偶发性肾癌的诊治体会(附44例报告)
作者：颜克钧 王林辉 孙颖浩 钱松溪 马永江
单位：颜克钧(第二军医大学长海医院泌尿外科 上海 200433)；王林辉(第二军医大学长海医院泌尿外科 上海 200433)；孙颖浩(第二军医大学长海医院泌尿外科 上海 200433)；钱松溪(第二军医大学长海医院泌尿外科 上海 200433)；马永江(第二军医大学长海医院泌尿外科 上海 200433)
关键词：肾肿瘤；癌；诊断
New Page 1 〔摘要〕 目的 自1980年～1999年收治的318例肾癌中44例为偶发癌。其中38例为健康体检时经B超或CT发现，6例为其他系统疾病检查或随访时发现的。结果显示B超和CT检查是偶发性肾癌的重要影像学诊断方法，肾癌根治术为首选治疗方法。早期诊断是偶发性肾癌预后较好的主要原因，它有赖于健康检查的普及。
〔中图分类号〕 R737.11 〔文献标识码〕B
, 百拇医药
Diagnosis and treatment of incidental renal cell carcinoma (Report of 44 cases)
YAN ke-jun, WANG lin-hui, SUN Ying-hao et al
(Department of Urology,Changhai Hospital,Second Military University,Shanghai,200433)
〔Abstract〕 Objective To report 44 cases of renal cell carcionma as an incidental finding.Methods From 1980 to 1999,44 out of 318 cases of renal cell carcinoma were incidentally found out.Of which 38 cases were incidentally found by B-ultrasonography or/and CT scanning in their healthy examinations,and 6 cases in their follow-up examination because of other diseases.Results The results showed that B-ultrasonography and CT scanning were the most important methods for imaging dignosis of incidentental renal cell carcinoma.Conclusion Nephrectomy is the first choice of treatments.Early diagnosis of the incidental renal cell carcinoma is the primary factor leading to a better prognosis,and it depends on the popularization of healthy examination.
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〔Key words〕 kidney neoplasms;carcinoma;diagnosis
在健康体检或由于其他系统疾病检查、随访时发现的无症状肾癌临床上称为偶发性肾癌。我院自1980年1月～1999年3月收治肾癌318例，其中偶发癌44例(占13.8%)。现报告如下：
材料和方法
一、一般资料 本组44例。其中健康体检经B超发现者38例，因其他系统疾病B超或CT发现者6例。1980年～1989年10例，占同期肾癌的10.3%；1990～1999年3月34例，占同期肾癌的15.3%。男性29例，女性15例。年龄32～68岁，平均52岁。左侧24例，右侧20例。肿瘤位于肾中上极者21例，肾肿下极者23例。肿瘤直径2.0～9.0cm，平均4.8cm。其中直径小于3cm的小肾癌9例。所有病例均经手术及病理证实。
, http://www.100md.com 二、术前诊断 (一)B超检查：44例均行B超检查，显示肾内占位性病变。其中低回声表现18例(41%)，等回声表现3例(6.5%)，强回声表现14例(32%)，不均匀回声9例(20.5%)。实质性占位40例(90.9%)，囊实性占位3例(6.8%)，囊性占位1例(2.3%)。误诊为肾血管平滑肌脂肪瘤2例，误诊为肾囊肿1例。B超诊断符合率为93.2%(41/44)。(二)静脉肾盂造影(intravenous urography)：33例行IVU检查，14例表现肿瘤处肾盂肾盏受压移位或肾轮廓异常，无钙化及合并结石病例。诊断符合率42.4%(14/33)。(三)CT检查：42例行CT检查，21例位于肾脏中上极，23例位于肾脏中下极，肿瘤呈圆形或卵圆形，边缘光滑，与周围肾实质分界清楚，平扫时肿瘤呈稍低密度35例(83.2%)，等密度4例(9.5%)，高密度3例(7.2%)，平扫时CT值为12～59Hu，未见病灶钙化。增强扫描在动脉期即可看到明显不均匀强化，但强化程度一般低于肾实质，仅一例高于肾实质，但在延迟扫描时仍低于肾实质密度。位于肾下极肿瘤有6例压迫肾盂及输尿管上段导致肾盂扩张。9例侵及肾脂肪囊及肾筋膜，2例有腹膜后淋巴结转移，未见肾静脉及下腔静脉癌栓。8例伴有肾或肝囊肿。诊断符合率95.2%(40/42)。(四)选择性肾动脉造影：4例行肾动脉造影均表现为肿瘤区有新生走行紊乱的肿瘤血管，包膜血管增多，造影剂池样聚集。
, 百拇医药
结果
本组44例行根治性肾切除38例，单纯肾切除4例，2例因为对侧肾功能差而行部分肾切除。术前因肿瘤体积大，在肾动脉造影时行选择性肾动脉栓塞2例。3例经术前检查仍不能肯定其性质，术中经活检组织冰冻切片检查证实为肾癌后行根治术。
术后病理诊断为透明细胞癌38例(86.5%)，颗粒细胞癌2例、腺癌2例、未分化癌2例(各占4.5%)。病理分期PT1 19例(43.2%)、PT2 14例(31.8%)、PT3a 6例(13.6%)、PT3b 1例(2.2%)、PT4 2例(4.4%)。T1-2期占75%(35/44)。局部淋巴结肿大3例(6.8%)。2例远处转移(4.4%)。
本组随访29例(66%)，随访时间3月～17年，最长存活17年，五年生存率79%，三年生存率87%。
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讨论
一、偶发性肾癌的诊断方法和评价 文献报道偶发癌约占肾癌发病率的15%左右[1～3]。本组病例占我院同期肾癌患者的13.8%(44/318)，其中八十年代10例，占同期收治肾癌的10.5%(10/95)，90年～99年34例，占同期收治肾癌的15.3%(34/223)，可见偶发癌在肾癌中所占比例已日趋上升。这显然与八十年代以来B超和CT的普及与体检人口数的增加有关[4，5]。B超、CT、IVU及肾动脉造影等综合影像技术在明确肾肿瘤性质及分期上具有重要的价值。B超检查对肾实质性肿块和囊性疾病鉴别的准确率约90%～95%[6]，能诊断1.0cm直径以上的肾实质性肿块[7]。B超为健康体检或疾病随访的首选检查措施。本组资料B超的确诊率是93.2%。典型肾癌的声像图特征为：肿块处的肾结构不甚清晰，局部隆起，回声常不均匀，一般为低回声。但可能由于癌肿内部出血、钙化而表现为强回声，或由于癌肿体积过大内部出现液化、坏死而出现液性暗区。本组有41例B超检查符合上述特点而诊断为肾癌，其中18例为低回声表现。14例表现为强回声者4例在病理切片中有不同大小的出血灶，同时我们注意到这14例肿块大多直径较小(平均3.2cm)，证实肿瘤大小对超声回波强弱影响较大，与文献报道类似[8]。有2例B超表现为均质强回声者术前误诊为肾血管平滑肌脂肪瘤，1例因肿块内为无回声区而误诊为肾囊肿。我们认为B超可作为肾癌的筛选检查，但确诊必须结合CT、选择性肾动脉造影等影像学检查。偶发性肾癌为一临床术语，对肿瘤大小并无明确界定。影像学上常将肿瘤直径≤3cm者称为小肾癌，反之则称为进展期肾癌，二者在生物学行为、临床及CT表现上有一定的差异。前者一般临床症状轻微，常局限于肾实质内，很少或无静脉受累及淋巴结转移。因血供相对少于后者，CT增强扫描强化程度可稍次于后者，但并无本质上的不同，也呈动脉期强化，实质期因无肾小球分泌功能，故密度明显低于肾实质。后者侵犯肾脂肪囊及肾周组织，肾静脉、下腔静脉内癌栓形成及腹膜后淋巴结转移均明显高于前者。因部分病灶血供很丰富，动脉早期其强化程度甚至可高于肾实质。从本组资料看，虽然大多数肿瘤超过3cm，属于进展期肾癌，但相对而言肿瘤大小仍接近于3cm，且边缘清楚，肾周少有侵犯，肾静脉及下腔静脉无癌栓，仅2例有淋巴结转移，提示肿瘤侵袭性尚不特别强，具有部分小肾癌的特点。44例中8例伴有肾(肝)囊肿，CT能清晰显示并分辨，与B超相比，CT显示腹膜后淋巴结转移、静脉受累、周围器官受累均有明显的优势。肿瘤的强化与否及强化方式对肿瘤定性具有决定性意义，这与扫描方式及增强方式有很大关系。我们的体会是用2～3ml/s速率注射造影剂70～90ml，双期扫描可明显提高诊断正确率。
, 百拇医药
IVU是常规检查方法，可以显示已引起肾盂肾盏或肾轮廓改变的肾肿瘤。本组有14例表现肿瘤处肾盂肾盏受压移位或肾脏轮廓变形。但它不能区别肿瘤是肾癌、肾血管平滑肌脂肪瘤或肾囊肿，因而IVU不宜单独作为诊断肾肿瘤的方法，其作用在于了解双侧肾脏及尿路情况，排除和鉴别其他疾病，明确肾盂肾盏受累和手术方式，可作为符合性和补充性诊断。
肾动脉造影可清晰显示肿块的血管情况。本组4例均在动脉相显示呈螺旋状的肿瘤血管，实质相显影时间延长、局部出现模糊的造影剂影，静脉相见到癌栓引起的充盈缺损。其中2例肿块直径较小，没有引起肾盂肾盏改变，经此检查得到确诊。肾动脉造影不仅可进一步明确诊断，对于比较大的肾癌，可随之进行肾动脉栓塞术及化疗。在B超或CT引导下细针穿刺活检有可能获得病理学诊断，对于囊性肿块还可以一并行囊肿造影，以助诊断。术前各项检查仍不能确定其性质者，术中可取组织行冰冻切片以确定手术方案。
二、偶发性肾癌的治疗及预后 外科手术是肾癌的主要治疗方法，而手术方式的选择应根据个体情况而确定。对侧肾功能正常，可行根治性肾切除术；双侧肾癌、孤立性肾癌或对侧肾功能不正常者可选择保留肾单位手术(NSS)或肿瘤剜除术。本组有38例行肾癌根治术。有2例因对侧肾功能差而行NSS手术，1例无癌存活4年，1例死于癌转移，生存19个月。对于一般情况差、不能耐受手术治疗或孤立肾但行NSS手术有困难者可考虑行选择性肾动脉栓塞术，同时行动脉插管化疗。偶发性肾癌与已出现症状的肾癌相比，前者肿瘤体积小，病理分期和组织异型度低，临床上偏早期，所以术后预后好[4、9]。本组偶发性肾癌的五年生存率为79%，其结果与文献报道基本一致[2、10]。我们认为偶发性肾癌术后的高存活率得益于早期发现、及时治疗，但在我们的病例中有10例肿瘤已侵出肾包膜，其中1例浸润到肾筋膜，2例已有远处转移，可见无症状肾癌并非都是早期肾癌，健康体检的普及是早期发现肾癌患者的关键。
, 百拇医药
作者简介：颜克钧(1967-)，男，湖北宜昌人，主治医师。从事泌尿外科专业。现在湖北省宜昌市第一人民医院泌尿外科。
参考文献
1，Ritchie AWS,dekernion JB,et al.Incidental renal neoplasmas:incidence in Los Angeles Country,treatement and prognosis.Frog Clin Blow Res,1988;269-347
2，Aso Y,Homma Y.A,et al. Survey on incidental renal cell carcinoma in Jpn J Urol,1992;147:340
3，Talamo TS,Shonnard JW,et al.Small renal adenocarcinoma with metastases.J Urol,1980;124:132
, http://www.100md.com
4，Konnak JW,Grossan HB,et al.Renal cell carcinoma as an incidental finding.J Urol,1985;134:1094
5，顾方六，等.肾肿瘤临床表现和诊断以及八十年代以来的变化.中华泌尿外科杂志，1989；4：205
6，缪中良主编.泌尿外科诊断学.上海：上海翻译出版公司，1989；208
7，三原修一，等.早期肾癌的超声波诊断.医学，1997；182(2)：142
8，马永江，王林辉.肾细胞癌保留肾单位的手术治疗现状.中华泌尿外科杂志，1993；14(6)：466
9，村山和夫，等.偶发性肾细胞癌的临床病理学分析.医疗，1997；57(4)：171
10，Johanson CD,Dannick NR,Cohan RH,et al.Renal adenocarcinoma:CT staging of 100 tumor,A J R,1987;148:59
收稿日期：1999-9-12, http://www.100md.com
单位：颜克钧(第二军医大学长海医院泌尿外科 上海 200433)；王林辉(第二军医大学长海医院泌尿外科 上海 200433)；孙颖浩(第二军医大学长海医院泌尿外科 上海 200433)；钱松溪(第二军医大学长海医院泌尿外科 上海 200433)；马永江(第二军医大学长海医院泌尿外科 上海 200433)
关键词：肾肿瘤；癌；诊断
New Page 1 〔摘要〕 目的 自1980年～1999年收治的318例肾癌中44例为偶发癌。其中38例为健康体检时经B超或CT发现，6例为其他系统疾病检查或随访时发现的。结果显示B超和CT检查是偶发性肾癌的重要影像学诊断方法，肾癌根治术为首选治疗方法。早期诊断是偶发性肾癌预后较好的主要原因，它有赖于健康检查的普及。
〔中图分类号〕 R737.11 〔文献标识码〕B
, 百拇医药
Diagnosis and treatment of incidental renal cell carcinoma (Report of 44 cases)
YAN ke-jun, WANG lin-hui, SUN Ying-hao et al
(Department of Urology,Changhai Hospital,Second Military University,Shanghai,200433)
〔Abstract〕 Objective To report 44 cases of renal cell carcionma as an incidental finding.Methods From 1980 to 1999,44 out of 318 cases of renal cell carcinoma were incidentally found out.Of which 38 cases were incidentally found by B-ultrasonography or/and CT scanning in their healthy examinations,and 6 cases in their follow-up examination because of other diseases.Results The results showed that B-ultrasonography and CT scanning were the most important methods for imaging dignosis of incidentental renal cell carcinoma.Conclusion Nephrectomy is the first choice of treatments.Early diagnosis of the incidental renal cell carcinoma is the primary factor leading to a better prognosis,and it depends on the popularization of healthy examination.
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〔Key words〕 kidney neoplasms;carcinoma;diagnosis
在健康体检或由于其他系统疾病检查、随访时发现的无症状肾癌临床上称为偶发性肾癌。我院自1980年1月～1999年3月收治肾癌318例，其中偶发癌44例(占13.8%)。现报告如下：
材料和方法
一、一般资料 本组44例。其中健康体检经B超发现者38例，因其他系统疾病B超或CT发现者6例。1980年～1989年10例，占同期肾癌的10.3%；1990～1999年3月34例，占同期肾癌的15.3%。男性29例，女性15例。年龄32～68岁，平均52岁。左侧24例，右侧20例。肿瘤位于肾中上极者21例，肾肿下极者23例。肿瘤直径2.0～9.0cm，平均4.8cm。其中直径小于3cm的小肾癌9例。所有病例均经手术及病理证实。
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结果
本组44例行根治性肾切除38例，单纯肾切除4例，2例因为对侧肾功能差而行部分肾切除。术前因肿瘤体积大，在肾动脉造影时行选择性肾动脉栓塞2例。3例经术前检查仍不能肯定其性质，术中经活检组织冰冻切片检查证实为肾癌后行根治术。
术后病理诊断为透明细胞癌38例(86.5%)，颗粒细胞癌2例、腺癌2例、未分化癌2例(各占4.5%)。病理分期PT1 19例(43.2%)、PT2 14例(31.8%)、PT3a 6例(13.6%)、PT3b 1例(2.2%)、PT4 2例(4.4%)。T1-2期占75%(35/44)。局部淋巴结肿大3例(6.8%)。2例远处转移(4.4%)。
本组随访29例(66%)，随访时间3月～17年，最长存活17年，五年生存率79%，三年生存率87%。
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讨论
一、偶发性肾癌的诊断方法和评价 文献报道偶发癌约占肾癌发病率的15%左右[1～3]。本组病例占我院同期肾癌患者的13.8%(44/318)，其中八十年代10例，占同期收治肾癌的10.5%(10/95)，90年～99年34例，占同期收治肾癌的15.3%(34/223)，可见偶发癌在肾癌中所占比例已日趋上升。这显然与八十年代以来B超和CT的普及与体检人口数的增加有关[4，5]。B超、CT、IVU及肾动脉造影等综合影像技术在明确肾肿瘤性质及分期上具有重要的价值。B超检查对肾实质性肿块和囊性疾病鉴别的准确率约90%～95%[6]，能诊断1.0cm直径以上的肾实质性肿块[7]。B超为健康体检或疾病随访的首选检查措施。本组资料B超的确诊率是93.2%。典型肾癌的声像图特征为：肿块处的肾结构不甚清晰，局部隆起，回声常不均匀，一般为低回声。但可能由于癌肿内部出血、钙化而表现为强回声，或由于癌肿体积过大内部出现液化、坏死而出现液性暗区。本组有41例B超检查符合上述特点而诊断为肾癌，其中18例为低回声表现。14例表现为强回声者4例在病理切片中有不同大小的出血灶，同时我们注意到这14例肿块大多直径较小(平均3.2cm)，证实肿瘤大小对超声回波强弱影响较大，与文献报道类似[8]。有2例B超表现为均质强回声者术前误诊为肾血管平滑肌脂肪瘤，1例因肿块内为无回声区而误诊为肾囊肿。我们认为B超可作为肾癌的筛选检查，但确诊必须结合CT、选择性肾动脉造影等影像学检查。偶发性肾癌为一临床术语，对肿瘤大小并无明确界定。影像学上常将肿瘤直径≤3cm者称为小肾癌，反之则称为进展期肾癌，二者在生物学行为、临床及CT表现上有一定的差异。前者一般临床症状轻微，常局限于肾实质内，很少或无静脉受累及淋巴结转移。因血供相对少于后者，CT增强扫描强化程度可稍次于后者，但并无本质上的不同，也呈动脉期强化，实质期因无肾小球分泌功能，故密度明显低于肾实质。后者侵犯肾脂肪囊及肾周组织，肾静脉、下腔静脉内癌栓形成及腹膜后淋巴结转移均明显高于前者。因部分病灶血供很丰富，动脉早期其强化程度甚至可高于肾实质。从本组资料看，虽然大多数肿瘤超过3cm，属于进展期肾癌，但相对而言肿瘤大小仍接近于3cm，且边缘清楚，肾周少有侵犯，肾静脉及下腔静脉无癌栓，仅2例有淋巴结转移，提示肿瘤侵袭性尚不特别强，具有部分小肾癌的特点。44例中8例伴有肾(肝)囊肿，CT能清晰显示并分辨，与B超相比，CT显示腹膜后淋巴结转移、静脉受累、周围器官受累均有明显的优势。肿瘤的强化与否及强化方式对肿瘤定性具有决定性意义，这与扫描方式及增强方式有很大关系。我们的体会是用2～3ml/s速率注射造影剂70～90ml，双期扫描可明显提高诊断正确率。
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IVU是常规检查方法，可以显示已引起肾盂肾盏或肾轮廓改变的肾肿瘤。本组有14例表现肿瘤处肾盂肾盏受压移位或肾脏轮廓变形。但它不能区别肿瘤是肾癌、肾血管平滑肌脂肪瘤或肾囊肿，因而IVU不宜单独作为诊断肾肿瘤的方法，其作用在于了解双侧肾脏及尿路情况，排除和鉴别其他疾病，明确肾盂肾盏受累和手术方式，可作为符合性和补充性诊断。
肾动脉造影可清晰显示肿块的血管情况。本组4例均在动脉相显示呈螺旋状的肿瘤血管，实质相显影时间延长、局部出现模糊的造影剂影，静脉相见到癌栓引起的充盈缺损。其中2例肿块直径较小，没有引起肾盂肾盏改变，经此检查得到确诊。肾动脉造影不仅可进一步明确诊断，对于比较大的肾癌，可随之进行肾动脉栓塞术及化疗。在B超或CT引导下细针穿刺活检有可能获得病理学诊断，对于囊性肿块还可以一并行囊肿造影，以助诊断。术前各项检查仍不能确定其性质者，术中可取组织行冰冻切片以确定手术方案。
二、偶发性肾癌的治疗及预后 外科手术是肾癌的主要治疗方法，而手术方式的选择应根据个体情况而确定。对侧肾功能正常，可行根治性肾切除术；双侧肾癌、孤立性肾癌或对侧肾功能不正常者可选择保留肾单位手术(NSS)或肿瘤剜除术。本组有38例行肾癌根治术。有2例因对侧肾功能差而行NSS手术，1例无癌存活4年，1例死于癌转移，生存19个月。对于一般情况差、不能耐受手术治疗或孤立肾但行NSS手术有困难者可考虑行选择性肾动脉栓塞术，同时行动脉插管化疗。偶发性肾癌与已出现症状的肾癌相比，前者肿瘤体积小，病理分期和组织异型度低，临床上偏早期，所以术后预后好[4、9]。本组偶发性肾癌的五年生存率为79%，其结果与文献报道基本一致[2、10]。我们认为偶发性肾癌术后的高存活率得益于早期发现、及时治疗，但在我们的病例中有10例肿瘤已侵出肾包膜，其中1例浸润到肾筋膜，2例已有远处转移，可见无症状肾癌并非都是早期肾癌，健康体检的普及是早期发现肾癌患者的关键。
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作者简介：颜克钧(1967-)，男，湖北宜昌人，主治医师。从事泌尿外科专业。现在湖北省宜昌市第一人民医院泌尿外科。
参考文献
1，Ritchie AWS,dekernion JB,et al.Incidental renal neoplasmas:incidence in Los Angeles Country,treatement and prognosis.Frog Clin Blow Res,1988;269-347
2，Aso Y,Homma Y.A,et al. Survey on incidental renal cell carcinoma in Jpn J Urol,1992;147:340
3，Talamo TS,Shonnard JW,et al.Small renal adenocarcinoma with metastases.J Urol,1980;124:132
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4，Konnak JW,Grossan HB,et al.Renal cell carcinoma as an incidental finding.J Urol,1985;134:1094
5，顾方六，等.肾肿瘤临床表现和诊断以及八十年代以来的变化.中华泌尿外科杂志，1989；4：205
6，缪中良主编.泌尿外科诊断学.上海：上海翻译出版公司，1989；208
7，三原修一，等.早期肾癌的超声波诊断.医学，1997；182(2)：142
8，马永江，王林辉.肾细胞癌保留肾单位的手术治疗现状.中华泌尿外科杂志，1993；14(6)：466
9，村山和夫，等.偶发性肾细胞癌的临床病理学分析.医疗，1997；57(4)：171
10，Johanson CD,Dannick NR,Cohan RH,et al.Renal adenocarcinoma:CT staging of 100 tumor,A J R,1987;148:59
收稿日期：1999-9-12, http://www.100md.com