门诊处方中常用抗感染药物调查分析
作者：杨永榆
单位：广西北海市第二人民医院药剂科 北海 536000
关键词：门诊处方；抗感染药物；合理用药
广西中医学院学报000211 中图分类号 R969.3
抗感染药物是临床应用最为广泛的一类药物。随着药物的敏感度、耐药性及药物流行病学等方面出现的新情况，抗感染药物的合理应用显得极为重要。笔者调查分析了我院1998年门诊处方中抗感染药物的使用情况，以期作为临床合理使用抗感染药物，提高医疗质量的参考。
1 资料及数据来源
随机抽取我院1998年门诊自费处方共13270张。调查处方中抗感染药物名称、剂型、规格、用法、用量、疗程、总用量、联合用药及用药合理性。
, http://www.100md.com
2 计算及分析方法
采用WHO推荐的限定日剂量(defined daily dose,DDD)作为药物利用的依据和Ghodose.AH教授提出的药物利用指数法(drug utilization index,DUI)作为评价医生是否合理用药的指标，规定DUI≤1为合理[1]。此处，DDD以中国药典(1995年版)或新编药物学(第14版)推荐的成人平均剂量为准。当某一种药物有两种给药途径，分别按不同途径的DDD计算DUI。
计算公式：DDDs=处方用药总量/DDD
DUI=DDDs/总用药天数
3 结果
3.1 处方总数13270张，其中使用抗感染药物的处方为7164张(占处方总数的54%)。其中一联用药的处方4126张，占抗感染药物处方的57.6%。一、二联药物使用率93.8%，抗感染药物与抗病毒药联用占11.5%。常见两种抗感染药物联用见表1。
, 百拇医药
3.2 口服、注射用抗感染药物分别按使用频度(DDDs)顺序排列(只取前10位)，见表2、表3。其中口服抗感染药物DDDs之和为16322.03，针剂抗感染药物DDDs之和为4637.48。
表1 常见两种抗感染药物联用的配伍情况 配伍方式
处方数
使用率(%)
大环丙酯类+抗病毒类
300
4.11
青霉素类+抗病毒类
283
4.0
, http://www.100md.com
青霉素类+甲硝唑类
218
3.04
喹诺酮类+甲硝唑类
176
2.55
大环内酯类+甲硝唑类
130
1.81
喹诺酮类+氨基糖苷类
98
1.37
喹诺桐类+抗真菌类
, 百拇医药
92
1.28
氨基糖苷类+大环内酯类
60
0.84
头孢类+抗病毒类
59
0.82
氨基糖苷类+青霉素类
55
0.77
4 讨论
4.1 从表2、3可知，口服、注射用抗感染药物的DDDs累计值之比为3∶1。表明口服药物由于给药方便，价格适宜，在用药频度上高于注射剂。其中用药频度在口服、注射抗感染药物分别占第1位的是诺氟沙星胶囊和青霉素G钠针，两者的DDDs累计值占23.14%和8.7%。可见，疗效好、价格低的药物仍为临床首选。
, http://www.100md.com
4.2 表2、表3用药物流行病学方法统计了抗感染药物的DUI，其中口服抗感染药物DUI小于或等于1者有8个，大于1者有2个；注射用抗感染药物DUI小于或等于1者有8个，大于1者有4个，合理用药占73%，仍有27%的不合理用药，表明有使用不当的倾向。用药甚不合理的有诺氟沙星胶囊和青霉素G钠针、头孢唑啉钠针、氨苄青霉素针，而且这几种药物的使用频度均很高。据报道，诺氟沙星在氟喹诺酮类中用药后导致的中枢神经系统症状的发生率为最高，且超大剂量使用时其副作用会成倍增加[2]。大剂量的青霉素静滴后可出现神经精神症状，如反射亢进、知觉障碍、幻觉、抽搐等，也可致短暂的精神失常[3]。
表2 口服抗感染药物利用概况(前10位) 药名
总药量(g)
DDD(g/d)
DDDs
, http://www.100md.com
总用药天数
DUI
诺氟沙星胶囊
3153.30
0.6
5255.50
4720.30
1.11
乙酰螺旋霉素胶囊
2024
1
2024
2459.96
, 百拇医药
0.82
吗啉双胍片
1245
0.6
2075
2036.40
1.02
甲硝唑片
2959.80
1.2
2466.50
2771.90
0.86
, http://www.100md.com
复方新诺明片
2649.28
1.92
1379.78
1463.20
0.90
头孢氨苄胶囊
1080
2
540
1250.90
0.43
红霉素片
, 百拇医药
1030.38
2
515.19
1204.70
0.43
麦迪霉素片
572.60
1.2
477.17
806.70
0.59
黄连素片
7343
, http://www.100md.com
0.9
815.89
1176.30
0.69
里素劳片
309.30
0.4
773
1489.50
0.52
表3 注射用抗感染药物利用概况(前10位) 药名
给药途径
, 百拇医药
总药量(g)
DDD(g/d)
DDDs
总用药天数
DUI
青霉素钠
iv
4466.40
2.4
1861
1281.50
1.45
, 百拇医药 im
209.28
0.96
106.78
160.5
0.67
庆大霉素
iv
86
0.24
358.33
443
0.81
, 百拇医药
im
12
0.16
75
81.3
0.92
妥布霉素
iv im
94.96
0.24
395.67
609
0.65
, 百拇医药
头孢唑啉钠
iv
1530
4
382.5
337.8
1.13
甲硝唑针
iv
564
1.5
376
754.6
, 百拇医药
0.49
病毒唑
iv im
285.3
0.9
317
587
0.54
氨苄青霉素
iv
1215
4
305
, http://www.100md.com
257
1.19
阿米卡星
iv im
117.2
0.4
293
286.5
1.02
磷霉素
iv
812
8
, 百拇医药
101.5
137.5
0.74
头孢噻肟
iv im
197
3
65.7
77.5
0.84
4.3 从表1可见，我院二联用药以大环内酯类+抗病毒类为最高，其次是青霉素类+抗病毒类、青霉素类+甲硝唑类、喹诺酮类+甲硝唑类。其中不合理配伍有(1)联用致药理性拮抗，处方中出现杀菌剂(青霉素类、头孢类、氨基糖苷类)与抑菌剂(四环素类、大环内酯类、磺胺类)联用。由于抑菌剂使蛋白质的合成迅速被抑制，使细菌处于静止状态，致使杀菌剂干扰细胞壁合成的作用不能充分发挥而产生拮抗作用，从而降低了杀菌剂的抗菌效能。如果两者应用，应间隔数小时。(2)作用于同一受体部位。二者联用会相互竞争，降低疗效。另外，大环内酯类抗菌素联用，其作用部位相同，不仅减弱了抗菌效力，也增加肝肾代谢的负担。(3)联用增加毒性。第一代头孢菌素与氨基糖苷类联用，虽然在抗菌作用上可取得相加作用，但肾毒性也增加。
, 百拇医药
4.4 多数医师用葡萄糖溶解B-内酰胺类抗生素静滴，而B-内酰胺类药物在近中性(pH=6～7)溶液中较为稳定，酸性或碱性增强，均可使之加速分解，溶于葡萄糖可有一定程度的分解，在葡萄糖输液中不如氯化钠输液中稳定。所以，最好用等渗氯化钠注射液做溶媒静滴[3]。在调查中发现，B-内酰胺类抗生素每日1次大剂量加入输液中给药静滴的门诊处方所占的比例很大。这种给药方法使一天当中大部分时间体内的血药浓度低于治疗水平而达不到良好的治疗效果。而且，每次药物的用量大，不仅使药物的溶解受到限制，也使静滴开始后一段时间内体内血药浓度过量，加大毒副作用的产生。正确的方法应用间歇冲击疗法：将一次剂量的药物溶于约100ml输液中，于0.5～1小时内滴完，2～6次/日。这样可以在较短时间内达到较高的血药浓度，而且减少药物分解产生致敏物质[3]。
4.5 红霉素、头孢氨苄或氨苄青霉素等与酸性药物如维生素C同服，均使前者分解增快而导致疗效下降。氟哌酸与抗酸药如碳酸氢钠同服，抗酸药物能降低胃液酸度而明显减少本品吸收，所以不能同服。庆大霉素针与维生素C、维生素K伍用，使庆大霉抗菌能力降低。个别医师将维生素C与维生素K共溶于同一溶液中静滴，可产生氧化还原反应，使两者疗效减弱或消失。
, http://www.100md.com
4.6 医师在应用呋喃唑酮治疗胃病时，剂量一日最大用到0.6g，总量达6g，而呋喃唑酮剂量一日超过0.4g或总量达3g时，易引起多发性神经炎，症状可迁延数月至1年以上[4]。少数医师将乳酶生与抗菌药(羟氨苄青霉素、氟哌酸)合用。乳酶生为干燥乳酸制剂，主要成份中含有活菌，与抗菌药合用则杀死活菌，使乳酶生疗效消失。正确的方法是两者不同时服用，如果必须合用，应间隔2～3小时服用。5 小结
5.1 我院抗感染药物的使用多以疗效确切、副作用小、价格低廉的药物为主，以口服抗感染药物为主，这是符合用药原则的。
5.2 我院抗感染药物的联合用药达42.4%，其中三联以上用药占6.2%，说明抗感染药物的联合用药在我院还很普遍。本文调查的是门诊处方，绝大多数抗感染药物的使用是在没有明确微生物学诊断，医师基于临床经验性判断用药。这是由于医师重视不够，也与病人就诊时间短有关。由于微生物的培养极费时间，往往是患者已病愈，报告单还没出来。所以，应加强临床医师有关抗感染药物合理使用的基础知识教育，尽可能以细菌培养和药敏试验作为临床选择抗感染药物的依据；使用抗感染药物时要掌握使用原则，联合用药须有明确的指征；应熟悉抗感染药物的理化性能及配伍禁忌、药物间的相互作用等，使抗感染药物的使用趋于合理，提高医疗质量。
, 百拇医药
5.3 药剂科应积极配合医院临床科室做好如何合理应用抗感染药物的宣传工作，制定合理用药的准则，并定期统计本院抗感染药物的使用情况，分析用药趋势，同时，门诊药房要严格审查处方，对使用抗感染物不合理的处方应及时纠正，以减少药源性疾病的发生。
(本文经谭泰和、磨锦英审阅，特此致谢!)
参考文献
[1] 孙 昕，谢 军，王 睿.136份住院病例使用抗菌药物调查.中国医院药学杂志.1994，14(2)：63
[2] 郑晓琼，齐卫军.喹诺酮类药物临床应用的不良反应及相互作用.中国抗生素杂志.1992，(17)：130
[3] 陈新谦，金有豫.新编药物学.第14版.北京：人民出版社，1997
[4] 吴葆杰.现代临床治疗药物大全.北京：中国医药科技出版社，1995.77
收稿日期：2000-01-13, 百拇医药
单位：广西北海市第二人民医院药剂科 北海 536000
关键词：门诊处方；抗感染药物；合理用药
广西中医学院学报000211 中图分类号 R969.3
抗感染药物是临床应用最为广泛的一类药物。随着药物的敏感度、耐药性及药物流行病学等方面出现的新情况，抗感染药物的合理应用显得极为重要。笔者调查分析了我院1998年门诊处方中抗感染药物的使用情况，以期作为临床合理使用抗感染药物，提高医疗质量的参考。
1 资料及数据来源
随机抽取我院1998年门诊自费处方共13270张。调查处方中抗感染药物名称、剂型、规格、用法、用量、疗程、总用量、联合用药及用药合理性。
, http://www.100md.com
2 计算及分析方法
采用WHO推荐的限定日剂量(defined daily dose,DDD)作为药物利用的依据和Ghodose.AH教授提出的药物利用指数法(drug utilization index,DUI)作为评价医生是否合理用药的指标，规定DUI≤1为合理[1]。此处，DDD以中国药典(1995年版)或新编药物学(第14版)推荐的成人平均剂量为准。当某一种药物有两种给药途径，分别按不同途径的DDD计算DUI。
计算公式：DDDs=处方用药总量/DDD
DUI=DDDs/总用药天数
3 结果
3.1 处方总数13270张，其中使用抗感染药物的处方为7164张(占处方总数的54%)。其中一联用药的处方4126张，占抗感染药物处方的57.6%。一、二联药物使用率93.8%，抗感染药物与抗病毒药联用占11.5%。常见两种抗感染药物联用见表1。
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3.2 口服、注射用抗感染药物分别按使用频度(DDDs)顺序排列(只取前10位)，见表2、表3。其中口服抗感染药物DDDs之和为16322.03，针剂抗感染药物DDDs之和为4637.48。
表1 常见两种抗感染药物联用的配伍情况 配伍方式
处方数
使用率(%)
大环丙酯类+抗病毒类
300
4.11
青霉素类+抗病毒类
283
4.0
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青霉素类+甲硝唑类
218
3.04
喹诺酮类+甲硝唑类
176
2.55
大环内酯类+甲硝唑类
130
1.81
喹诺酮类+氨基糖苷类
98
1.37
喹诺桐类+抗真菌类
, 百拇医药
92
1.28
氨基糖苷类+大环内酯类
60
0.84
头孢类+抗病毒类
59
0.82
氨基糖苷类+青霉素类
55
0.77
4 讨论
4.1 从表2、3可知，口服、注射用抗感染药物的DDDs累计值之比为3∶1。表明口服药物由于给药方便，价格适宜，在用药频度上高于注射剂。其中用药频度在口服、注射抗感染药物分别占第1位的是诺氟沙星胶囊和青霉素G钠针，两者的DDDs累计值占23.14%和8.7%。可见，疗效好、价格低的药物仍为临床首选。
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4.2 表2、表3用药物流行病学方法统计了抗感染药物的DUI，其中口服抗感染药物DUI小于或等于1者有8个，大于1者有2个；注射用抗感染药物DUI小于或等于1者有8个，大于1者有4个，合理用药占73%，仍有27%的不合理用药，表明有使用不当的倾向。用药甚不合理的有诺氟沙星胶囊和青霉素G钠针、头孢唑啉钠针、氨苄青霉素针，而且这几种药物的使用频度均很高。据报道，诺氟沙星在氟喹诺酮类中用药后导致的中枢神经系统症状的发生率为最高，且超大剂量使用时其副作用会成倍增加[2]。大剂量的青霉素静滴后可出现神经精神症状，如反射亢进、知觉障碍、幻觉、抽搐等，也可致短暂的精神失常[3]。
表2 口服抗感染药物利用概况(前10位) 药名
总药量(g)
DDD(g/d)
DDDs
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总用药天数
DUI
诺氟沙星胶囊
3153.30
0.6
5255.50
4720.30
1.11
乙酰螺旋霉素胶囊
2024
1
2024
2459.96
, 百拇医药
0.82
吗啉双胍片
1245
0.6
2075
2036.40
1.02
甲硝唑片
2959.80
1.2
2466.50
2771.90
0.86
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复方新诺明片
2649.28
1.92
1379.78
1463.20
0.90
头孢氨苄胶囊
1080
2
540
1250.90
0.43
红霉素片
, 百拇医药
1030.38
2
515.19
1204.70
0.43
麦迪霉素片
572.60
1.2
477.17
806.70
0.59
黄连素片
7343
, http://www.100md.com
0.9
815.89
1176.30
0.69
里素劳片
309.30
0.4
773
1489.50
0.52
表3 注射用抗感染药物利用概况(前10位) 药名
给药途径
, 百拇医药
总药量(g)
DDD(g/d)
DDDs
总用药天数
DUI
青霉素钠
iv
4466.40
2.4
1861
1281.50
1.45
, 百拇医药 im
209.28
0.96
106.78
160.5
0.67
庆大霉素
iv
86
0.24
358.33
443
0.81
, 百拇医药
im
12
0.16
75
81.3
0.92
妥布霉素
iv im
94.96
0.24
395.67
609
0.65
, 百拇医药
头孢唑啉钠
iv
1530
4
382.5
337.8
1.13
甲硝唑针
iv
564
1.5
376
754.6
, 百拇医药
0.49
病毒唑
iv im
285.3
0.9
317
587
0.54
氨苄青霉素
iv
1215
4
305
, http://www.100md.com
257
1.19
阿米卡星
iv im
117.2
0.4
293
286.5
1.02
磷霉素
iv
812
8
, 百拇医药
101.5
137.5
0.74
头孢噻肟
iv im
197
3
65.7
77.5
0.84
4.3 从表1可见，我院二联用药以大环内酯类+抗病毒类为最高，其次是青霉素类+抗病毒类、青霉素类+甲硝唑类、喹诺酮类+甲硝唑类。其中不合理配伍有(1)联用致药理性拮抗，处方中出现杀菌剂(青霉素类、头孢类、氨基糖苷类)与抑菌剂(四环素类、大环内酯类、磺胺类)联用。由于抑菌剂使蛋白质的合成迅速被抑制，使细菌处于静止状态，致使杀菌剂干扰细胞壁合成的作用不能充分发挥而产生拮抗作用，从而降低了杀菌剂的抗菌效能。如果两者应用，应间隔数小时。(2)作用于同一受体部位。二者联用会相互竞争，降低疗效。另外，大环内酯类抗菌素联用，其作用部位相同，不仅减弱了抗菌效力，也增加肝肾代谢的负担。(3)联用增加毒性。第一代头孢菌素与氨基糖苷类联用，虽然在抗菌作用上可取得相加作用，但肾毒性也增加。
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4.4 多数医师用葡萄糖溶解B-内酰胺类抗生素静滴，而B-内酰胺类药物在近中性(pH=6～7)溶液中较为稳定，酸性或碱性增强，均可使之加速分解，溶于葡萄糖可有一定程度的分解，在葡萄糖输液中不如氯化钠输液中稳定。所以，最好用等渗氯化钠注射液做溶媒静滴[3]。在调查中发现，B-内酰胺类抗生素每日1次大剂量加入输液中给药静滴的门诊处方所占的比例很大。这种给药方法使一天当中大部分时间体内的血药浓度低于治疗水平而达不到良好的治疗效果。而且，每次药物的用量大，不仅使药物的溶解受到限制，也使静滴开始后一段时间内体内血药浓度过量，加大毒副作用的产生。正确的方法应用间歇冲击疗法：将一次剂量的药物溶于约100ml输液中，于0.5～1小时内滴完，2～6次/日。这样可以在较短时间内达到较高的血药浓度，而且减少药物分解产生致敏物质[3]。
4.5 红霉素、头孢氨苄或氨苄青霉素等与酸性药物如维生素C同服，均使前者分解增快而导致疗效下降。氟哌酸与抗酸药如碳酸氢钠同服，抗酸药物能降低胃液酸度而明显减少本品吸收，所以不能同服。庆大霉素针与维生素C、维生素K伍用，使庆大霉抗菌能力降低。个别医师将维生素C与维生素K共溶于同一溶液中静滴，可产生氧化还原反应，使两者疗效减弱或消失。
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4.6 医师在应用呋喃唑酮治疗胃病时，剂量一日最大用到0.6g，总量达6g，而呋喃唑酮剂量一日超过0.4g或总量达3g时，易引起多发性神经炎，症状可迁延数月至1年以上[4]。少数医师将乳酶生与抗菌药(羟氨苄青霉素、氟哌酸)合用。乳酶生为干燥乳酸制剂，主要成份中含有活菌，与抗菌药合用则杀死活菌，使乳酶生疗效消失。正确的方法是两者不同时服用，如果必须合用，应间隔2～3小时服用。5 小结
5.1 我院抗感染药物的使用多以疗效确切、副作用小、价格低廉的药物为主，以口服抗感染药物为主，这是符合用药原则的。
5.2 我院抗感染药物的联合用药达42.4%，其中三联以上用药占6.2%，说明抗感染药物的联合用药在我院还很普遍。本文调查的是门诊处方，绝大多数抗感染药物的使用是在没有明确微生物学诊断，医师基于临床经验性判断用药。这是由于医师重视不够，也与病人就诊时间短有关。由于微生物的培养极费时间，往往是患者已病愈，报告单还没出来。所以，应加强临床医师有关抗感染药物合理使用的基础知识教育，尽可能以细菌培养和药敏试验作为临床选择抗感染药物的依据；使用抗感染药物时要掌握使用原则，联合用药须有明确的指征；应熟悉抗感染药物的理化性能及配伍禁忌、药物间的相互作用等，使抗感染药物的使用趋于合理，提高医疗质量。
, 百拇医药
5.3 药剂科应积极配合医院临床科室做好如何合理应用抗感染药物的宣传工作，制定合理用药的准则，并定期统计本院抗感染药物的使用情况，分析用药趋势，同时，门诊药房要严格审查处方，对使用抗感染物不合理的处方应及时纠正，以减少药源性疾病的发生。
(本文经谭泰和、磨锦英审阅，特此致谢!)
参考文献
[1] 孙 昕，谢 军，王 睿.136份住院病例使用抗菌药物调查.中国医院药学杂志.1994，14(2)：63
[2] 郑晓琼，齐卫军.喹诺酮类药物临床应用的不良反应及相互作用.中国抗生素杂志.1992，(17)：130
[3] 陈新谦，金有豫.新编药物学.第14版.北京：人民出版社，1997
[4] 吴葆杰.现代临床治疗药物大全.北京：中国医药科技出版社，1995.77
收稿日期：2000-01-13, 百拇医药