Miles手术会阴伤口一期缝合
作者：周庆华 蔡中瑞 何柏威
单位：上海市瑞金医院卢湾分院普外科 200020
关键词：经腹会阴直肠癌切除术；盆底腹膜；引流
腹部外科000212 【摘要】 目的 传统的Miles手术会阴伤口敞开， 术后长期换药， 不仅影响住院时间， 也给患者带来痛苦。 改善会阴创口的处理是解决上述问题的关键。 方法 为了保证会阴伤口的一期愈合， 必须探讨导致裂开的因素。 结果 在一期缝合的病例中发生伤口裂开9.61%， 与创面渗血积液有关。 故术后有效的腔窝引流，术中无菌操作， 降低感染来源， 盆底腹膜不予关闭可使内脏下垂填塞死腔， 从而促进伤口迅速愈合。 结论 早中期低位直肠肿瘤会阴伤口均可一期缝合， 经腹壁的腔内有效负压引流。 不关闭盆底腹膜， 使内脏下垂， 使腔隙成为腹腔的一部分， 有利于渗液吸收及充填， 保证伤口一期愈合。
, http://www.100md.com 七十年代初， Oates等[1]应用会阴伤口一期缝合治疗直肠癌， 获得良好效果。 但如何选择适当病例， 又如何保证会阴伤口的一期愈合， 尚未取得共识。 我们收集近十年中52例Miles手术常规施行会阴伤口一期缝合病例， 予以分析。
临床资料
1982～1992年共52例Miles手术施行会阴伤口一期缝合， 男女各26例。 年龄30岁以下1例， 31～50岁13例， 51～60岁13例， 61岁以上25例， 最大年龄78岁。 病理分型除1例为肛管鳞癌， 1例为平滑肌肉瘤， 余均为腺癌。 其中4例为低分化型。 Dukes分级Ⅰ级4例， Ⅱ级23例， Ⅲ级23例。 所有切除会阴部标本病理检查均未见肿瘤侵润。
结 果
本组52例会阴伤口常规一期全层缝合， 术后发生伤口大部分裂开5例， 占9.61%； 伤口局部愈合不良6例， 为11.53%。 其中盆底腹膜关闭19例， 发生伤口裂开2例， 愈合不良3例， 共26.3%。 盆底腹膜未关闭33例， 伤口裂开2例， 愈合不良3例， 共15.15%。 伤口裂开病例均未发现内脏脱出。 会阴部直接放置引流22例， 伤口裂开3例， 愈合不良4例， 共31.8%； 不经会阴部放置引流30例， 伤口裂开2例， 愈合不良2例， 共13.3%。 经腹部引流28例， 会阴伤口裂开1例， 愈合不良1例， 为7.14%； 未放引流24例， 会阴伤口裂开4例， 愈合不良1例， 为7.14%。 总的伤口裂开率为9.61%， 伤口愈合不良11.53%。 其它并发症为： 腹部伤口部分裂开12例， 下肢静脉栓塞1例， 糖尿病并发感染肾功能衰竭并导致死亡1例。 伤口裂开均发生在拆线后。 其中1例行二期缝合愈合良好， 因明显感染致伤口裂开1例， 因积血积液致伤口裂开4例。
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讨 论
一、 Miles手术会阴伤口一期缝合的指征
由于对直肠癌转移， 尤其淋巴结转移规律有了进一步的了解， 故早中期低位直肠癌能经Miles手术达到根治目的时， 均可考虑会阴部伤口一期缝合。 李东华等[2]报道， 术后复发率与敞开组相似， 均为4.35%。 Wilking等[3]报道， 局部复发率为6%。 本组51例随访观察未见有会阴局部复发。 但本组有1例为肛管鳞癌， 采取了会阴伤口一期缝合。 此例虽未见肿瘤侵润， 但我们认为肛管癌不宜常规一期缝合。 此时常需较广泛的清除会阴部软组织， 过大的缺损难以拉拢缝合。
二、 会阴伤口一期缝合发生裂开的因素
本组有5例术后会阴伤口裂开， 均发生在拆线后。 我们认为， 在Miles术后创面渗液渗血的积聚是影响伤口正常愈合的主要原因。 在此基础上发生感染更可使伤口裂开。 而积液的部位在盆腔内除骶前区外， 更应注意尾骨前间隙。 此时骶尾之间可形成角度使尾骨前间隙发生液体积聚。 此部位早期无腹膜组织， 如渗液不能有效地引出， 会直接影响伤口的正常愈合。 本组有2例因之发生伤口裂开。 其次， 预防感染也是至关重要的一环。 包括整个手术期的防污染措施。 不论有无肠管损伤， 彻底止血后由腹腔向会阴部反复冲洗是必要的。 本组即有1例因感染直接导致伤口裂开。 最后， 引流位置的选择也较为重要。 早期， 我们经由会阴部伤口或其旁置放引流， 希望将尾骨前间隙积液吸尽。 但此处置放引流对会阴伤口愈合有肯定的影响。 在经会阴部放置引流的22例中， 有3例发生伤口裂开； 会阴部未放置引流的30例中， 仅2例伤口裂开。 故后期废弃经由会阴部放置引流， 而改为经腹置放双腔引流管。 但应特别指出， 引流管末端必须放置于尾骨前间隙(而不是骶前间隙)， 方能达到彻底引流的目的。 会阴部软组织切除过多与缝合张力过大也是造成伤口裂开的原因之一。 本组即有1例发生。 总之， 为了保证会阴伤口的一期愈合， 必须做到止血彻底， 防止术中污染， 减少骶尾前间隙积液， 避免经会阴放置引流物， 引流管末端正确置放于尾骨前间隙， 减少伤口缝合张力。 另外， 若术后会阴伤口裂开或愈合不良， 在换药时不宜过紧填塞伤口， 宜采取坐位伤口浅表轻贴敷料， 使整个盆底下垂充填伤口间隙而达到愈合目的。
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三、 盆底腹膜修复与否
早期， Miles术后因会阴伤口常规敞开， 为防止术后小肠脱出， 常规修复盆底腹膜。 若会阴伤口一期缝合后如常规修复盆底腹膜， 则必然在尾骨前形成空隙而成为液体积聚的场所。 如不能很好地引流， 将成为影响会阴伤口愈合的重要因素。 因为此处于腹膜外间隙不易吸收从而导致伤口一期缝合的失败。 Liealio[4]认为盆腔腹膜再生迅速， 可使盆底形成腹膜腔的一部分。 因此， 我们在施行会阴伤口一期缝合时， 盆底腹膜不予封闭， 使尾骨前间隙直接与腹膜相通， 该处积液可全部流入腹膜腔， 从而发挥腹膜的再吸收功能， 减少会阴部液体积聚， 保证伤口的一期愈合。 在这类病例中不会发生小肠脱出。 因骶前与尾骨前间有一狭窄成角部位， 可防止内脏的脱垂， 且术后数日该处肉芽组织增生也限制内脏脱出。 我们在伤口裂开病例中均未发现小肠脱出， 故不予修复盆骶腹膜是有利的。
参考文献
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1，Oates GD,Alexander WJ. Primary closure of the perineal would in excision of the rectum. Proe Rest Soc Med, 1970,64:128.
2，李东华，郁宝铭.115例经会阴直肠切除术会阴伤口一期缝合的评估.外科，1996，1：96～97.
3，Wilking N,Herrera L,Petrelli NJ. et al. pelvie and perineal recurrence after abdominaperineal reseefion for adenocarcinoma of the recfum. Am G Surg, 1985,150:561～563.
4，Liealio SA. Malignant tumor of the rectum. Curr Prob Surg,1975,9:40～41.
(收稿： 1998-02-24), 百拇医药
单位：上海市瑞金医院卢湾分院普外科 200020
关键词：经腹会阴直肠癌切除术；盆底腹膜；引流
腹部外科000212 【摘要】 目的 传统的Miles手术会阴伤口敞开， 术后长期换药， 不仅影响住院时间， 也给患者带来痛苦。 改善会阴创口的处理是解决上述问题的关键。 方法 为了保证会阴伤口的一期愈合， 必须探讨导致裂开的因素。 结果 在一期缝合的病例中发生伤口裂开9.61%， 与创面渗血积液有关。 故术后有效的腔窝引流，术中无菌操作， 降低感染来源， 盆底腹膜不予关闭可使内脏下垂填塞死腔， 从而促进伤口迅速愈合。 结论 早中期低位直肠肿瘤会阴伤口均可一期缝合， 经腹壁的腔内有效负压引流。 不关闭盆底腹膜， 使内脏下垂， 使腔隙成为腹腔的一部分， 有利于渗液吸收及充填， 保证伤口一期愈合。
, http://www.100md.com 七十年代初， Oates等[1]应用会阴伤口一期缝合治疗直肠癌， 获得良好效果。 但如何选择适当病例， 又如何保证会阴伤口的一期愈合， 尚未取得共识。 我们收集近十年中52例Miles手术常规施行会阴伤口一期缝合病例， 予以分析。
临床资料
1982～1992年共52例Miles手术施行会阴伤口一期缝合， 男女各26例。 年龄30岁以下1例， 31～50岁13例， 51～60岁13例， 61岁以上25例， 最大年龄78岁。 病理分型除1例为肛管鳞癌， 1例为平滑肌肉瘤， 余均为腺癌。 其中4例为低分化型。 Dukes分级Ⅰ级4例， Ⅱ级23例， Ⅲ级23例。 所有切除会阴部标本病理检查均未见肿瘤侵润。
结 果
本组52例会阴伤口常规一期全层缝合， 术后发生伤口大部分裂开5例， 占9.61%； 伤口局部愈合不良6例， 为11.53%。 其中盆底腹膜关闭19例， 发生伤口裂开2例， 愈合不良3例， 共26.3%。 盆底腹膜未关闭33例， 伤口裂开2例， 愈合不良3例， 共15.15%。 伤口裂开病例均未发现内脏脱出。 会阴部直接放置引流22例， 伤口裂开3例， 愈合不良4例， 共31.8%； 不经会阴部放置引流30例， 伤口裂开2例， 愈合不良2例， 共13.3%。 经腹部引流28例， 会阴伤口裂开1例， 愈合不良1例， 为7.14%； 未放引流24例， 会阴伤口裂开4例， 愈合不良1例， 为7.14%。 总的伤口裂开率为9.61%， 伤口愈合不良11.53%。 其它并发症为： 腹部伤口部分裂开12例， 下肢静脉栓塞1例， 糖尿病并发感染肾功能衰竭并导致死亡1例。 伤口裂开均发生在拆线后。 其中1例行二期缝合愈合良好， 因明显感染致伤口裂开1例， 因积血积液致伤口裂开4例。
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讨 论
一、 Miles手术会阴伤口一期缝合的指征
由于对直肠癌转移， 尤其淋巴结转移规律有了进一步的了解， 故早中期低位直肠癌能经Miles手术达到根治目的时， 均可考虑会阴部伤口一期缝合。 李东华等[2]报道， 术后复发率与敞开组相似， 均为4.35%。 Wilking等[3]报道， 局部复发率为6%。 本组51例随访观察未见有会阴局部复发。 但本组有1例为肛管鳞癌， 采取了会阴伤口一期缝合。 此例虽未见肿瘤侵润， 但我们认为肛管癌不宜常规一期缝合。 此时常需较广泛的清除会阴部软组织， 过大的缺损难以拉拢缝合。
二、 会阴伤口一期缝合发生裂开的因素
本组有5例术后会阴伤口裂开， 均发生在拆线后。 我们认为， 在Miles术后创面渗液渗血的积聚是影响伤口正常愈合的主要原因。 在此基础上发生感染更可使伤口裂开。 而积液的部位在盆腔内除骶前区外， 更应注意尾骨前间隙。 此时骶尾之间可形成角度使尾骨前间隙发生液体积聚。 此部位早期无腹膜组织， 如渗液不能有效地引出， 会直接影响伤口的正常愈合。 本组有2例因之发生伤口裂开。 其次， 预防感染也是至关重要的一环。 包括整个手术期的防污染措施。 不论有无肠管损伤， 彻底止血后由腹腔向会阴部反复冲洗是必要的。 本组即有1例因感染直接导致伤口裂开。 最后， 引流位置的选择也较为重要。 早期， 我们经由会阴部伤口或其旁置放引流， 希望将尾骨前间隙积液吸尽。 但此处置放引流对会阴伤口愈合有肯定的影响。 在经会阴部放置引流的22例中， 有3例发生伤口裂开； 会阴部未放置引流的30例中， 仅2例伤口裂开。 故后期废弃经由会阴部放置引流， 而改为经腹置放双腔引流管。 但应特别指出， 引流管末端必须放置于尾骨前间隙(而不是骶前间隙)， 方能达到彻底引流的目的。 会阴部软组织切除过多与缝合张力过大也是造成伤口裂开的原因之一。 本组即有1例发生。 总之， 为了保证会阴伤口的一期愈合， 必须做到止血彻底， 防止术中污染， 减少骶尾前间隙积液， 避免经会阴放置引流物， 引流管末端正确置放于尾骨前间隙， 减少伤口缝合张力。 另外， 若术后会阴伤口裂开或愈合不良， 在换药时不宜过紧填塞伤口， 宜采取坐位伤口浅表轻贴敷料， 使整个盆底下垂充填伤口间隙而达到愈合目的。
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三、 盆底腹膜修复与否
早期， Miles术后因会阴伤口常规敞开， 为防止术后小肠脱出， 常规修复盆底腹膜。 若会阴伤口一期缝合后如常规修复盆底腹膜， 则必然在尾骨前形成空隙而成为液体积聚的场所。 如不能很好地引流， 将成为影响会阴伤口愈合的重要因素。 因为此处于腹膜外间隙不易吸收从而导致伤口一期缝合的失败。 Liealio[4]认为盆腔腹膜再生迅速， 可使盆底形成腹膜腔的一部分。 因此， 我们在施行会阴伤口一期缝合时， 盆底腹膜不予封闭， 使尾骨前间隙直接与腹膜相通， 该处积液可全部流入腹膜腔， 从而发挥腹膜的再吸收功能， 减少会阴部液体积聚， 保证伤口的一期愈合。 在这类病例中不会发生小肠脱出。 因骶前与尾骨前间有一狭窄成角部位， 可防止内脏的脱垂， 且术后数日该处肉芽组织增生也限制内脏脱出。 我们在伤口裂开病例中均未发现小肠脱出， 故不予修复盆骶腹膜是有利的。
参考文献
, http://www.100md.com
1，Oates GD,Alexander WJ. Primary closure of the perineal would in excision of the rectum. Proe Rest Soc Med, 1970,64:128.
2，李东华，郁宝铭.115例经会阴直肠切除术会阴伤口一期缝合的评估.外科，1996，1：96～97.
3，Wilking N,Herrera L,Petrelli NJ. et al. pelvie and perineal recurrence after abdominaperineal reseefion for adenocarcinoma of the recfum. Am G Surg, 1985,150:561～563.
4，Liealio SA. Malignant tumor of the rectum. Curr Prob Surg,1975,9:40～41.
(收稿： 1998-02-24), 百拇医药