多发伤死亡状况分析
http://www.100md.com
《急诊医学》
作者：孙碎康 蔡宇
单位：
孙碎康(325200 瑞安，浙江省瑞安市人民医院)；蔡宇(325200 瑞安，浙江省瑞安市人民医院)
关键词：
急诊医学000218
多发伤具有伤势重、失血量大、伤情变化快，死亡率高及死因复杂的特点，已成为临床死亡的重要死因之一。笔者对多发伤的死亡状况及相关因素进行了统计分析，以期对提高多发伤的救治率，为医疗卫生部门实施有效的三级预防及今后创伤急救体制改革提供参考。
1 资料与方法
资料来源于1988年1月～1998年1月本院病历记录，结合部分法医尸体解剖报告。诊断依据《现代创伤学》中多发伤的诊断标准[1]，用AIS 90—ISS评价创伤严重程度，统计学分析采用χ2检验。
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1.1 一般资料
10年间因多发伤死亡252例，占同期多发伤36.36%。其中男178例，女74例，男∶女＝2.41∶1，年龄6～73岁，平均33.5岁。其中18～50岁172例，占68.25%。受伤至就诊时间最短15min，最长36h，平均1h52min。ISS值为29.52±9.36。
1.2 年度多发伤发生例数与死亡例数分布见表1。结果表明：多发伤发生例数与死亡例数呈逐年增高，这与经济繁荣与社会发展程度相关。死亡率各年比较，相互间差异不显著(P>0.05)。(见表1)
表1 年度分布及构成比、死亡率 年度
多 发 伤
死 亡
死亡率
, 百拇医药
人数
构成比(%)
人数
构成比(%)
1988.1～
38
5.48
14
5.56
36.84
1989.1～
41
5.92
, http://www.100md.com
16
6.35
39.02
1990.1～
41
5.92
17
6.75
41.46
1991.1～
47
6.78
15
, 百拇医药
5.95
31.91
1992.1～
52
7.50
20
7.94
38.46
1993.1～
64
9.24
27
10.71
, http://www.100md.com
42.19
1994.1～
75
10.82
26
10.32
34.67
1995.1～
83
11.98
29
11.51
34.94
, http://www.100md.com
1996.1～
110
15.87
37
14.68
33.64
1997.1～1998.1
142
20.49
51
20.24
35.92
合计
, 百拇医药
693
100.00
252
100.00
/
1.3 损伤部位数与损伤程度及病死率见表2。随着损伤部位数及ISS值升高，死亡人数、病死率显著增多，符合创伤外科一般规律，损伤部位数与ISS值相关，有显著差异(P<0.005)。ISS值与病死率显著相关(P<0.005)。(见表2)
1.4 致伤原因与职业、年龄分布见表3。其中交通伤占42.06%，意外跌落伤占34.52%最常见，19～50岁多发伤539例，占77.78%，死亡146例，死亡率27.09%。6～18岁及50岁以上多发伤154例，占22.22%，死亡106例，死亡率68.83%，表明19～50岁是多发伤的高危人群，而<19岁及>50岁死亡率明显上升，相互比较有显著差异(P<0.005)。(见表3)
, 百拇医药
表2 损伤部位数和ISS评分 ISS值
损伤部位数(个)
合计
病死率(%)
2
3
3以上
<20
3
1
0
4
6.56
, 百拇医药
20～
9
4
4
17
12.63
30～
18
25
10
53
34.72
40～
, 百拇医药 22
31
32
85
86.33
50～
10
33
50
93
94.29
合计
62
94
, 百拇医药
96
252
表3 损伤原因与职业、年龄分布 致伤方式
人数
职 业
年 龄
工人
农民
学生
干部
其他
6—18岁
19—50岁
, 百拇医药
>50岁
交通事故伤
106
26
36
9
22
13
15
63
28
意外跌落伤
87
, http://www.100md.com 52
11
2
7
15
9
54
24
自杀或他杀
27
7
8
2
1
, 百拇医药
9
7
11
9
其 他
32
14
6
7
3
2
3
18
11
, 百拇医药
合 计
252
99
61
20
33
39
34
146
72
1.5 多发伤死亡病人受伤到入院和入院到死亡的时间分布见表4。结果表示受伤到入院时间53.97%集中在1～4小时内，>8小时18例，均系外海作业渔民。入院至死亡时间分布较平均说明死亡随机性较大。(见表4)表4 多发伤死亡病人受伤到入院和
, 百拇医药
入院到死亡的时间分布 时间(h)
受伤到
入院例数
(%)
入院到
死亡例数
(%)
<0.5
20
7.94
3
1.19
0.5～
, http://www.100md.com
37
14.68
11
4.37
1～
64
25.39
31
12.30
2～
72
28.57
22
, 百拇医药
8.73
4～
42
16.67
35
13.89
8～
13
5.16
24
9.52
16～
4
, 百拇医药
1.59
13
5.16
32～
1
0.39
20
7.94
64～
0
0
12
4.76
, 百拇医药 >128
0
0
81
32.14
合计
252
100.00
252
100.00
2 讨 论
2.1 流行病学分析：多发伤中以交通事故伤及意外跌落伤最常见，死亡率最高，符合多发伤流行病学特点。这是由交通伤及意外跌落伤创伤机制复杂及受力面积较大的特点所决定的。Scalea报道[1]一组高处坠落伤，凡5楼坠下的伤员全部为多发伤。本组多发伤例数逐年上升，这与近十年来我市建筑业迅猛发展、机动车剧增有关。在职业分布中，工人和农民占绝大多数，前者缘于其在城市活动人员中所占比例较高，而后者则多来自外来农村民工，从事建筑业居多，缺乏基本的交通安全知识，没有经过正规的安全施工培训，是多发伤的高危人群，故加强外来民工的交通、生产安全教育和管理是预防多发伤的当务之急。在年龄分布中，19～50岁年龄段多发伤所占比例较高，是由于该年龄段在建筑业及交通流动人口中所占比例较高。随着年龄增大，多发伤的死亡率也逐渐升高，老年对创伤的抵抗力或耐受力比青壮年明显下降，在相同的损伤机制和外力下，就其危险性及预后来说，应为高危人群。儿童的生长发育尚不成熟，机体对创伤抵抗力亦不高，也应属于高危人群。
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2.2 缩短临床反应时间[2]，加强急诊创伤外科建设，尽早进行确定性手术是降低多发伤死亡率的关键。本组多数伤员计分高于各年龄组的LD50值，因此创伤严重程度和复杂性是多发伤死亡的根本原因，表2证实了此观点。而尽可能缩短临床反应时间，尽早进行确定性手术是抢救成功的关键。目前普遍被接受的观点是伤后第1小时为抢救的“黄金时间”。本组陆地医疗半径为2～50km，平均20.4km，受伤至入院时间大多集中在1～4h内，1h内入院者占22.62%，主要为通讯救护设备配备不齐全相应制约了临床反应时间。18例远洋作业渔民受伤至入院时间均在8小时以上，针对该类人群的特殊性进行有效防治，是多发伤的新课题。
本组187例(74.21%)接受手术治疗，入院至第一次手术时间平均121分钟，高于孟力等报告危重伤抢救脱险组从入科至确定性抢救手术时间82±34分钟[3]。严重多发伤涉及多学科处理，而在基层医院作为首诊的普外科医师往往缺乏抢救的整体观，因冗长的各科会诊及重复检查而延误宝贵的抢救时间，故加强急诊外科专科建设和管理，协调各科合作，快速分流病人，尽早确定完善的整体治疗计划及进行确定性手术，是降低多发伤死亡率的关键。Freeland等建议，急诊科医生应牢记“CRASH PLAN”二字以指导检查[1]，提高入院诊断基本符合率，减少漏诊。近一年来我院加强急诊外科建设，建立“绿色通道”后，据不完全统计，严重多发伤抢救成功率有所提高。
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2.3 多发伤死因：多发伤死因复杂，本组一周以内主要死因是失血性休克、脑疝及脑干损伤至中枢性循环、呼吸衰竭。一周以后主要死因是感染、MODS及应激性溃疡、冠心病等并发症，其中2个以上原因死亡者占37.69%。
2.4 加强术后监护和并发症处理是降低病死率的重要措施。本组一次性术后死亡病人占术后死亡者的91.44%，严重多发伤容易启动各种致死性并发症的发生，目前对创伤后脏器功能衰竭的发病过程有了新的认识，提出SIRS→MODS→MOF概念，强调伤后立即开始脏器的支持，积极预防，不能等功能衰竭后才采取治疗措施[4]。不同时期监护重点应有所不同，对降低术后病死率具有重要意义。
参考文献
1，盛志勇.多发伤.见：黎鳌主编.现代创伤学.北京：人民卫生出版社，1996.834～837.
2，章亚东，候树勋，盛志勇，等.交通事故伤致死性并发症相关因素及防治.中华外科杂志1998，36：173.
3，孟力，杨瑞和，徐浩，等.急诊危重伤病员早期实施确定性抢救治疗的探讨.第二军医大学学报，1994，15：476.
4，杨宗城.重视创伤后脏器损害的研究.中华创伤杂志，1998，14：4.
(收稿：1999-05-03；修回：1999-12-39), 百拇医药
单位：
孙碎康(325200 瑞安，浙江省瑞安市人民医院)；蔡宇(325200 瑞安，浙江省瑞安市人民医院)
关键词：
急诊医学000218
多发伤具有伤势重、失血量大、伤情变化快，死亡率高及死因复杂的特点，已成为临床死亡的重要死因之一。笔者对多发伤的死亡状况及相关因素进行了统计分析，以期对提高多发伤的救治率，为医疗卫生部门实施有效的三级预防及今后创伤急救体制改革提供参考。
1 资料与方法
资料来源于1988年1月～1998年1月本院病历记录，结合部分法医尸体解剖报告。诊断依据《现代创伤学》中多发伤的诊断标准[1]，用AIS 90—ISS评价创伤严重程度，统计学分析采用χ2检验。
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1.1 一般资料
10年间因多发伤死亡252例，占同期多发伤36.36%。其中男178例，女74例，男∶女＝2.41∶1，年龄6～73岁，平均33.5岁。其中18～50岁172例，占68.25%。受伤至就诊时间最短15min，最长36h，平均1h52min。ISS值为29.52±9.36。
1.2 年度多发伤发生例数与死亡例数分布见表1。结果表明：多发伤发生例数与死亡例数呈逐年增高，这与经济繁荣与社会发展程度相关。死亡率各年比较，相互间差异不显著(P>0.05)。(见表1)
表1 年度分布及构成比、死亡率 年度
多 发 伤
死 亡
死亡率
, 百拇医药
人数
构成比(%)
人数
构成比(%)
1988.1～
38
5.48
14
5.56
36.84
1989.1～
41
5.92
, http://www.100md.com
16
6.35
39.02
1990.1～
41
5.92
17
6.75
41.46
1991.1～
47
6.78
15
, 百拇医药
5.95
31.91
1992.1～
52
7.50
20
7.94
38.46
1993.1～
64
9.24
27
10.71
, http://www.100md.com
42.19
1994.1～
75
10.82
26
10.32
34.67
1995.1～
83
11.98
29
11.51
34.94
, http://www.100md.com
1996.1～
110
15.87
37
14.68
33.64
1997.1～1998.1
142
20.49
51
20.24
35.92
合计
, 百拇医药
693
100.00
252
100.00
/
1.3 损伤部位数与损伤程度及病死率见表2。随着损伤部位数及ISS值升高，死亡人数、病死率显著增多，符合创伤外科一般规律，损伤部位数与ISS值相关，有显著差异(P<0.005)。ISS值与病死率显著相关(P<0.005)。(见表2)
1.4 致伤原因与职业、年龄分布见表3。其中交通伤占42.06%，意外跌落伤占34.52%最常见，19～50岁多发伤539例，占77.78%，死亡146例，死亡率27.09%。6～18岁及50岁以上多发伤154例，占22.22%，死亡106例，死亡率68.83%，表明19～50岁是多发伤的高危人群，而<19岁及>50岁死亡率明显上升，相互比较有显著差异(P<0.005)。(见表3)
, 百拇医药
表2 损伤部位数和ISS评分 ISS值
损伤部位数(个)
合计
病死率(%)
2
3
3以上
<20
3
1
0
4
6.56
, 百拇医药
20～
9
4
4
17
12.63
30～
18
25
10
53
34.72
40～
, 百拇医药 22
31
32
85
86.33
50～
10
33
50
93
94.29
合计
62
94
, 百拇医药
96
252
表3 损伤原因与职业、年龄分布 致伤方式
人数
职 业
年 龄
工人
农民
学生
干部
其他
6—18岁
19—50岁
, 百拇医药
>50岁
交通事故伤
106
26
36
9
22
13
15
63
28
意外跌落伤
87
, http://www.100md.com 52
11
2
7
15
9
54
24
自杀或他杀
27
7
8
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, 百拇医药
9
7
11
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其 他
32
14
6
7
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2
3
18
11
, 百拇医药
合 计
252
99
61
20
33
39
34
146
72
1.5 多发伤死亡病人受伤到入院和入院到死亡的时间分布见表4。结果表示受伤到入院时间53.97%集中在1～4小时内，>8小时18例，均系外海作业渔民。入院至死亡时间分布较平均说明死亡随机性较大。(见表4)表4 多发伤死亡病人受伤到入院和
, 百拇医药
入院到死亡的时间分布 时间(h)
受伤到
入院例数
(%)
入院到
死亡例数
(%)
<0.5
20
7.94
3
1.19
0.5～
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37
14.68
11
4.37
1～
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25.39
31
12.30
2～
72
28.57
22
, 百拇医药
8.73
4～
42
16.67
35
13.89
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13
5.16
24
9.52
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4
, 百拇医药
1.59
13
5.16
32～
1
0.39
20
7.94
64～
0
0
12
4.76
, 百拇医药 >128
0
0
81
32.14
合计
252
100.00
252
100.00
2 讨 论
2.1 流行病学分析：多发伤中以交通事故伤及意外跌落伤最常见，死亡率最高，符合多发伤流行病学特点。这是由交通伤及意外跌落伤创伤机制复杂及受力面积较大的特点所决定的。Scalea报道[1]一组高处坠落伤，凡5楼坠下的伤员全部为多发伤。本组多发伤例数逐年上升，这与近十年来我市建筑业迅猛发展、机动车剧增有关。在职业分布中，工人和农民占绝大多数，前者缘于其在城市活动人员中所占比例较高，而后者则多来自外来农村民工，从事建筑业居多，缺乏基本的交通安全知识，没有经过正规的安全施工培训，是多发伤的高危人群，故加强外来民工的交通、生产安全教育和管理是预防多发伤的当务之急。在年龄分布中，19～50岁年龄段多发伤所占比例较高，是由于该年龄段在建筑业及交通流动人口中所占比例较高。随着年龄增大，多发伤的死亡率也逐渐升高，老年对创伤的抵抗力或耐受力比青壮年明显下降，在相同的损伤机制和外力下，就其危险性及预后来说，应为高危人群。儿童的生长发育尚不成熟，机体对创伤抵抗力亦不高，也应属于高危人群。
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2.2 缩短临床反应时间[2]，加强急诊创伤外科建设，尽早进行确定性手术是降低多发伤死亡率的关键。本组多数伤员计分高于各年龄组的LD50值，因此创伤严重程度和复杂性是多发伤死亡的根本原因，表2证实了此观点。而尽可能缩短临床反应时间，尽早进行确定性手术是抢救成功的关键。目前普遍被接受的观点是伤后第1小时为抢救的“黄金时间”。本组陆地医疗半径为2～50km，平均20.4km，受伤至入院时间大多集中在1～4h内，1h内入院者占22.62%，主要为通讯救护设备配备不齐全相应制约了临床反应时间。18例远洋作业渔民受伤至入院时间均在8小时以上，针对该类人群的特殊性进行有效防治，是多发伤的新课题。
本组187例(74.21%)接受手术治疗，入院至第一次手术时间平均121分钟，高于孟力等报告危重伤抢救脱险组从入科至确定性抢救手术时间82±34分钟[3]。严重多发伤涉及多学科处理，而在基层医院作为首诊的普外科医师往往缺乏抢救的整体观，因冗长的各科会诊及重复检查而延误宝贵的抢救时间，故加强急诊外科专科建设和管理，协调各科合作，快速分流病人，尽早确定完善的整体治疗计划及进行确定性手术，是降低多发伤死亡率的关键。Freeland等建议，急诊科医生应牢记“CRASH PLAN”二字以指导检查[1]，提高入院诊断基本符合率，减少漏诊。近一年来我院加强急诊外科建设，建立“绿色通道”后，据不完全统计，严重多发伤抢救成功率有所提高。
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2.3 多发伤死因：多发伤死因复杂，本组一周以内主要死因是失血性休克、脑疝及脑干损伤至中枢性循环、呼吸衰竭。一周以后主要死因是感染、MODS及应激性溃疡、冠心病等并发症，其中2个以上原因死亡者占37.69%。
2.4 加强术后监护和并发症处理是降低病死率的重要措施。本组一次性术后死亡病人占术后死亡者的91.44%，严重多发伤容易启动各种致死性并发症的发生，目前对创伤后脏器功能衰竭的发病过程有了新的认识，提出SIRS→MODS→MOF概念，强调伤后立即开始脏器的支持，积极预防，不能等功能衰竭后才采取治疗措施[4]。不同时期监护重点应有所不同，对降低术后病死率具有重要意义。
参考文献
1，盛志勇.多发伤.见：黎鳌主编.现代创伤学.北京：人民卫生出版社，1996.834～837.
2，章亚东，候树勋，盛志勇，等.交通事故伤致死性并发症相关因素及防治.中华外科杂志1998，36：173.
3，孟力，杨瑞和，徐浩，等.急诊危重伤病员早期实施确定性抢救治疗的探讨.第二军医大学学报，1994，15：476.
4，杨宗城.重视创伤后脏器损害的研究.中华创伤杂志，1998，14：4.
(收稿：1999-05-03；修回：1999-12-39), 百拇医药