836例肺癌外科治疗疗效分析
作者：许广照 程克忠 毛清华
单位：许广照 程克忠 毛清华(226361 江苏省南通市肿瘤医院胸外科)
关键词：
中国肺癌杂志000217 肺癌为常见的恶性肿瘤，近年来其发病率有不断上升的趋势。我院自1974年6月至1999年5月手术治疗原发性肺癌836例，占同期手术治疗肺肿瘤的92.5%(836/904)。现就其临床资料和外科治疗结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 836例中男性646例，女性190例，男女之比为3.4∶1。40岁以下者53例(60.3%)，40～50岁258例(30.9%)，51～60岁361例(43.2%)，60岁以上者164例(19.6%)。有吸烟史者604例，占72.2%。9例患者并发其他部位恶性肿瘤，31例有恶性肿瘤家族史。
, http://www.100md.com
1.2 病程与初发症状 病程为15 d到2年，平均约4个月，其中3个月以上者544例(65.1%)，3个月以下者292例(34.9%)。初发症状表现为咳嗽703例次，血痰535例次，胸闷不适392例次，发热124例次，胸痛76例次，气促51例次，乏力42例次。16例患者仅有肺外表现，分别为糖尿病5例，关节痛11例。另有16例无任何不适。
1.3 术式 全组行肺切除725例(86.7%)，剖胸探查111例(13.3%)。其中全肺切除者206例(含心包内处理肺血管肺切除13例)，单或双肺叶切除514例(含心包内处理下肺静脉8例)，因肺功能差而行楔形切除5例。40岁以下者行肺切除27例(50.9%)，41～50岁者肺切除219例(84.9%)，51～60岁者肺切除327例(90.6%)，60岁以上者肺切除152例(92.7%)。
1.4 辅助治疗 本组Ⅱ、Ⅲ期肺癌患者术前静脉化疗75例，介入插管化疗9例，放射治疗14例，术后系统化疗213例，放疗47例。全组患者术后均给予免疫治疗，中医中药等治疗。
, http://www.100md.com
1.5 术后并发症 27例患者术后出现并发症，包括血胸13例，气胸9例，心律失常3例，单纯性脓胸2例，均经治疗痊愈。
1.6 病理组织学类型 全组患者均术后经病理检查获得组织学诊断，按WHO 1981年肺癌组织学分类法分类，含腺癌379例(45.3%)，鳞癌298例(35.6%)，未分化癌51例(6.1%)，细支气管肺泡癌45例(5.4%)，腺鳞癌36例(4.3%)，类癌瘤19例(2.3%)，腺样囊性癌8例(1.0%)。
1.7 外科评价分期(STNM) 按国际抗癌联盟(UICC)TNM分期法(1985)分期，Ⅰ期216例(25.8%)，Ⅱ期441例(52.8%)，ⅢA期122例(14.6%)，ⅢB期52例(6.2%)，Ⅳ期5例(0.6%)。
2 结果
切除组术后30 d内死亡11例，其中死于呼吸衰竭者6例，死于肿瘤脑肝转移及麻醉意外者各2例，心律失常致心功能衰竭者1例。手术死亡率为1.3%(11/836)。随访749例患者，随访率为89.6%，失访者均作死亡统计，术后1，3，5，10年生存率分别为67.3%(563/836)，46.1%(308/668)，36.7%(212/578)，28.1%(72/256)。其中切除组随访663例(663/725，91.5%)，术后1，3，5，10年生存率为74.8%(542/725)，53.6%(308/575)，43.0%(212/493)，34.6%(72/208)，5例患者已生存15年以上仍健在；探查组随访86例(86/111，77.5%)，1年生存率为18.9%(21/111)，但本组患者均于术后2年内死亡。
, http://www.100md.com
3 讨论
肺癌的早期诊断和及时手术治疗是提高远期疗效的关键。本组初次就诊确诊率很低，仅为10.4%(87/836)，因为肺癌早期缺乏特异症状和体征，患者易被误诊为“上呼吸道感染、肺炎、肺结核”。因此，对有刺激性咳嗽、胸痛、血痰、发热甚至以感冒起病的高危患者，胸部X线检查应列为常规。我们认为对高危患者定期胸部X线透视或摄正侧位片是动态观察与及时发现、诊断肺癌的首选方法。选择性地进行痰脱落细胞检查，纤维支气管镜活检，胸部CT、核磁共振(MRI)检查，肺组织穿刺活检等检测均有助于提高肺癌的早期诊断率，胸部CT或MRI检查还可发现普通X线检查不能发现的病变，并可显示肿瘤与大血管、心包、胸膜外侵的程度，为估计手术切除的可能性或制定治疗方案提供依据。
肺癌手术术式选择应从清除肺门淋巴结及无瘤术的原则出发，全肺切除是一些不能施行肺叶切除的中心型肺癌的标准术式，适用于肺功能尚好的Ⅱ、Ⅲ期患者[1]。而对晚期肺癌，全肺切除不但能较彻底地切除癌瘤，同时也可减少探查率。对于病变已侵及肺门血管根部的肺癌，可采用心包内处理肺血管的全肺切除，不仅可避免手术意外大出血，又能较彻底地切除癌瘤，提高切除率。本组有21例施行心包内处理血管肺切除术，其中13例结扎肺动脉全肺切除，8例结扎肺静脉行肺叶切除；11例因心包局部癌性浸润，切除部分心包，敞开创面，术后近期恢复良好。术中结扎肺动脉干时应注意缓慢阻断，先缩小1/2血管口径，2～3 min后再结扎紧，这样可减少心律失常的发生。切除支气管时尽量接近隆凸水平，全层间断缝合残端。我们体会到常规方法解剖肺门有困难时，采用心包内处理血管肺切除方法更安全可靠。然而，全肺切除对患者心肺功能损害较重，手术死亡率和术后并发症均高于肺叶切除，因此全肺切除应慎重，尤其是右全肺切除。
, http://www.100md.com
从本组资料结果看，肺癌患者的5年生存率与年龄、病理类型、癌瘤部位及TNM分期等因素有关，同文献[2～5]报道结果相似。肺癌术后复发转移同STNM分期、病理类型及细胞分化程度有密切关系；肿瘤大小、生长部位、手术方式、切除范围亦与术后复发转移相关。
目前对肺癌手术前后的化疗或放疗价值尚有争议，而我们认为有效的术前放化疗等综合治疗不仅扩大了手术指征，提高肺癌切除率，同时有助于缩小手术切除范围，从而改善患者的生存质量。Ⅱ、Ⅲ期鳞癌宜先切除再放疗，若癌瘤外侵估计不能切除时，可先行放疗，病灶缩小后再手术，腺癌者可行化疗—手术—再化疗。本组病例以手术为主的综合治疗者治疗效果较好，对于姑息性切除或无法切除者参照病理类型进行放疗、化疗、免疫治疗及中医中药等治疗。切除组中有12例患者经X线片分析为Ⅲ期病变，估计有8例不能切除，4例需行全肺切除，5例癌瘤最大直径在9～11 cm，7例在8～9 cm 。其中8例为腺癌，采用支气管肺动脉灌注化疗2例，为1疗程的FAM方案；采用静脉化疗的6例中CAP方案3例，MFP方案2例，CAMB方案1例，均为2疗程，休息25～30 d后手术。余下的4例鳞癌均给予放疗35～45 Gy(3～4周)，间隔20～30 d手术。术前复查X线片示肿瘤缩小，7例最大直径在2～3 cm ，5例在3～5cm 。11例行肺叶切除，1例左全肺切除。术后3，5，10年生存者分别有3，2，1例。本组另有2例鳞癌患者术后病理诊断支气管残端癌残留，经术后放疗等综合治疗后患者生存已达10年以上。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，章永祥.全肺切除治疗肺癌19例分析.中华肿瘤杂志，1991，13(3)∶286-287.
2，许广照，程克忠.原发性肺癌手术治疗658例临床分析.南通医学院学报,1996，16(1)∶34-36.
3，许广照，程克忠，毛清华.121例Ⅲ期非小细胞肺癌外科治疗分析.见：中华医学理论与实践.成都：四川科学出版社，1998.93-94.
4，倪国兴.肺癌经心包内施行全肺切除治疗的近期效果分析.中华结核和呼吸杂志，1991，14(4)∶219-220.
5，许林.肺癌患者术后及长期生存因素探讨.江苏医药，1989，15(8)∶423-425.
(收稿：1999-11-01 修回：2000-02-26), 百拇医药
单位：许广照 程克忠 毛清华(226361 江苏省南通市肿瘤医院胸外科)
关键词：
中国肺癌杂志000217 肺癌为常见的恶性肿瘤，近年来其发病率有不断上升的趋势。我院自1974年6月至1999年5月手术治疗原发性肺癌836例，占同期手术治疗肺肿瘤的92.5%(836/904)。现就其临床资料和外科治疗结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 836例中男性646例，女性190例，男女之比为3.4∶1。40岁以下者53例(60.3%)，40～50岁258例(30.9%)，51～60岁361例(43.2%)，60岁以上者164例(19.6%)。有吸烟史者604例，占72.2%。9例患者并发其他部位恶性肿瘤，31例有恶性肿瘤家族史。
, http://www.100md.com
1.2 病程与初发症状 病程为15 d到2年，平均约4个月，其中3个月以上者544例(65.1%)，3个月以下者292例(34.9%)。初发症状表现为咳嗽703例次，血痰535例次，胸闷不适392例次，发热124例次，胸痛76例次，气促51例次，乏力42例次。16例患者仅有肺外表现，分别为糖尿病5例，关节痛11例。另有16例无任何不适。
1.3 术式 全组行肺切除725例(86.7%)，剖胸探查111例(13.3%)。其中全肺切除者206例(含心包内处理肺血管肺切除13例)，单或双肺叶切除514例(含心包内处理下肺静脉8例)，因肺功能差而行楔形切除5例。40岁以下者行肺切除27例(50.9%)，41～50岁者肺切除219例(84.9%)，51～60岁者肺切除327例(90.6%)，60岁以上者肺切除152例(92.7%)。
1.4 辅助治疗 本组Ⅱ、Ⅲ期肺癌患者术前静脉化疗75例，介入插管化疗9例，放射治疗14例，术后系统化疗213例，放疗47例。全组患者术后均给予免疫治疗，中医中药等治疗。
, http://www.100md.com
1.5 术后并发症 27例患者术后出现并发症，包括血胸13例，气胸9例，心律失常3例，单纯性脓胸2例，均经治疗痊愈。
1.6 病理组织学类型 全组患者均术后经病理检查获得组织学诊断，按WHO 1981年肺癌组织学分类法分类，含腺癌379例(45.3%)，鳞癌298例(35.6%)，未分化癌51例(6.1%)，细支气管肺泡癌45例(5.4%)，腺鳞癌36例(4.3%)，类癌瘤19例(2.3%)，腺样囊性癌8例(1.0%)。
1.7 外科评价分期(STNM) 按国际抗癌联盟(UICC)TNM分期法(1985)分期，Ⅰ期216例(25.8%)，Ⅱ期441例(52.8%)，ⅢA期122例(14.6%)，ⅢB期52例(6.2%)，Ⅳ期5例(0.6%)。
2 结果
切除组术后30 d内死亡11例，其中死于呼吸衰竭者6例，死于肿瘤脑肝转移及麻醉意外者各2例，心律失常致心功能衰竭者1例。手术死亡率为1.3%(11/836)。随访749例患者，随访率为89.6%，失访者均作死亡统计，术后1，3，5，10年生存率分别为67.3%(563/836)，46.1%(308/668)，36.7%(212/578)，28.1%(72/256)。其中切除组随访663例(663/725，91.5%)，术后1，3，5，10年生存率为74.8%(542/725)，53.6%(308/575)，43.0%(212/493)，34.6%(72/208)，5例患者已生存15年以上仍健在；探查组随访86例(86/111，77.5%)，1年生存率为18.9%(21/111)，但本组患者均于术后2年内死亡。
, http://www.100md.com
3 讨论
肺癌的早期诊断和及时手术治疗是提高远期疗效的关键。本组初次就诊确诊率很低，仅为10.4%(87/836)，因为肺癌早期缺乏特异症状和体征，患者易被误诊为“上呼吸道感染、肺炎、肺结核”。因此，对有刺激性咳嗽、胸痛、血痰、发热甚至以感冒起病的高危患者，胸部X线检查应列为常规。我们认为对高危患者定期胸部X线透视或摄正侧位片是动态观察与及时发现、诊断肺癌的首选方法。选择性地进行痰脱落细胞检查，纤维支气管镜活检，胸部CT、核磁共振(MRI)检查，肺组织穿刺活检等检测均有助于提高肺癌的早期诊断率，胸部CT或MRI检查还可发现普通X线检查不能发现的病变，并可显示肿瘤与大血管、心包、胸膜外侵的程度，为估计手术切除的可能性或制定治疗方案提供依据。
肺癌手术术式选择应从清除肺门淋巴结及无瘤术的原则出发，全肺切除是一些不能施行肺叶切除的中心型肺癌的标准术式，适用于肺功能尚好的Ⅱ、Ⅲ期患者[1]。而对晚期肺癌，全肺切除不但能较彻底地切除癌瘤，同时也可减少探查率。对于病变已侵及肺门血管根部的肺癌，可采用心包内处理肺血管的全肺切除，不仅可避免手术意外大出血，又能较彻底地切除癌瘤，提高切除率。本组有21例施行心包内处理血管肺切除术，其中13例结扎肺动脉全肺切除，8例结扎肺静脉行肺叶切除；11例因心包局部癌性浸润，切除部分心包，敞开创面，术后近期恢复良好。术中结扎肺动脉干时应注意缓慢阻断，先缩小1/2血管口径，2～3 min后再结扎紧，这样可减少心律失常的发生。切除支气管时尽量接近隆凸水平，全层间断缝合残端。我们体会到常规方法解剖肺门有困难时，采用心包内处理血管肺切除方法更安全可靠。然而，全肺切除对患者心肺功能损害较重，手术死亡率和术后并发症均高于肺叶切除，因此全肺切除应慎重，尤其是右全肺切除。
, http://www.100md.com
从本组资料结果看，肺癌患者的5年生存率与年龄、病理类型、癌瘤部位及TNM分期等因素有关，同文献[2～5]报道结果相似。肺癌术后复发转移同STNM分期、病理类型及细胞分化程度有密切关系；肿瘤大小、生长部位、手术方式、切除范围亦与术后复发转移相关。
目前对肺癌手术前后的化疗或放疗价值尚有争议，而我们认为有效的术前放化疗等综合治疗不仅扩大了手术指征，提高肺癌切除率，同时有助于缩小手术切除范围，从而改善患者的生存质量。Ⅱ、Ⅲ期鳞癌宜先切除再放疗，若癌瘤外侵估计不能切除时，可先行放疗，病灶缩小后再手术，腺癌者可行化疗—手术—再化疗。本组病例以手术为主的综合治疗者治疗效果较好，对于姑息性切除或无法切除者参照病理类型进行放疗、化疗、免疫治疗及中医中药等治疗。切除组中有12例患者经X线片分析为Ⅲ期病变，估计有8例不能切除，4例需行全肺切除，5例癌瘤最大直径在9～11 cm，7例在8～9 cm 。其中8例为腺癌，采用支气管肺动脉灌注化疗2例，为1疗程的FAM方案；采用静脉化疗的6例中CAP方案3例，MFP方案2例，CAMB方案1例，均为2疗程，休息25～30 d后手术。余下的4例鳞癌均给予放疗35～45 Gy(3～4周)，间隔20～30 d手术。术前复查X线片示肿瘤缩小，7例最大直径在2～3 cm ，5例在3～5cm 。11例行肺叶切除，1例左全肺切除。术后3，5，10年生存者分别有3，2，1例。本组另有2例鳞癌患者术后病理诊断支气管残端癌残留，经术后放疗等综合治疗后患者生存已达10年以上。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，章永祥.全肺切除治疗肺癌19例分析.中华肿瘤杂志，1991，13(3)∶286-287.
2，许广照，程克忠.原发性肺癌手术治疗658例临床分析.南通医学院学报,1996，16(1)∶34-36.
3，许广照，程克忠，毛清华.121例Ⅲ期非小细胞肺癌外科治疗分析.见：中华医学理论与实践.成都：四川科学出版社，1998.93-94.
4，倪国兴.肺癌经心包内施行全肺切除治疗的近期效果分析.中华结核和呼吸杂志，1991，14(4)∶219-220.
5，许林.肺癌患者术后及长期生存因素探讨.江苏医药，1989，15(8)∶423-425.
(收稿：1999-11-01 修回：2000-02-26), 百拇医药