老年急性心肌梗塞早期运动康复的疗效分析
作者：郑茵 吴智勇 李娥卿 李伟 黄仲生 符俏 冯光球 符秀娂 陈慧琼 陈克妮 林芹
单位：海南省人民医院医疗康复中心，海口市，570311
关键词：老年人；急性心肌梗塞；运动康复
心血管康复医学杂志000204
摘要 目的：观察13例老年急性心肌梗塞(AMI)患者早期运动康复的疗效。方法：将13例老年AMI分为低危、中危、高危组，分别完成2、3、4周康复程序，其中9例患者出院前进行活动平板运动试验。结果：12例患者如期完成康复程序，生活质量及心率变异性明显改善，出院前生活均能自理，其中9例运动试验测定的METS达5.17±0.71。结论：老年AMI患者病情平稳后，在密切监测、正确药物治疗下进行早期运动康复是可行、安全的，可改善患者的预后。
The effects of early exercise rehabilitation on elderly acute myocardial infarction
, http://www.100md.com
ZHENG Yin WU Zhiyong LI Eqing
(Center of Rehabilitation Medicine,Hainan Provincial People's Hospital,Haikou,570311)
Abstract Objective:The purpose was to study the effects of early exercise rehabilitation in 13 elderly patients with AMI.Methods:The patients were divided into low-risk group、moderate-risk group and high-risk group,carried exercise prescription individually according to the risk of patients.9 patients had accomplished the treadmill exercise testing.Results:12 patients had accomplished rehabilitation procedure.After exercise rehabilitation,heart rate variability was increased obviously,the quality of life was improved.12 patients reached the stage looking to themselves in living and doing some light housework.METs of 9 patients was 5.17±0.71.Conclusion:After the diseases were stabilized,the early exercise rehabilitation is feasible and safe,and may improve prognosis.
, 百拇医药
Key words Elderly;Acute myocardial infarction;Exercise rehabilitation
急性心肌梗塞(AMI)病人早期进行运动康复是近年新趋势，国内外许多学者已报道康复疗法能延长病人的寿命和降低病死率，但有关老年AMI且有合并症患者其效果如何，目前国内报道不多。为开展及推广这项工作，近两年我们观察13例老年AMI早期运动康复情况，取得良好的效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
13例老年AMI患者，均符合WHO的AMI诊断标准，经临床、心电图及血清酶学检查确诊。平均年龄64.92±4.01(60～74)岁，均为男性，合并有高脂血症者10例，高血压者6例，糖尿病者2例，其中1例为结肠癌术后化疗过程中出现AMI。梗塞部位：前壁4例，前间壁6例，下壁1例，下壁+正后壁1例，下壁+广泛前壁1例，非Q波心梗1例。按NYHA心功能分级：Ⅱ级4例，Ⅲ级7例，Ⅳ级2例。心律失常7例，肺部感染4例，梗塞后心绞痛2例。
, http://www.100md.com
1.2 方法
1.2.1 治疗：对于发病12小时内入院者用尿激酶静脉溶栓治疗，对无并发症者在药物治疗的同时行康复治疗，对伴有严重心律失常、心衰及心绞痛者，经药物治疗控制病情后开始康复运动疗法。
1.2.2 康复程序：参考河北省医院和福建省老年医院AMI 2、3、4周康复程序[1]，结合我院具体情况制定包括运动、宣教、心理咨询的2、3、4周康复程序三种，参照美国心脏康复治疗指南中公布的AMI康复危险性分级标准[2]，将病人分为低危、中危、高危三组，分别执行2、3、4周康复程序(见表1)。所有新活动都有医护人员在场，并备有急救药品及抢救器材，运动强度：靶心率(THR)范围为最大心率的75%～85%，或自感劳累法(RPE，0～10级)4～6级。在运动中出现下列情况则暂停活动或将活动量返回前一阶段水平：①活动引起心前区不适、气促、头晕、眩晕；②心绞痛发作；③达到靶心率；④RPE达6级；⑤血压过度升高，收缩压>230mmHg(1mmHg=0.133kPa，下同)或舒张压>120mmHg,或血压逐渐下降；⑥心电图ST段水平或下斜型下移>0.1mV；⑦出现严重心律失常。
, 百拇医药
1.2.3 观测指标：对所有AMI患者在康复前、后行动态心电图检查，测定其心率变异性；活动前、后测血压，心率及心电图；康复程序完成后行活动平板运动试验(改良Bruce试验)。
1.2.4 统计学处理：各组数据为
±s，各组间比较用t检验、卡方检验。
表1 13例老年AMI病人临床情况一览表 康复程
序种类
例数
危险性
单 壁
病 变
复 合
, http://www.100md.com
病 变
心脏并发症
低危
中危
高危
心律失常
泵衰竭
2周
3
3
0
0
4
0
, http://www.100md.com
0
0
3周
7
0
7
0
5
0
4
0
4周
3
0
, 百拇医药
0
3
2
2
1
2
2 结 果
2.1 完成康复程序情况
除1例患者(74岁)因反复心衰未能完成康复程序外，所有患者分别完成2周、3周、4周康复程序。
2.2 活动前、后常规活动指标比较
活动前、后心率、血压、心电图无明显改变(见表2)。
, 百拇医药
表2 13例老年AMI康复治疗前、后常规活动指标的比较(±s) 项 目
活动前
活动后
HR(次/分)
83.2±11.6
84.8±11.2
SBP(kPa)
16.58±1.84
16.79±1.47
DBP(kPa)
, 百拇医药
9.83±1.60
10.29±1.21
RBP(×102)
13.77±2.31
14.26±2.26
最大ST段改变(mV)
-0.64±0.85
-0.86±0.98
注：RBP=心率×收缩压，活动前、后无明显改变(P>0.05)。
2.3 生活质量
康复运动后病人生活质量状况较康复活动前明显改善(见表3)。
, 百拇医药
表3 老年AMI运动康复前、后生活质量比较(n=13例) 指 标
康复前
(例)
康复后
(例)
战胜疾病有信心
5
13***
对疾病有了解
6
13***
对危险因素有了解
, 百拇医药
6
13***
胸闷、心悸
13
4***
失眠、焦虑
13
3***
食欲不振
12
4***
注：康复前、后对比 ***P<0.001。
, 百拇医药
2.4 运动试验
康复程度结束后有9例患者行活动平板运动试验(见表4)，有2例患者出现心绞痛，舌下含服硝酸甘油2片后症状在3分钟缓解，有3例因顾虑拒绝活动平板试验，但在出院前均能步行1000米/日，并能一次上下二层楼，达到生活自理，胜任一般性家务劳动。1例因高龄、广泛前壁心肌梗塞未能完成4周康复程序，仅能在室内步行150米/日，后自动出院。
表4 9例老年AMI活动平板运动试验结果 总运动时间
(分)
最大速度
(mph)
最大坡度
(%)
, 百拇医药 最大HR
(次/分)
METS
5.81±0.64
2.29±0.17
12.13±0.87
118±3.50
5.17±0.71
2.5 心率变异性(HRV)
13例老年AMI患者康复后HRV比康复运动前明显提高(P<0.01)，见表5。表5 13例老年AMI患者康复前、后HRV比较(±s)
, 百拇医药
SDNN
SDNNI
SDANN
康复前
52.3±7.2
22.5±6.2
46.8±7.6
康复后
87.4±12.0***
45.1±9.8***
73.7±13.5***
, 百拇医药
注：康复前、后对比***P<0.001。3 讨 论
传统的AMI治疗要求患者绝对卧床休息6周，至今国内许多医师仍要求患者完全卧床1周，但长期、绝对的卧床休息可降低功能贮量，减少循环血容量，增加血液粘度而致血栓形成；降低肺通量；致骨骼肌萎缩，收缩力下降；降低消化功能；使病人产生消极悲观、忧郁、压抑的心理状态。国内外许多学者大量对照研究结果证明，正确设计、有监护的早期活动没有增加住院和随访病人的心血管并发症，却明显减少上述弊端[1～6]。本组对13例老年AMI有合并症及无合并症者进行康复治疗，针对老年人体弱、感觉稍迟钝，无痛性心肌缺血较多，常有精神及心理方面障碍等特点，遵循康复治疗个体化原则，根据病人具体病情，采取三种时间、活动量循序递增的康复程序，以患者自感劳累法(RPE)4～6级及最大心率的25%～85%为靶心率的运动强度，结果患者在活动中无心绞痛等副作用发生，且活动前、后安静时心率、血压及心率血压乘积、最大ST段移位无明显变化，表明运动量适中，未明显增加心肌耗氧量。9例活动平板运动试验资料显示本组患者运动持续时间及强度均较小，平均MTEs为5.17±0.71，比国内一些报道为低，但12例患者出院时生活均可自理，可从事一般轻工作，临床状况明显改善。这说明对老年AMI者，在密切监测、正确药物治疗及合适的运动量保障下，早期康复治疗是可行的，低强度的运动同样可达到改善心功能作用，且相对安全。
, 百拇医药
国内外大量研究证明HRV是预测心源性猝死及急性心肌梗塞预后很有价值的指标，HRV降低与心梗后病死率的增高幅度相关。其原因可能与神经内分泌对心脏调节异常有关[7，8]，心梗后由于心脏副交感神经张力降低，交感神经相对亢进使HRV降低。本文显示AMI患者康复治疗后HBV指标SDNN、SDNNI、SDANN较康复治疗前明显增高，提示运动康复可改善自主神经调节功能[9，10]，改善心率变异性，降低AMI猝死率及病死率。
参考文献
1，刘江生主编.康复心脏病学.北京：中国科学技术出版社，1996.68，206，271
2，American association of cardiovascular and pulmonary rehabilitation.Guidelines for cardiac rehabilitation programes.2nd ed.Champaign:Human kinetics Books,1995.14
, 百拇医药
3，中国康复医学会心血管病专业委员会.中国心肌梗塞康复程序参考方案(第二版讨论稿).心血管康复医学杂志，1998，7(2)：1
4，王朝晖，阮满珍，程龙献，等.两周康复程序在急性心肌梗塞早期康复治疗中的可行性.心血管康复医学杂志，1999，8(1)：5
5，杨秀英，崔玉梅，王 宏.急性心肌梗塞二周康复程序的疗效和预后.心血管康复医学杂志，1999，8(1)：12
6，朱今之，尹培生.10例急性心肌梗塞患者运动康复疗效观察.心血管康复医学杂志，1999，8(2)：1
7，王素贤，等.急性心肌梗塞患者的心率变异性与病死率关系的探讨.中国实用内科杂志，1994，14(2)：88～89
8，Kleyger RE,et al.Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction.Am J Cardiol,1987,59(4):256～262
9，Fujtam,et al.Prospective,randomized placebo controlled double blind,multicenter study of exercise with emoxaparin pretreatment for stable effort angina.Am heart J,1995,129:535
10，李 莉，李艳美，杨 军，等.急性心肌梗塞早期康复运动与心率变异性分析.心血管康复医学杂志，1999，8(4)：8
(收稿日期：2000-03-05), 百拇医药
单位：海南省人民医院医疗康复中心，海口市，570311
关键词：老年人；急性心肌梗塞；运动康复
心血管康复医学杂志000204
摘要 目的：观察13例老年急性心肌梗塞(AMI)患者早期运动康复的疗效。方法：将13例老年AMI分为低危、中危、高危组，分别完成2、3、4周康复程序，其中9例患者出院前进行活动平板运动试验。结果：12例患者如期完成康复程序，生活质量及心率变异性明显改善，出院前生活均能自理，其中9例运动试验测定的METS达5.17±0.71。结论：老年AMI患者病情平稳后，在密切监测、正确药物治疗下进行早期运动康复是可行、安全的，可改善患者的预后。
The effects of early exercise rehabilitation on elderly acute myocardial infarction
, http://www.100md.com
ZHENG Yin WU Zhiyong LI Eqing
(Center of Rehabilitation Medicine,Hainan Provincial People's Hospital,Haikou,570311)
Abstract Objective:The purpose was to study the effects of early exercise rehabilitation in 13 elderly patients with AMI.Methods:The patients were divided into low-risk group、moderate-risk group and high-risk group,carried exercise prescription individually according to the risk of patients.9 patients had accomplished the treadmill exercise testing.Results:12 patients had accomplished rehabilitation procedure.After exercise rehabilitation,heart rate variability was increased obviously,the quality of life was improved.12 patients reached the stage looking to themselves in living and doing some light housework.METs of 9 patients was 5.17±0.71.Conclusion:After the diseases were stabilized,the early exercise rehabilitation is feasible and safe,and may improve prognosis.
, 百拇医药
Key words Elderly;Acute myocardial infarction;Exercise rehabilitation
急性心肌梗塞(AMI)病人早期进行运动康复是近年新趋势，国内外许多学者已报道康复疗法能延长病人的寿命和降低病死率，但有关老年AMI且有合并症患者其效果如何，目前国内报道不多。为开展及推广这项工作，近两年我们观察13例老年AMI早期运动康复情况，取得良好的效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
13例老年AMI患者，均符合WHO的AMI诊断标准，经临床、心电图及血清酶学检查确诊。平均年龄64.92±4.01(60～74)岁，均为男性，合并有高脂血症者10例，高血压者6例，糖尿病者2例，其中1例为结肠癌术后化疗过程中出现AMI。梗塞部位：前壁4例，前间壁6例，下壁1例，下壁+正后壁1例，下壁+广泛前壁1例，非Q波心梗1例。按NYHA心功能分级：Ⅱ级4例，Ⅲ级7例，Ⅳ级2例。心律失常7例，肺部感染4例，梗塞后心绞痛2例。
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1.2 方法
1.2.1 治疗：对于发病12小时内入院者用尿激酶静脉溶栓治疗，对无并发症者在药物治疗的同时行康复治疗，对伴有严重心律失常、心衰及心绞痛者，经药物治疗控制病情后开始康复运动疗法。
1.2.2 康复程序：参考河北省医院和福建省老年医院AMI 2、3、4周康复程序[1]，结合我院具体情况制定包括运动、宣教、心理咨询的2、3、4周康复程序三种，参照美国心脏康复治疗指南中公布的AMI康复危险性分级标准[2]，将病人分为低危、中危、高危三组，分别执行2、3、4周康复程序(见表1)。所有新活动都有医护人员在场，并备有急救药品及抢救器材，运动强度：靶心率(THR)范围为最大心率的75%～85%，或自感劳累法(RPE，0～10级)4～6级。在运动中出现下列情况则暂停活动或将活动量返回前一阶段水平：①活动引起心前区不适、气促、头晕、眩晕；②心绞痛发作；③达到靶心率；④RPE达6级；⑤血压过度升高，收缩压>230mmHg(1mmHg=0.133kPa，下同)或舒张压>120mmHg,或血压逐渐下降；⑥心电图ST段水平或下斜型下移>0.1mV；⑦出现严重心律失常。
, 百拇医药
1.2.3 观测指标：对所有AMI患者在康复前、后行动态心电图检查，测定其心率变异性；活动前、后测血压，心率及心电图；康复程序完成后行活动平板运动试验(改良Bruce试验)。
1.2.4 统计学处理：各组数据为
±s，各组间比较用t检验、卡方检验。表1 13例老年AMI病人临床情况一览表 康复程
序种类
例数
危险性
单 壁
病 变
复 合
, http://www.100md.com
病 变
心脏并发症
低危
中危
高危
心律失常
泵衰竭
2周
3
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2 结 果
2.1 完成康复程序情况
除1例患者(74岁)因反复心衰未能完成康复程序外，所有患者分别完成2周、3周、4周康复程序。
2.2 活动前、后常规活动指标比较
活动前、后心率、血压、心电图无明显改变(见表2)。
, 百拇医药
表2 13例老年AMI康复治疗前、后常规活动指标的比较(
±s) 项 目活动前
活动后
HR(次/分)
83.2±11.6
84.8±11.2
SBP(kPa)
16.58±1.84
16.79±1.47
DBP(kPa)
, 百拇医药
9.83±1.60
10.29±1.21
RBP(×102)
13.77±2.31
14.26±2.26
最大ST段改变(mV)
-0.64±0.85
-0.86±0.98
注：RBP=心率×收缩压，活动前、后无明显改变(P>0.05)。
2.3 生活质量
康复运动后病人生活质量状况较康复活动前明显改善(见表3)。
, 百拇医药
表3 老年AMI运动康复前、后生活质量比较(n=13例) 指 标
康复前
(例)
康复后
(例)
战胜疾病有信心
5
13***
对疾病有了解
6
13***
对危险因素有了解
, 百拇医药
6
13***
胸闷、心悸
13
4***
失眠、焦虑
13
3***
食欲不振
12
4***
注：康复前、后对比 ***P<0.001。
, 百拇医药
2.4 运动试验
康复程度结束后有9例患者行活动平板运动试验(见表4)，有2例患者出现心绞痛，舌下含服硝酸甘油2片后症状在3分钟缓解，有3例因顾虑拒绝活动平板试验，但在出院前均能步行1000米/日，并能一次上下二层楼，达到生活自理，胜任一般性家务劳动。1例因高龄、广泛前壁心肌梗塞未能完成4周康复程序，仅能在室内步行150米/日，后自动出院。
表4 9例老年AMI活动平板运动试验结果 总运动时间
(分)
最大速度
(mph)
最大坡度
(%)
, 百拇医药 最大HR
(次/分)
METS
5.81±0.64
2.29±0.17
12.13±0.87
118±3.50
5.17±0.71
2.5 心率变异性(HRV)
13例老年AMI患者康复后HRV比康复运动前明显提高(P<0.01)，见表5。表5 13例老年AMI患者康复前、后HRV比较(
±s), 百拇医药
SDNN
SDNNI
SDANN
康复前
52.3±7.2
22.5±6.2
46.8±7.6
康复后
87.4±12.0***
45.1±9.8***
73.7±13.5***
, 百拇医药
注：康复前、后对比***P<0.001。3 讨 论
传统的AMI治疗要求患者绝对卧床休息6周，至今国内许多医师仍要求患者完全卧床1周，但长期、绝对的卧床休息可降低功能贮量，减少循环血容量，增加血液粘度而致血栓形成；降低肺通量；致骨骼肌萎缩，收缩力下降；降低消化功能；使病人产生消极悲观、忧郁、压抑的心理状态。国内外许多学者大量对照研究结果证明，正确设计、有监护的早期活动没有增加住院和随访病人的心血管并发症，却明显减少上述弊端[1～6]。本组对13例老年AMI有合并症及无合并症者进行康复治疗，针对老年人体弱、感觉稍迟钝，无痛性心肌缺血较多，常有精神及心理方面障碍等特点，遵循康复治疗个体化原则，根据病人具体病情，采取三种时间、活动量循序递增的康复程序，以患者自感劳累法(RPE)4～6级及最大心率的25%～85%为靶心率的运动强度，结果患者在活动中无心绞痛等副作用发生，且活动前、后安静时心率、血压及心率血压乘积、最大ST段移位无明显变化，表明运动量适中，未明显增加心肌耗氧量。9例活动平板运动试验资料显示本组患者运动持续时间及强度均较小，平均MTEs为5.17±0.71，比国内一些报道为低，但12例患者出院时生活均可自理，可从事一般轻工作，临床状况明显改善。这说明对老年AMI者，在密切监测、正确药物治疗及合适的运动量保障下，早期康复治疗是可行的，低强度的运动同样可达到改善心功能作用，且相对安全。
, 百拇医药
国内外大量研究证明HRV是预测心源性猝死及急性心肌梗塞预后很有价值的指标，HRV降低与心梗后病死率的增高幅度相关。其原因可能与神经内分泌对心脏调节异常有关[7，8]，心梗后由于心脏副交感神经张力降低，交感神经相对亢进使HRV降低。本文显示AMI患者康复治疗后HBV指标SDNN、SDNNI、SDANN较康复治疗前明显增高，提示运动康复可改善自主神经调节功能[9，10]，改善心率变异性，降低AMI猝死率及病死率。
参考文献
1，刘江生主编.康复心脏病学.北京：中国科学技术出版社，1996.68，206，271
2，American association of cardiovascular and pulmonary rehabilitation.Guidelines for cardiac rehabilitation programes.2nd ed.Champaign:Human kinetics Books,1995.14
, 百拇医药
3，中国康复医学会心血管病专业委员会.中国心肌梗塞康复程序参考方案(第二版讨论稿).心血管康复医学杂志，1998，7(2)：1
4，王朝晖，阮满珍，程龙献，等.两周康复程序在急性心肌梗塞早期康复治疗中的可行性.心血管康复医学杂志，1999，8(1)：5
5，杨秀英，崔玉梅，王 宏.急性心肌梗塞二周康复程序的疗效和预后.心血管康复医学杂志，1999，8(1)：12
6，朱今之，尹培生.10例急性心肌梗塞患者运动康复疗效观察.心血管康复医学杂志，1999，8(2)：1
7，王素贤，等.急性心肌梗塞患者的心率变异性与病死率关系的探讨.中国实用内科杂志，1994，14(2)：88～89
8，Kleyger RE,et al.Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction.Am J Cardiol,1987,59(4):256～262
9，Fujtam,et al.Prospective,randomized placebo controlled double blind,multicenter study of exercise with emoxaparin pretreatment for stable effort angina.Am heart J,1995,129:535
10，李 莉，李艳美，杨 军，等.急性心肌梗塞早期康复运动与心率变异性分析.心血管康复医学杂志，1999，8(4)：8
(收稿日期：2000-03-05), 百拇医药