多发伤抢救的“手术黄金1小时”
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《急诊医学》
作者：赵成进 韩双龙 苏晓贤 郭永生 宋国璋
单位：赵成进(710068西安，陕西省人民医院急诊外科)；韩双龙(710068西安，陕西省人民医院急诊外科)；苏晓贤(710068西安，陕西省人民医院急诊外科)；郭永生(710068西安，陕西省人民医院急诊外科)；宋国璋(710068西安，陕西省人民医院急诊外科)
关键词：
急诊医学000236
我院于1997年设立了创伤病房，建立了重症监护室、手术室，加强了急诊外科的人员，现已形成了院前急救(120)→抢救→手术→重症监护→普通病房一条龙的创伤救治体系。把抢救由二线手术室推到一线急诊科，对于危重的创伤病人，在抢救的同时迅速术前准备。把抢“手术黄金1小时”作为抢救的中心，调动一切因素，创造一切条件，保证手术尽快开展并顺利完成。本文统计了1995年1月到1998年10月，收治多发性创伤病人87例，重点就急救中的有关问题进行讨论。
, 百拇医药
1 临床资料
本组87例中，男57例，女30例，年龄12到65岁，平均32.5岁。车祸致伤41例，坠落伤22例，重物压伤15例，其它9例。受伤距手术时间45min至40h，平均10h15min。其中二处脏器伤43例；三处脏器伤31例；四处脏器伤8例；五处以上脏器伤7例。以1997年5月为界，对前后抢救过程进行比较，通过抢“手术黄金1小时”，抢救成功率由原来的50.9%提高到80%(见表1)。并举1例多发伤病人的抢救过程为例说明。
表1 87例多发伤病人抢救疗效比较 时间
创伤例数
院前死
亡例数
抢救死
, 百拇医药 亡例数
手术死
亡例数
术后死
亡例数
总死
亡例数
存活
例数
抢救成
功率%
95.1～97.5
57
, http://www.100md.com 15
10
2
1
28
29
50.9
97.6～98.10
30
3
2
0
1
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6
24
80.0
例1，男，37岁，车祸伤。伤后40min送至医院。血压5.33/2.67kPa(40/20mmHg)，快速建立两条静脉通道补给平衡液，血压未见好转，腹部出现腹水征，腹穿抽出不凝血。立即术前准备，配血2000ml，留置导尿，备皮后入手术室剖腹探查。术中见脾脏破裂，腹膜后巨大血肿，十二指肠降部断裂，左肾中部断裂，行脾切除，十二指肠修补及左肾切除。术后入重症监护室，经过系统治疗后，预防了多脏器功能衰竭，2周后痊愈出院。
2 讨 论
2.1 提高急诊科医护人员的专业技能和素质是保证抢救工作质量的重要环节。多发伤伤情紧迫，急诊医师应在最短时间内全面系统的诊断伤情，正确估计损伤的严重程度并决定进一步处理的轻重缓急，特别是需手术抢救的，应果断决定，抓住手术的黄金时间，为抢救成功赢得机会。
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2.2 采取先救治后补办手续的方法、抗休克和术前准备同时进行。一边在抢救，一边行备皮、配血等术前准备。对严重创伤失血性休克(肝脾破裂)，多发性开放性损伤，对创伤性截肢，要建立2到3条静脉通路，快速补给平衡液，做好术前准备后直接入手术室。临床上确定急诊手术室救治的指标是[1]：(1)严重颅脑损伤，一侧或二侧瞳孔散大者；(2)胸腹腔内脏损伤大出血，经抢救后血压不升或升后复降者；(3)心脏外伤，心包填塞；(4)骨盆粉碎性骨折，伴有多发伤，不能搬动；腹膜后血肿逐渐增大，重度休克，需要紧急手术止血者；(5)严重多发伤，抢救中突然心跳骤停，胸外心脏按压无效，需要开胸按压者。
2.3 对重型颅脑损伤，手术时间越早，生存率越高。手术减压时间与患者生存质量密切相关[2]，要抓住伤后手术黄金1h，1.5h后手术者获救的可能性很小，langfitt[3]等认为改善重型颅脑损伤治疗结果的关键是及时清除血肿。重型颅脑损伤出现脑疝或脑干损害表现时，颅内压的生理调节功能多已丧失，此时即使应用大剂量脱水药，也难起到降低颅内压的作用，必须立即行手术减压。在急诊室快速钻孔开颅，尽快放出硬膜外或硬膜下血肿，若脑组织张力很高或瞳孔缩小不明显，应扩大骨窗或另选钻孔部位，争取清除深部血肿及挫裂的脑组织。
, 百拇医药
2.4 在抢救以腹部损伤为主的严重多发伤时，出现下列之一者，均应急诊手术室剖腹探查。(1)腹内大出血或内脏损伤大出血，经抗休克血压不升或升后复降，腹部逐渐膨隆者；(2)骨盆粉碎性骨折，腹膜后血肿进行性增大，伴重度休克者，需紧急手术止血者；(3)腹内脏器伤，伴有股骨粉碎性骨折及重度休克，转移会加重休克者；(4)腹部闭合性伤伴胸部严重创伤者，在探查过程中出现心跳骤停者，可切开左侧膈肌进行心脏按压，此法简单且效果好。同时对闭合性腹部损伤后出现的膀胱直肠刺激征，应尽早剖腹探查，不应长时间观察、延误治疗时机。对于手术治疗的体会是：(1)探查要全面，腹部闭合性损伤手术中要常规探查全腹腔，不应满足于发现某一伤而忽视对其它脏器的检查；(2)手术方法力求简单、有效。因为以腹部为主的多发伤，病情危重，生理紊乱，对手术的耐受性差，手术时间不宜过长，处理要果断；(3)对于十二指肠附近的腹膜后血肿，要想到十二指肠损伤，血肿不论大小都应切开后腹膜探查。未探查者应密切观察。
2.5 自始至终预防多脏器功能衰竭[4]。笔者认为重在预防。应注意(1)现场急救要及时、准确；(2)手术时间不宜过长，手术方法宁简勿繁，手术需要抓住主要矛盾，把抢救病人的生命放在第一位；(3)纠正休克的同时，维持重要脏器的功能；(4)充分估计器官功能；(5)预防感染。
, 百拇医药
2.6 对以上抢救失败的死因分析认为：(1)接受确定性治疗不及时，主要是院前时间过长，失去抢救机会；(2)受伤脏器较多，过早出现多脏器衰竭而失去抢救机会；(3)伤情本身严重，如胸腹伤合并严重颅脑损伤，难以两者兼顾，重型颅脑损伤、脑疝形成者；(4)对多脏器功能衰竭预防不够得力，对已出现的多器官功能衰竭后治疗失败。
参考文献
1，刘世恒.严重多发伤的特点和抢救环节分析.实用外科杂志，1990，1：10
2，KrausJ，Conroy C，Pamela C，et al.Survial time and case fatality rate of brain injured persons.J Neurosurgery，1985，63：537
3，Langfitt TW，Gennareui TA.Can the Outcome from head injury be improved？J Neurosurgery，1982，56：19
4，徐学俊.腹部创伤引起多器官功能衰竭(MOF)，实用外科杂志，1985，5：591
(收稿：1999-06-21；修回：1999-11-24), http://www.100md.com
单位：赵成进(710068西安，陕西省人民医院急诊外科)；韩双龙(710068西安，陕西省人民医院急诊外科)；苏晓贤(710068西安，陕西省人民医院急诊外科)；郭永生(710068西安，陕西省人民医院急诊外科)；宋国璋(710068西安，陕西省人民医院急诊外科)
关键词：
急诊医学000236
我院于1997年设立了创伤病房，建立了重症监护室、手术室，加强了急诊外科的人员，现已形成了院前急救(120)→抢救→手术→重症监护→普通病房一条龙的创伤救治体系。把抢救由二线手术室推到一线急诊科，对于危重的创伤病人，在抢救的同时迅速术前准备。把抢“手术黄金1小时”作为抢救的中心，调动一切因素，创造一切条件，保证手术尽快开展并顺利完成。本文统计了1995年1月到1998年10月，收治多发性创伤病人87例，重点就急救中的有关问题进行讨论。
, 百拇医药
1 临床资料
本组87例中，男57例，女30例，年龄12到65岁，平均32.5岁。车祸致伤41例，坠落伤22例，重物压伤15例，其它9例。受伤距手术时间45min至40h，平均10h15min。其中二处脏器伤43例；三处脏器伤31例；四处脏器伤8例；五处以上脏器伤7例。以1997年5月为界，对前后抢救过程进行比较，通过抢“手术黄金1小时”，抢救成功率由原来的50.9%提高到80%(见表1)。并举1例多发伤病人的抢救过程为例说明。
表1 87例多发伤病人抢救疗效比较 时间
创伤例数
院前死
亡例数
抢救死
, 百拇医药 亡例数
手术死
亡例数
术后死
亡例数
总死
亡例数
存活
例数
抢救成
功率%
95.1～97.5
57
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10
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50.9
97.6～98.10
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80.0
例1，男，37岁，车祸伤。伤后40min送至医院。血压5.33/2.67kPa(40/20mmHg)，快速建立两条静脉通道补给平衡液，血压未见好转，腹部出现腹水征，腹穿抽出不凝血。立即术前准备，配血2000ml，留置导尿，备皮后入手术室剖腹探查。术中见脾脏破裂，腹膜后巨大血肿，十二指肠降部断裂，左肾中部断裂，行脾切除，十二指肠修补及左肾切除。术后入重症监护室，经过系统治疗后，预防了多脏器功能衰竭，2周后痊愈出院。
2 讨 论
2.1 提高急诊科医护人员的专业技能和素质是保证抢救工作质量的重要环节。多发伤伤情紧迫，急诊医师应在最短时间内全面系统的诊断伤情，正确估计损伤的严重程度并决定进一步处理的轻重缓急，特别是需手术抢救的，应果断决定，抓住手术的黄金时间，为抢救成功赢得机会。
, http://www.100md.com
2.2 采取先救治后补办手续的方法、抗休克和术前准备同时进行。一边在抢救，一边行备皮、配血等术前准备。对严重创伤失血性休克(肝脾破裂)，多发性开放性损伤，对创伤性截肢，要建立2到3条静脉通路，快速补给平衡液，做好术前准备后直接入手术室。临床上确定急诊手术室救治的指标是[1]：(1)严重颅脑损伤，一侧或二侧瞳孔散大者；(2)胸腹腔内脏损伤大出血，经抢救后血压不升或升后复降者；(3)心脏外伤，心包填塞；(4)骨盆粉碎性骨折，伴有多发伤，不能搬动；腹膜后血肿逐渐增大，重度休克，需要紧急手术止血者；(5)严重多发伤，抢救中突然心跳骤停，胸外心脏按压无效，需要开胸按压者。
2.3 对重型颅脑损伤，手术时间越早，生存率越高。手术减压时间与患者生存质量密切相关[2]，要抓住伤后手术黄金1h，1.5h后手术者获救的可能性很小，langfitt[3]等认为改善重型颅脑损伤治疗结果的关键是及时清除血肿。重型颅脑损伤出现脑疝或脑干损害表现时，颅内压的生理调节功能多已丧失，此时即使应用大剂量脱水药，也难起到降低颅内压的作用，必须立即行手术减压。在急诊室快速钻孔开颅，尽快放出硬膜外或硬膜下血肿，若脑组织张力很高或瞳孔缩小不明显，应扩大骨窗或另选钻孔部位，争取清除深部血肿及挫裂的脑组织。
, 百拇医药
2.4 在抢救以腹部损伤为主的严重多发伤时，出现下列之一者，均应急诊手术室剖腹探查。(1)腹内大出血或内脏损伤大出血，经抗休克血压不升或升后复降，腹部逐渐膨隆者；(2)骨盆粉碎性骨折，腹膜后血肿进行性增大，伴重度休克者，需紧急手术止血者；(3)腹内脏器伤，伴有股骨粉碎性骨折及重度休克，转移会加重休克者；(4)腹部闭合性伤伴胸部严重创伤者，在探查过程中出现心跳骤停者，可切开左侧膈肌进行心脏按压，此法简单且效果好。同时对闭合性腹部损伤后出现的膀胱直肠刺激征，应尽早剖腹探查，不应长时间观察、延误治疗时机。对于手术治疗的体会是：(1)探查要全面，腹部闭合性损伤手术中要常规探查全腹腔，不应满足于发现某一伤而忽视对其它脏器的检查；(2)手术方法力求简单、有效。因为以腹部为主的多发伤，病情危重，生理紊乱，对手术的耐受性差，手术时间不宜过长，处理要果断；(3)对于十二指肠附近的腹膜后血肿，要想到十二指肠损伤，血肿不论大小都应切开后腹膜探查。未探查者应密切观察。
2.5 自始至终预防多脏器功能衰竭[4]。笔者认为重在预防。应注意(1)现场急救要及时、准确；(2)手术时间不宜过长，手术方法宁简勿繁，手术需要抓住主要矛盾，把抢救病人的生命放在第一位；(3)纠正休克的同时，维持重要脏器的功能；(4)充分估计器官功能；(5)预防感染。
, 百拇医药
2.6 对以上抢救失败的死因分析认为：(1)接受确定性治疗不及时，主要是院前时间过长，失去抢救机会；(2)受伤脏器较多，过早出现多脏器衰竭而失去抢救机会；(3)伤情本身严重，如胸腹伤合并严重颅脑损伤，难以两者兼顾，重型颅脑损伤、脑疝形成者；(4)对多脏器功能衰竭预防不够得力，对已出现的多器官功能衰竭后治疗失败。
参考文献
1，刘世恒.严重多发伤的特点和抢救环节分析.实用外科杂志，1990，1：10
2，KrausJ，Conroy C，Pamela C，et al.Survial time and case fatality rate of brain injured persons.J Neurosurgery，1985，63：537
3，Langfitt TW，Gennareui TA.Can the Outcome from head injury be improved？J Neurosurgery，1982，56：19
4，徐学俊.腹部创伤引起多器官功能衰竭(MOF)，实用外科杂志，1985，5：591
(收稿：1999-06-21；修回：1999-11-24), http://www.100md.com