,术后视力为0.4～0.6。2例由于脱位核碎块小于核的1/4,未行玻璃体切除术，术中植入后房型人工晶状体，随访3～4年眼部无并发症发生。拒绝手术的1例于术后2周出现晶状体过敏性眼内炎，经保守治疗未愈而最终眼球萎缩。
11例晶状体核脱位于中、后部玻璃体或视网膜前行玻璃体切除术患者中，7例在玻璃体切除术中植入人工晶状体；2例因术前光定位不好，1例因角膜水肿较重，1例因高度近视，均未植人工晶状体。术后随访1～8个月，视力为1 m指数至1.5。
二、并发症
18例术后除出现程度不同的角膜水肿及1例出现晶状体过敏性眼内炎外，其余未发生继发性青光眼、葡萄膜炎、玻璃体出血及视网膜脱离等并发症。
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讨论
一、晶状体核脱位的原因
超声乳化白内障吸除术中晶状体核脱位可发生在水分离、转核、刻槽、核碎块的超声乳化等过程中[3]。
本组18例晶状体核脱位患者中，10例核脱位发生在周边刻槽时。12例因不完整的环形撕囊或开罐式截囊，术中放射状的撕裂口向后囊扩展，导致核块通过后囊撕裂口脱位于玻璃体腔内。1例有眼外伤史，核脱位的原因可能为眼外伤导致悬韧带较脆弱、甚至部分离断而术前未发现所致。手术操作不当或核碎块锐利的边缘也可产生后囊破裂，术中术者只注意对核块的超声乳化而未发现后囊破裂，以致核脱位于玻璃体腔内。高龄和高度近视患者玻璃体大部分液化、玻璃体切除术后等，均可导致晶状体核脱位后下沉至玻璃体中、后部或视网膜前。
二、晶状体核脱位的处理方法
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若脱位的晶状体核为小碎块，术后无葡萄膜炎、继发性青光眼发生，可随访观察[2,3]。留在玻璃体内的小块碎核被缓慢吸收后，术眼仍可恢复较好的视力，但也有报道小碎核在术后6个月以后也可发生眼压升高、角膜水肿及黄斑水肿，因此，需长期随访观察[5]。本组病例中，有2例脱位晶状体核碎块小于核的1/4，随访3～4年无并发症发生；而1例脱位晶状体核约1/2核大小患者，术后约2周时发生晶状体过敏性眼内炎，经保守治疗未愈而最终眼球萎缩。
本组4例晶状体核脱位于前部玻璃体，扩大白内障切口后用圈套器将核捞出，术后随访也未见并发症发生，但时间较短，不能排除远期并发症的发生，如黄斑囊样水肿、视网膜裂孔或脱离等。对晶状体核脱位于中、后部玻璃体腔内者，不应做取出脱位核的尝试。
脱位的晶状体核为大碎块或整核时，可致角膜水肿、葡萄膜炎、继发性青光眼、玻璃体混浊或出血、视网膜裂孔或脱离、黄斑囊样水肿、眼内炎等并发症发生，应行平坦部玻璃体切除术[5,6]。本组11例晶状体核脱位后及时行玻璃体切除术，除角膜水肿外无其它眼部并发症发生，术后视力较术前均有不同程度的提高。说明及早行玻璃体切除术可以减少并发症的发生，从而使术眼获得较好的视力。
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处理脱位的晶状体核有多种方法，对于软的小的核碎块，可用玻璃体切割头直接切除；对于稍大的核碎块，可用两个器械(导光纤维和玻璃体切割头)碎核，再用玻璃体切割头切除。如果脱位的晶状体核为核的1/2或整核，晶状体核硬度约为Ⅲ级，可用过氟化碳液体将核浮起置于前中部玻璃体后，用超声粉碎头粉碎；有作者[2，3]介绍可用过氟化碳液体将核浮起置于前房或瞳孔区和前中部玻璃体后，通过白内障切口或巩膜切口用超声乳化头将晶状体核吸除；若核硬度大于Ⅳ级，可用过氟化碳液体将核浮起置于前房或瞳孔区后采用冷冻或扩大白内障切口用圈套器捞出。我们认为这种方法对眼内组织损伤小，安全有效。
为避免晶状体核脱位，在超声乳化白内障吸除术中，需行连续环形撕囊，如果环形撕囊失败，前囊边缘有放射状撕裂时，在雕核、掰核及劈核时用力一定要轻，尽量减少囊袋的张力，避免前囊撕裂口超过赤道向后囊延伸。手术中每一步操作均需小心，以避免后囊破裂，发现后囊破裂需及时采取措施，注入粘弹剂后仔细观察后囊破裂大小，以决定是否继续行超声乳化术。若破裂口较大，应及时终止超声乳化术，改为白内障囊外摘除术捞核。
, 百拇医药
晶状体核块在玻璃体内吸收缓慢甚至不能吸收，因此，一旦核或核碎块脱位于玻璃体内应及早取出，以避免并发症的发生。
参考文献
1 Chern S,Yung CW. Posterior lens dislocation during attempted phacoemulsification. Ophthalmic Surg, 1995,26:114-116.
2 Fastenberg DM,Schwartz PL,Shakin JL, et al. Management of dislocated nuclear fragments after phacoemulsification. Am J Ophthalmol, 1991,112:535-539.
3 Pande M, Dabbs TR. Incidence of lens matter dislocation during phacoemulsification. J Cataract Refract Surg, 1996,22:737-742.
, 百拇医药
4 韩丽荣, Campbell WG, Buttery RG. 超声乳化致晶体碎块坠入玻璃体腔的手术治疗.中华眼科杂志,1998,34:431-433.
5 Gilliland GD, Hutton WL, Fuller DG. Retained intravitreal lens fragments after cataract surgery. Ophthalmology,1992,99:1263-1267.
6 Irvine WD, Flynn HW Jr, Murray TG, et al. Retained lens fragments after phacoemulsification manifesting as marked intraocular inflammation with hypopyon. Am J Ophthalmol,1992,114:610-614.
(收稿日期：1999-05-21), 百拇医药
单位：100730 首都医科大学附属北京同仁医院眼科
关键词：超声乳化白内障吸除术；晶状体核
中华眼科杂志000206 【摘要】 目的 探讨超声乳化吸除术中晶状体核脱位于玻璃体腔内的原因与处理方法。方法回顾性分析1994年8月至1999年1月在我院超声乳化白内障吸除术中晶状体核脱位于玻璃体腔内的18例患者情况。结果 4例脱位晶状体核悬浮在前部玻璃体中，扩大白内障手术切口用圈套器捞出；2例脱位核碎块小于核的1/4，随访3～4年无并发症发生；1例脱位核碎块约为核的1/2，因过敏性眼内炎而最终眼球萎缩；11例晶状体核脱位后行玻璃体切除术，用过氟化碳液体将脱位核浮起后，其中7例用圈套器捞出，2例用超声粉碎晶状体核。术后主要并发症为角膜水肿。随访1个月至4年，视力均有不同程度的提高。结论 超声乳化白内障吸除术中，晶状体核脱位以周边刻槽时最易发生，中央刻槽时次之，前囊裂口向后撕裂是导致晶状体核脱位的主要原因之一，尽早行玻璃体切除术是处理超声乳化吸除术中晶状体核脱位安全、有效的方法。
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Cause and management of dislocated nuclear fragments during phacoemulsification
ZHU Xiaoqing, WEI Wenbin, SHI Yuying, et al.
(Department of Ophthalmology, Affiliated Tongren Hospital, The Capital Medical University, Beijing 100730, China)
【Abstract】 Objective To investigate the cause and management of posteriorly dislocated lens nucleus in the vitreous cavity during phacoemulsification. Methods The authors performed a retrospective study of 18 patients with dislocation of nuclear fragment into vitreous cavity during phacoemulsification at Tong Ren Hospital from August 1994 to January 1999.Results 4 cases with dislocated nuclei floated in the anterior vitreous were removed by a lens loop from limbal extensive incision. 2 cases with their dislocated nuclei less than 1/4 of the normal size were under follow-up for 3～4 years, and no complications were observed. The final outcome in 1 case with a dislocated nucleus half of its normal size was ocular atrophy as a result of phacoanaphylactic endophthalmitis. 11 cases underwent pars plana vitrectomy. In the operation the nuclei were floated anteriorly by injection of perfluoro-1,3-dimethylcyclohexane, then they were removed by a lens loop through the limbus and in 2 cases they were fragmented by ultrasound. The main post-operative complication was corneal edema. The final visual acuities generally were improved in varying degrees in 1 month to 4 years of follow-up. Conclusions During phacoemulsification, the dislocation of a nucleus is liable to first occur in the peripheral sculpting stage, and secondly in central sculpting stage. A radial tear extending posteriorly from a discontinuous anterior capsulorrhexis is the major risk factor predisposing to posterior dislocation of the nucleus or nuclear fragment. During phacoemulsification, vitrectomy should be performed as soon as possible for a nucleus dislocated into middle or posterior vitreous cavity, and it is a safe and effective method for management of dislocated nucleus.
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【Key words】 Phacoemulsification； Lens nucleus
晶状体核或核碎块脱位于玻璃体腔内是白内障手术中少见而严重的并发症。据报道在所有的白内障手术中其发生率为0%～18%[1]，在超声乳化手术中为0.4%～5.8%[1,2]。脱位于玻璃体腔内的晶状体核碎块可导致角膜水肿、继发性青光眼、葡萄膜炎、玻璃体混浊和视网膜脱离等，如处理不当，可严重影响视力甚至视力丧失[2-5]。现报道我院行超声乳化白内障吸除术中晶状体核脱位18例,并分析其原因及处理方法。
资料和方法
一、一般资料
1994年8月至1999年1月我院9 000例超声乳化白内障吸除术中，晶状体核全部或部分脱位于玻璃体腔内共18例，男性10例，女性8例；年龄22～70岁，平均59岁；其中1例有眼外伤史，5例为高度近视，2例为玻璃体切除术后。术前裂隙灯下将晶状体核按LOCSⅡ分级，8例为Ⅲ级，9例为Ⅳ级，1例为Ⅴ级。术前视力<0.05者12例,0.05～0.2者5例,0.3者1例。6例为连续环形撕囊，12例为连续环形撕囊失败或开罐式截囊，玻璃体均为部分和完全液化，手术主要采取四分法和拦截劈裂法。
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10例晶状体核脱位发生在周边刻槽时，7例发生在中央刻槽时，1例发生在转核时。脱位于玻璃体腔内的晶状体核大小：2例为小于核的1/4，9例为核的1/4～3/4，7例为完整或几乎完整的晶状体核。7例晶状体核脱位于前部玻璃体，11例晶状体核脱位于中、后部玻璃体或视网膜前。
二、脱位晶状体核的处理方法
4例核脱位于前部玻璃体，注入粘弹剂使核上浮 ，扩大白内障隧道切口用圈套器将脱位核捞出，并同时植入前房型或后房型人工晶状体。2例因脱位核碎块小于核的1/4，未行玻璃体切除术，术中植入后房型人工晶状体，术后密切观察眼部病情变化。1例脱位核碎块约为核的1/2，由于患者拒绝手术，采用皮质类固醇类激素及其它药物抗炎治疗。
11例核脱位于中、后部玻璃体或视网膜前，采取睫状体平坦部三切口闭合式玻璃体切除术，先行玻璃体次全切除，2例残留的皮质和晶状体核的小碎块均用玻璃体切割头切除，7例完整的或大块的晶状体核，其硬度为Ⅳ级或Ⅴ级，则使用过氟化碳液体(C10F18)，使核块浮起在过氟化碳液体表面至瞳孔区，扩大白内障隧道切口，用圈套器将脱位核捞出，然后用笛针将过氟化碳液体吸净，酌情植入人工晶状体。另2例核碎块为核的1/2～3/4，其硬度约为Ⅲ级，使用过氟化碳液体(C10F18)，使核块浮起在过氟化碳液体表面至玻璃体前中部，在导光纤维的协助下用超声粉碎头将晶状体核粉碎。
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结果
一、处理情况
4例核脱位于前部玻璃体，扩大白内障隧道切口用圈套器捞出，未行玻璃体切除术，并同时植入前房型人工晶状体,随访2～6个月,术后视力为0.4～0.6。2例由于脱位核碎块小于核的1/4,未行玻璃体切除术，术中植入后房型人工晶状体，随访3～4年眼部无并发症发生。拒绝手术的1例于术后2周出现晶状体过敏性眼内炎，经保守治疗未愈而最终眼球萎缩。
11例晶状体核脱位于中、后部玻璃体或视网膜前行玻璃体切除术患者中，7例在玻璃体切除术中植入人工晶状体；2例因术前光定位不好，1例因角膜水肿较重，1例因高度近视，均未植人工晶状体。术后随访1～8个月，视力为1 m指数至1.5。
二、并发症
18例术后除出现程度不同的角膜水肿及1例出现晶状体过敏性眼内炎外，其余未发生继发性青光眼、葡萄膜炎、玻璃体出血及视网膜脱离等并发症。
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讨论
一、晶状体核脱位的原因
超声乳化白内障吸除术中晶状体核脱位可发生在水分离、转核、刻槽、核碎块的超声乳化等过程中[3]。
本组18例晶状体核脱位患者中，10例核脱位发生在周边刻槽时。12例因不完整的环形撕囊或开罐式截囊，术中放射状的撕裂口向后囊扩展，导致核块通过后囊撕裂口脱位于玻璃体腔内。1例有眼外伤史，核脱位的原因可能为眼外伤导致悬韧带较脆弱、甚至部分离断而术前未发现所致。手术操作不当或核碎块锐利的边缘也可产生后囊破裂，术中术者只注意对核块的超声乳化而未发现后囊破裂，以致核脱位于玻璃体腔内。高龄和高度近视患者玻璃体大部分液化、玻璃体切除术后等，均可导致晶状体核脱位后下沉至玻璃体中、后部或视网膜前。
二、晶状体核脱位的处理方法
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若脱位的晶状体核为小碎块，术后无葡萄膜炎、继发性青光眼发生，可随访观察[2,3]。留在玻璃体内的小块碎核被缓慢吸收后，术眼仍可恢复较好的视力，但也有报道小碎核在术后6个月以后也可发生眼压升高、角膜水肿及黄斑水肿，因此，需长期随访观察[5]。本组病例中，有2例脱位晶状体核碎块小于核的1/4，随访3～4年无并发症发生；而1例脱位晶状体核约1/2核大小患者，术后约2周时发生晶状体过敏性眼内炎，经保守治疗未愈而最终眼球萎缩。
本组4例晶状体核脱位于前部玻璃体，扩大白内障切口后用圈套器将核捞出，术后随访也未见并发症发生，但时间较短，不能排除远期并发症的发生，如黄斑囊样水肿、视网膜裂孔或脱离等。对晶状体核脱位于中、后部玻璃体腔内者，不应做取出脱位核的尝试。
脱位的晶状体核为大碎块或整核时，可致角膜水肿、葡萄膜炎、继发性青光眼、玻璃体混浊或出血、视网膜裂孔或脱离、黄斑囊样水肿、眼内炎等并发症发生，应行平坦部玻璃体切除术[5,6]。本组11例晶状体核脱位后及时行玻璃体切除术，除角膜水肿外无其它眼部并发症发生，术后视力较术前均有不同程度的提高。说明及早行玻璃体切除术可以减少并发症的发生，从而使术眼获得较好的视力。
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处理脱位的晶状体核有多种方法，对于软的小的核碎块，可用玻璃体切割头直接切除；对于稍大的核碎块，可用两个器械(导光纤维和玻璃体切割头)碎核，再用玻璃体切割头切除。如果脱位的晶状体核为核的1/2或整核，晶状体核硬度约为Ⅲ级，可用过氟化碳液体将核浮起置于前中部玻璃体后，用超声粉碎头粉碎；有作者[2，3]介绍可用过氟化碳液体将核浮起置于前房或瞳孔区和前中部玻璃体后，通过白内障切口或巩膜切口用超声乳化头将晶状体核吸除；若核硬度大于Ⅳ级，可用过氟化碳液体将核浮起置于前房或瞳孔区后采用冷冻或扩大白内障切口用圈套器捞出。我们认为这种方法对眼内组织损伤小，安全有效。
为避免晶状体核脱位，在超声乳化白内障吸除术中，需行连续环形撕囊，如果环形撕囊失败，前囊边缘有放射状撕裂时，在雕核、掰核及劈核时用力一定要轻，尽量减少囊袋的张力，避免前囊撕裂口超过赤道向后囊延伸。手术中每一步操作均需小心，以避免后囊破裂，发现后囊破裂需及时采取措施，注入粘弹剂后仔细观察后囊破裂大小，以决定是否继续行超声乳化术。若破裂口较大，应及时终止超声乳化术，改为白内障囊外摘除术捞核。
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晶状体核块在玻璃体内吸收缓慢甚至不能吸收，因此，一旦核或核碎块脱位于玻璃体内应及早取出，以避免并发症的发生。
参考文献
1 Chern S,Yung CW. Posterior lens dislocation during attempted phacoemulsification. Ophthalmic Surg, 1995,26:114-116.
2 Fastenberg DM,Schwartz PL,Shakin JL, et al. Management of dislocated nuclear fragments after phacoemulsification. Am J Ophthalmol, 1991,112:535-539.
3 Pande M, Dabbs TR. Incidence of lens matter dislocation during phacoemulsification. J Cataract Refract Surg, 1996,22:737-742.
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4 韩丽荣, Campbell WG, Buttery RG. 超声乳化致晶体碎块坠入玻璃体腔的手术治疗.中华眼科杂志,1998,34:431-433.
5 Gilliland GD, Hutton WL, Fuller DG. Retained intravitreal lens fragments after cataract surgery. Ophthalmology,1992,99:1263-1267.
6 Irvine WD, Flynn HW Jr, Murray TG, et al. Retained lens fragments after phacoemulsification manifesting as marked intraocular inflammation with hypopyon. Am J Ophthalmol,1992,114:610-614.
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