直肠癌术后放疗致粘连性肠梗阻12例诊治体会
作者：秦入金 黄先和
单位：江苏省赣榆县人民医院外科 222100
关键词：直肠癌；外科；手术；放疗；粘连性肠梗阻
腹部外科000211 【摘要】 目的 总结直肠癌术后放疗致粘连性肠梗阻的特点， 诊断与鉴别诊断及治疗方式。 方法 回顾性分析了近五年收治的直肠癌术后经60Co及直线加速器放疗所致粘连性肠梗阻12例(其中5例为直肠癌根治Miles术后， 7例为低位直肠前切除后)。 结果 12例患者均有机械性肠梗阻的典型临床表现， 发病距放疗结束时间7～32周(平均20.5周)； 梗阻发生至手术时间13～126小时(平均28小时)。 术中均表现为肠管的多段、 广泛的紧密粘连， 呈薄疤痕样“愈合”， 严重者与腹壁、 盆腔周围粘连愈着呈冰冻状态。 12例均行手术治疗。 术式为小肠侧侧捷径吻合术。 结论 直肠癌术后放疗所致粘连性肠梗阻多发生在放疗结束后半年内， 表现为典型的机械性肠梗阻。 诊断明确应立即手术治疗。 术式宜行肠管的侧侧捷径吻合术。
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直肠癌根治术后辅助放疗引起的粘连性肠梗阻不同于一般术后引起的粘连性肠梗阻， 在治疗上有其特殊性。 作者就近五年来收治的12例直肠癌根治术后辅助放疗引起的粘连性肠梗阻患者作一分析， 报告如下：
临床资料
1. 一般资料： 本组12例中， 男8例， 女4例。 年龄42～62岁， 平均52.5岁。 行直肠癌根治Miles术者5例， 行低位直肠前切除术者7例。 放疗结束至发病时间最短7周， 最长32周， 平均20.5周。 梗阻发生后至手术时间最短者13小时， 最长者126小时， 平均28小时。 放疗均采用60Co治疗机及直线加速器。
2. 诊断： 12例均有机械性肠梗阻的典型临床表现， 结合腹部立位平片显示肠腔内液平面及B型超声检查、 直肠癌术后辅助放疗史得以确诊， 最后经手术探查得以证实。
3. 治疗： 12例中有5例经3～48小时的保守观察治疗后症状不见缓解转行手术探查。 另7例入院后即行急诊手术探查。 术中所见： 12例均表现为肠管的多段、 广泛的紧密粘连， 小肠呈节段性扩张和空虚， 粘连的肠管以回肠为主， 位于盆腔内， 肠管间无明确的分界， 呈薄疤痕样“愈合”状态。 粘连区肠管无法游离或分离以分清其远、 近端。 部分患者肠管与腹壁、 盆腔周围及后腹壁粘连愈着， 呈冰冻状态。 手术方式： 根据肠管的扩张、 空虚段区分小肠的远、 近端后， 行小肠侧侧捷径吻合术。 最多吻合处多达4处。
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4. 结果： 经手术治疗后4～6天肛门恢复排气、 排便。 术后5～7天恢复进食流质。 术后8～17天出院。 出院时进食软食。 出院后随访半年至2年， 有3例死于肿瘤复发肝转移， 2例失访， 另7例均存活， 进食正常， 无梗阻情况的再次发生。
讨 论
一、 直肠癌术后辅助放疗所引起的粘连性肠梗阻的特点
放射性损伤的发生多与放射剂量的大小、 防护措施的是否得当有关。 发生率约8%， 分早期和晚期病变。 早期症状出现在照射后1周内， 晚期症状则出现在照射后半年以后[1]。 有文献报道， 并发症常在1～6个月内出现[2]。 常表现为损伤脏器的炎症、 溃疡、 内瘘或肠狭窄。 本组资料显示， 放疗后粘连性肠梗阻发生于照射结束后7～32周， 平均20.5周。 这由正常肠管受照射后自身修复的时间及梗阻的诱发因素所决定。 直肠癌术后放疗发生的粘连性肠梗阻表现为单纯的机械性肠梗阻， 粘连多为小肠， 尤以回肠为主； 肠管的病理改变不同于术后一般的粘连性肠梗阻， 表现为保守治疗不易缓解。 本组中有5例经3～48小时的保守治疗均不见缓解， 最后仍转为手术治疗。 这主要因照射后肠管及周围组织受到损伤， 肠壁充血水肿、 渗出、 炎症细胞浸润， 形成肠管的广泛粘连。 在修复过程中， 肠管的广泛粘连及管壁的纤维化使肠管粘连呈疤痕样“愈合”状态。 肠管的纤维化可使肠管局部挛缩狭窄。 这种肠管的广泛而无规则的粘连及挛缩狭窄， 改变了小肠的正常解剖关系， 造成小肠成角畸形， 从而形成了小肠的多段扩张与空虚， 使得保守治疗不易缓解。
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二、 诊断及鉴别诊断
根据肠梗阻的典型临床表现、 腹部平片及B型超声检查的特点， 结合患者的放射治疗史不难作出诊断。 与单纯粘连性肠梗阻的鉴别在于放疗后粘连性梗阻多发生在放疗后1～6个月， 而单纯粘连性梗阻可以发生在术后早期或更长时间。 单纯粘连性肠梗阻因索带形成压迫肠管易出现绞窄性肠梗阻； 而放疗后发生的粘连性肠梗阻因粘连广泛， 不易发生肠绞窄。 晚期因肠管扩张压迫血管， 影响血运， 出现肠坏死或穿孔， 则时间多较长。 放疗后引起的粘连性肠梗阻与放射性肠炎的鉴别在于后者多发生在照射后1周内， 且表现为腹痛、 腹胀、 腹泻、 便血、 恶心、 呕吐及肛门会阴部坠胀不适等， 而无肠梗阻的症状、 体征及X线腹部平片的表现。 因此， 易于鉴别。
三、 治疗
1. 治疗的时机： 放疗后所致粘连性肠梗阻因粘连广泛， 肠管解剖关系改变明显， 保守治疗不易缓解。 因此， 我们认为只要诊断明确为放疗引起的粘连性肠梗阻， 且表现为完全梗阻时， 应立即行手术治疗。 尽管其手术难度远较单纯粘连性肠梗阻复杂， 且其发生肠绞窄的机会较少， 也不应盲目观察等待而延误病情。
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2. 手术方式： 放射损伤造成的肠梗阻因肠管粘连紧密， 呈“愈合”状态， 无法分离， 故无法根据整个肠管的方向来判定肠管的远近端， 不易、 也无法行肠管粘连松解或粘连段肠管的切除吻合或肠排列术， 而只能行梗阻段肠管捷径吻合术， 以解除肠道的梗阻。 吻合方法采用两层内翻侧侧吻合法。 扩张的肠管可先予排气、 排液减压。 吻合前吻合口处要严格消毒。 吻合后如有可能可用网膜覆盖吻合口， 以预防吻合口瘘的发生。 关腹前用0.2%甲硝唑冲洗腹腔， 腹腔冲洗干净后关腹， 无需使用药物预防粘连。 需要注意的是， 粘连肠管因粘连紧密， 不可强行分离。 否则， 易导致肠破裂或吻合口瘘。
四、 预防
放射性损伤的程度与照射的剂量有关。 因此， 应严格掌握直肠癌术后辅助放疗的适应证。 照射过程中剂量和照射野的合理设计及有效的防护措施是减少放射性损伤及放疗后粘连性肠梗阻发生的主要方法。
参考文献
1，钱礼，主编.现代普通外科学.第一版.浙江：浙江科技出版社，1993.233～234.
2，陶锦淳，连年，张人文，主编.常见外科并发症的预防与处理.第一版.上海：上海远东出版社，1992.44～46.
(收稿： 1998-04-07), http://www.100md.com
单位：江苏省赣榆县人民医院外科 222100
关键词：直肠癌；外科；手术；放疗；粘连性肠梗阻
腹部外科000211 【摘要】 目的 总结直肠癌术后放疗致粘连性肠梗阻的特点， 诊断与鉴别诊断及治疗方式。 方法 回顾性分析了近五年收治的直肠癌术后经60Co及直线加速器放疗所致粘连性肠梗阻12例(其中5例为直肠癌根治Miles术后， 7例为低位直肠前切除后)。 结果 12例患者均有机械性肠梗阻的典型临床表现， 发病距放疗结束时间7～32周(平均20.5周)； 梗阻发生至手术时间13～126小时(平均28小时)。 术中均表现为肠管的多段、 广泛的紧密粘连， 呈薄疤痕样“愈合”， 严重者与腹壁、 盆腔周围粘连愈着呈冰冻状态。 12例均行手术治疗。 术式为小肠侧侧捷径吻合术。 结论 直肠癌术后放疗所致粘连性肠梗阻多发生在放疗结束后半年内， 表现为典型的机械性肠梗阻。 诊断明确应立即手术治疗。 术式宜行肠管的侧侧捷径吻合术。
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直肠癌根治术后辅助放疗引起的粘连性肠梗阻不同于一般术后引起的粘连性肠梗阻， 在治疗上有其特殊性。 作者就近五年来收治的12例直肠癌根治术后辅助放疗引起的粘连性肠梗阻患者作一分析， 报告如下：
临床资料
1. 一般资料： 本组12例中， 男8例， 女4例。 年龄42～62岁， 平均52.5岁。 行直肠癌根治Miles术者5例， 行低位直肠前切除术者7例。 放疗结束至发病时间最短7周， 最长32周， 平均20.5周。 梗阻发生后至手术时间最短者13小时， 最长者126小时， 平均28小时。 放疗均采用60Co治疗机及直线加速器。
2. 诊断： 12例均有机械性肠梗阻的典型临床表现， 结合腹部立位平片显示肠腔内液平面及B型超声检查、 直肠癌术后辅助放疗史得以确诊， 最后经手术探查得以证实。
3. 治疗： 12例中有5例经3～48小时的保守观察治疗后症状不见缓解转行手术探查。 另7例入院后即行急诊手术探查。 术中所见： 12例均表现为肠管的多段、 广泛的紧密粘连， 小肠呈节段性扩张和空虚， 粘连的肠管以回肠为主， 位于盆腔内， 肠管间无明确的分界， 呈薄疤痕样“愈合”状态。 粘连区肠管无法游离或分离以分清其远、 近端。 部分患者肠管与腹壁、 盆腔周围及后腹壁粘连愈着， 呈冰冻状态。 手术方式： 根据肠管的扩张、 空虚段区分小肠的远、 近端后， 行小肠侧侧捷径吻合术。 最多吻合处多达4处。
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4. 结果： 经手术治疗后4～6天肛门恢复排气、 排便。 术后5～7天恢复进食流质。 术后8～17天出院。 出院时进食软食。 出院后随访半年至2年， 有3例死于肿瘤复发肝转移， 2例失访， 另7例均存活， 进食正常， 无梗阻情况的再次发生。
讨 论
一、 直肠癌术后辅助放疗所引起的粘连性肠梗阻的特点
放射性损伤的发生多与放射剂量的大小、 防护措施的是否得当有关。 发生率约8%， 分早期和晚期病变。 早期症状出现在照射后1周内， 晚期症状则出现在照射后半年以后[1]。 有文献报道， 并发症常在1～6个月内出现[2]。 常表现为损伤脏器的炎症、 溃疡、 内瘘或肠狭窄。 本组资料显示， 放疗后粘连性肠梗阻发生于照射结束后7～32周， 平均20.5周。 这由正常肠管受照射后自身修复的时间及梗阻的诱发因素所决定。 直肠癌术后放疗发生的粘连性肠梗阻表现为单纯的机械性肠梗阻， 粘连多为小肠， 尤以回肠为主； 肠管的病理改变不同于术后一般的粘连性肠梗阻， 表现为保守治疗不易缓解。 本组中有5例经3～48小时的保守治疗均不见缓解， 最后仍转为手术治疗。 这主要因照射后肠管及周围组织受到损伤， 肠壁充血水肿、 渗出、 炎症细胞浸润， 形成肠管的广泛粘连。 在修复过程中， 肠管的广泛粘连及管壁的纤维化使肠管粘连呈疤痕样“愈合”状态。 肠管的纤维化可使肠管局部挛缩狭窄。 这种肠管的广泛而无规则的粘连及挛缩狭窄， 改变了小肠的正常解剖关系， 造成小肠成角畸形， 从而形成了小肠的多段扩张与空虚， 使得保守治疗不易缓解。
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二、 诊断及鉴别诊断
根据肠梗阻的典型临床表现、 腹部平片及B型超声检查的特点， 结合患者的放射治疗史不难作出诊断。 与单纯粘连性肠梗阻的鉴别在于放疗后粘连性梗阻多发生在放疗后1～6个月， 而单纯粘连性梗阻可以发生在术后早期或更长时间。 单纯粘连性肠梗阻因索带形成压迫肠管易出现绞窄性肠梗阻； 而放疗后发生的粘连性肠梗阻因粘连广泛， 不易发生肠绞窄。 晚期因肠管扩张压迫血管， 影响血运， 出现肠坏死或穿孔， 则时间多较长。 放疗后引起的粘连性肠梗阻与放射性肠炎的鉴别在于后者多发生在照射后1周内， 且表现为腹痛、 腹胀、 腹泻、 便血、 恶心、 呕吐及肛门会阴部坠胀不适等， 而无肠梗阻的症状、 体征及X线腹部平片的表现。 因此， 易于鉴别。
三、 治疗
1. 治疗的时机： 放疗后所致粘连性肠梗阻因粘连广泛， 肠管解剖关系改变明显， 保守治疗不易缓解。 因此， 我们认为只要诊断明确为放疗引起的粘连性肠梗阻， 且表现为完全梗阻时， 应立即行手术治疗。 尽管其手术难度远较单纯粘连性肠梗阻复杂， 且其发生肠绞窄的机会较少， 也不应盲目观察等待而延误病情。
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2. 手术方式： 放射损伤造成的肠梗阻因肠管粘连紧密， 呈“愈合”状态， 无法分离， 故无法根据整个肠管的方向来判定肠管的远近端， 不易、 也无法行肠管粘连松解或粘连段肠管的切除吻合或肠排列术， 而只能行梗阻段肠管捷径吻合术， 以解除肠道的梗阻。 吻合方法采用两层内翻侧侧吻合法。 扩张的肠管可先予排气、 排液减压。 吻合前吻合口处要严格消毒。 吻合后如有可能可用网膜覆盖吻合口， 以预防吻合口瘘的发生。 关腹前用0.2%甲硝唑冲洗腹腔， 腹腔冲洗干净后关腹， 无需使用药物预防粘连。 需要注意的是， 粘连肠管因粘连紧密， 不可强行分离。 否则， 易导致肠破裂或吻合口瘘。
四、 预防
放射性损伤的程度与照射的剂量有关。 因此， 应严格掌握直肠癌术后辅助放疗的适应证。 照射过程中剂量和照射野的合理设计及有效的防护措施是减少放射性损伤及放疗后粘连性肠梗阻发生的主要方法。
参考文献
1，钱礼，主编.现代普通外科学.第一版.浙江：浙江科技出版社，1993.233～234.
2，陶锦淳，连年，张人文，主编.常见外科并发症的预防与处理.第一版.上海：上海远东出版社，1992.44～46.
(收稿： 1998-04-07), http://www.100md.com