中下段直肠癌保肛术探讨
作者：郭海 陈劲松 张铸江
单位：广东省茂名农垦医院外科 525200
关键词：直肠癌；保肛术
腹部外科000208 【摘要】 目的 通过25例中、 下段直肠癌保肛术的临床追踪分析， 探讨其手术切除保肛指征和疗效。 方法 对1991年5月至1994年7月收治的267例直肠癌中选择25例中、 下段直肠癌行保肛术， 分别探讨具体操作步骤， 术后观察排便、 控便情况。 结果 术后并发症的发生率为4%， 局部复发率为8%， 术后控便功能满意度100%， 并作血清癌胚抗原值的追踪。 结论 保肛术虽然能提高患者的生存质量， 又可减少患者的心理负担， 辅以一定的化疗效果更理想， 但仍要慎重选择病例， 权衡保肛的利弊。
在我国， 大肠癌中直肠癌的发病率远远高于结肠癌。 由于直肠特殊的位置关系， 其手术切除率及术后生存率均比结肠癌低。 其发病年龄有向年青化发展的趋势。 我院自1991年5月至1994年7月从收治的267例直肠癌中选择25例中、 下段癌肿实施保肛术。 报道如下。
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临床资料
一般情况： 本组25例中， 男16例， 女9例。 年龄36～73岁， 平均53岁。 有明显粘液血便史的15例(60%)。 血清癌胚抗原CEA是正常值2倍以上的20例(80%)。 癌肿距肛缘距离： 中位(7～11cm)18例， 低位(5～7cm)7例。
病理学分类： 直肠腺癌20例(其中低分化腺癌3例)， 直肠粘液腺癌5例。 病理分期： Dukes A期6例， B期19例， 未发现C期。 其中有1例在术中作远切缘病理冰冻切片， 无癌细胞浸润。 25例常规作远切缘病理检查， 未发现有癌细胞浸润生长。
手术方式及化疗方法： 全组25例均按常规取截石位， 做好腹会阴联合切除术(Miles)准备。 经腹直肠前切除术(Dixon)20例， 结肠肛管吻合术(Parks)5例。 术后常规用5-FU做全身化疗20例， 5-FU腹腔灌注化疗5例。 25例均常规停留盆腔双管引流， 预防盆腔积血。
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术后恢复情况： 最初3天禁食， 一般不需胃肠减压， 通过静脉补液调节水、 电解质平衡。 恰当输血及白蛋白。 术后3天有肛门排气者可半流饮食。 术后1～3个月内排便意识差， 控便尚可， 排便次数多且呈条状。 术后3个月以后有排便意识， 自控能力强， 每天排便1～2次。 未发现吻合口狭窄， 无小便失禁。
结 果
本组25例住院12～43天不等， 平均21.3天。 无术中死亡， 无住院期间死亡。 无严重并发症。 仅有1例发生吻合口瘘， 经加强支持、 换药引流后瘘口闭合， 临床治愈出院， 其排便功能正常。 术后追踪CEA， 第一个月有不同程度下降； 第二个月基本恢复正常。 半年后， 发现有2例CEA明显增高， 随后出现血便、 便频、 腹胀、 腹痛、 排便困难、 消瘦等症状， 指检可达范围内扪及吻合口处及邻近有硬结或硬区。 结肠钡气双重灌肠证实复发， 改行Miles术， 治愈。 本组局部复发率为8%， 与Manson报告的10.5%相近。 本组25例均进行随访， 有2例半年后失访， 2例改行Miles术， 实际随访为21例。 3年及5年生存率分别为66.7%、 52.4%(直接计算法)。 比郁宝铭[1]等报道的5年生存率低。 5年死亡10例中， 有8例死于肝转移， 有2例死于肺转移。
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讨 论
一、 术式选择
近年来， 随着对直肠癌生物学特点及病理解剖学的深入了解， 以及手术操作技术的改进和先进器械的应用， 其术式选择原则发生了很大的变化。 但无论选择何种术式， 首先应考虑的是根治性， 其次才是功能性[2]。 我们的经验是： ① 患者不宜肥胖或是骨盆狭窄者。 ② 肿瘤在盆腔内有良好的活动度， 手术比较容易分离， 无肠外脏器的侵犯。 ③ 癌肿周围盆腔软组织无肿瘤侵润， 无结块淋巴结。 女性患者中最好不是直肠前壁的肿瘤。 ④ 充分游离直肠后在无张力情况下能远切缘大于3cm正常肠段， 且能保留肛提肌。 若保留肛提肌2cm以上肠管时行Dixon术， 而仅保留肛提肌1～2cm肠管时行Parks术。 如果是下列情况则行Miles术： ① 已有正常肠段切除而组织分化差的高度恶性肿瘤。 ② Dukes C期。 ③ 已浸润阴道后壁及浸润前列腺者。
二、 远切范围与局部复发
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近年来， 对中、 下段直肠癌行保肛术日渐风行。 国内外学者对保肛术远端肠段切除范围作了大量的研究。 如Goigher观察1500例直肠癌标本， 发现肿瘤向肠壁远端逆向浸润者占6.5%， 浸润范围超过2cm者仅2%。 Lazorthess[3]等观察119例直肠癌手术标本， 发现74%无肠壁内逆向浸润， 21%逆向浸润范围小于0.5cm， 仅5%逆向浸润大于0.5cm。 国内张保宁等报告83例直肠癌标本， 镜下观察39%无肠壁内逆向浸润， 61%向远端浸润长度为0.1～0.5cm， 超过1cm者仅3例。 这些研究结果均为中、下段直肠癌施行保肛术提供了理论依据。 近年研究发现， 中、 下段直肠癌淋巴引流只有在高度恶性肿瘤阻塞向上引流淋巴管时才向下引流。 对于这些病例， 即使做Miles术， 也多死于肿瘤转移。 目前认识到“直肠系膜全切除术(Tofol Mesoneclal Excision, TME)”, 对降低局部复发率具有重要意义， 并获得普遍证实和肯定。 近年来， 通过临床实践证明保肛手术的疗效和局部复发率均与Miles术相仿的报道日渐增多。 Williams[4]等报道的83例Miles术5年生存率为62%， 局部复发率为8%； 71例保肛术5后生存率为74%， 局部复发率为11%。 行保肛手术确实大大提高了部分中、 下段直肠癌患者的术后生活质量， 患者也乐意接受该手术方式。
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本组25例患者中仅有2例局部复发， 复发率与Williams等报道的相仿。 这2例患者都是女性， 直肠癌肿位于前壁， 活动度尚可， 极易游离出来， 仅是阴道后壁有少许僵硬， 但由于没做到连阴道后壁一起切除， 而遗留了隐患。 半年后出现局部复发而再次行Miles术， 连同子宫、 附件及整个阴道后壁一起切除。 术后患者生存都超过3年。 通过这2例患者的治疗， 我们认为， 对于直肠前壁的癌肿， 术中触及阴道后壁僵硬或有结节者， 应行Miles术， 并应连同阴道后壁、 子宫等一并切除。 因为， 直肠与阴道后壁间隔实际上不到1 mm的疏松结缔组织， 癌肿极易向阴道壁浸润生长。
为了确保能够将癌肿彻底切除， 减少隐患及局部复发率， 必须严格掌握保肛手术的指征， 远切缘应严格把关。 我们在本组25例中均做到在无张力的情况下远切缘为正常肠管的3cm以上。 但对累及肠腔外周， 浸润至浆膜外， 分化差的中、 下段直肠癌则毫不保留地行Miles术。
为了防止复发， 还要注意无癌操作技术。 术前不轻易用灌肠法清洁肠道。 因为， 用肛管插入时有可能造成癌块脱落， 经过灌洗液逆流到近端肠管种植。 最好选用服20%甘露醇的方法清洁肠道。 术中结扎血管应先静脉后动脉， 分离时应在近端肠管预切位置结扎， 术中勿过分挤压肿瘤。
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三、 术后综合治疗
术后综合治疗也是预防复发的重要措施之一。 术后综合治疗包括化疗、 放疗、 生物治疗、 中药治疗等。 本组25例患者中， 行全身化疗20例。 具体方法为： 术后2周开始应用5-FU 500 mg/d， 连用5天。 然后， 每周一次应用5-FU500 mg, 连用48周。 同时， 口服左旋咪唑， 每2周服3天， 每天3次， 每次50 mg。 本组有5例应用腹腔化疗， 具体方案为： 5-FU 750～1 000 mg、 DDP60～100 mg分别溶于500 ml生理盐水中， 温热后注入腹腔， 每10天1次， 2～3次为一疗程。 在预防及治疗腹膜转移方面收到肯定疗效。 总之， 作为外科医生不能只见癌肿， 不见癌细胞， 要有亚临床病变的观念， 利用多学科技术， 设计系统的治疗方案， 可达到预期的治疗效果。
参考文献
1，郁宝铭，蒋家马 是，王一春，等.949例直肠中、 下段癌的外科治疗.中华外科杂志，1992，30：417～420.
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2，吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学.第五版.北京：人民卫生出版社，1992.1289～1293.
3，Lazorthess F.Distaal ntramural spread of carc in cama of the rectum correlated with lymph nodal invalvament. Surggyne Dbest, 1990,170：45.
4，Williams NS,Johnston D,Durdey P,et al.The quatity of life afterrectal excision forlow recral cancer. Brjsury,1983,70:460.
(收稿： 1999-11-22), http://www.100md.com
单位：广东省茂名农垦医院外科 525200
关键词：直肠癌；保肛术
腹部外科000208 【摘要】 目的 通过25例中、 下段直肠癌保肛术的临床追踪分析， 探讨其手术切除保肛指征和疗效。 方法 对1991年5月至1994年7月收治的267例直肠癌中选择25例中、 下段直肠癌行保肛术， 分别探讨具体操作步骤， 术后观察排便、 控便情况。 结果 术后并发症的发生率为4%， 局部复发率为8%， 术后控便功能满意度100%， 并作血清癌胚抗原值的追踪。 结论 保肛术虽然能提高患者的生存质量， 又可减少患者的心理负担， 辅以一定的化疗效果更理想， 但仍要慎重选择病例， 权衡保肛的利弊。
在我国， 大肠癌中直肠癌的发病率远远高于结肠癌。 由于直肠特殊的位置关系， 其手术切除率及术后生存率均比结肠癌低。 其发病年龄有向年青化发展的趋势。 我院自1991年5月至1994年7月从收治的267例直肠癌中选择25例中、 下段癌肿实施保肛术。 报道如下。
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临床资料
一般情况： 本组25例中， 男16例， 女9例。 年龄36～73岁， 平均53岁。 有明显粘液血便史的15例(60%)。 血清癌胚抗原CEA是正常值2倍以上的20例(80%)。 癌肿距肛缘距离： 中位(7～11cm)18例， 低位(5～7cm)7例。
病理学分类： 直肠腺癌20例(其中低分化腺癌3例)， 直肠粘液腺癌5例。 病理分期： Dukes A期6例， B期19例， 未发现C期。 其中有1例在术中作远切缘病理冰冻切片， 无癌细胞浸润。 25例常规作远切缘病理检查， 未发现有癌细胞浸润生长。
手术方式及化疗方法： 全组25例均按常规取截石位， 做好腹会阴联合切除术(Miles)准备。 经腹直肠前切除术(Dixon)20例， 结肠肛管吻合术(Parks)5例。 术后常规用5-FU做全身化疗20例， 5-FU腹腔灌注化疗5例。 25例均常规停留盆腔双管引流， 预防盆腔积血。
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术后恢复情况： 最初3天禁食， 一般不需胃肠减压， 通过静脉补液调节水、 电解质平衡。 恰当输血及白蛋白。 术后3天有肛门排气者可半流饮食。 术后1～3个月内排便意识差， 控便尚可， 排便次数多且呈条状。 术后3个月以后有排便意识， 自控能力强， 每天排便1～2次。 未发现吻合口狭窄， 无小便失禁。
结 果
本组25例住院12～43天不等， 平均21.3天。 无术中死亡， 无住院期间死亡。 无严重并发症。 仅有1例发生吻合口瘘， 经加强支持、 换药引流后瘘口闭合， 临床治愈出院， 其排便功能正常。 术后追踪CEA， 第一个月有不同程度下降； 第二个月基本恢复正常。 半年后， 发现有2例CEA明显增高， 随后出现血便、 便频、 腹胀、 腹痛、 排便困难、 消瘦等症状， 指检可达范围内扪及吻合口处及邻近有硬结或硬区。 结肠钡气双重灌肠证实复发， 改行Miles术， 治愈。 本组局部复发率为8%， 与Manson报告的10.5%相近。 本组25例均进行随访， 有2例半年后失访， 2例改行Miles术， 实际随访为21例。 3年及5年生存率分别为66.7%、 52.4%(直接计算法)。 比郁宝铭[1]等报道的5年生存率低。 5年死亡10例中， 有8例死于肝转移， 有2例死于肺转移。
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讨 论
一、 术式选择
近年来， 随着对直肠癌生物学特点及病理解剖学的深入了解， 以及手术操作技术的改进和先进器械的应用， 其术式选择原则发生了很大的变化。 但无论选择何种术式， 首先应考虑的是根治性， 其次才是功能性[2]。 我们的经验是： ① 患者不宜肥胖或是骨盆狭窄者。 ② 肿瘤在盆腔内有良好的活动度， 手术比较容易分离， 无肠外脏器的侵犯。 ③ 癌肿周围盆腔软组织无肿瘤侵润， 无结块淋巴结。 女性患者中最好不是直肠前壁的肿瘤。 ④ 充分游离直肠后在无张力情况下能远切缘大于3cm正常肠段， 且能保留肛提肌。 若保留肛提肌2cm以上肠管时行Dixon术， 而仅保留肛提肌1～2cm肠管时行Parks术。 如果是下列情况则行Miles术： ① 已有正常肠段切除而组织分化差的高度恶性肿瘤。 ② Dukes C期。 ③ 已浸润阴道后壁及浸润前列腺者。
二、 远切范围与局部复发
, http://www.100md.com
近年来， 对中、 下段直肠癌行保肛术日渐风行。 国内外学者对保肛术远端肠段切除范围作了大量的研究。 如Goigher观察1500例直肠癌标本， 发现肿瘤向肠壁远端逆向浸润者占6.5%， 浸润范围超过2cm者仅2%。 Lazorthess[3]等观察119例直肠癌手术标本， 发现74%无肠壁内逆向浸润， 21%逆向浸润范围小于0.5cm， 仅5%逆向浸润大于0.5cm。 国内张保宁等报告83例直肠癌标本， 镜下观察39%无肠壁内逆向浸润， 61%向远端浸润长度为0.1～0.5cm， 超过1cm者仅3例。 这些研究结果均为中、下段直肠癌施行保肛术提供了理论依据。 近年研究发现， 中、 下段直肠癌淋巴引流只有在高度恶性肿瘤阻塞向上引流淋巴管时才向下引流。 对于这些病例， 即使做Miles术， 也多死于肿瘤转移。 目前认识到“直肠系膜全切除术(Tofol Mesoneclal Excision, TME)”, 对降低局部复发率具有重要意义， 并获得普遍证实和肯定。 近年来， 通过临床实践证明保肛手术的疗效和局部复发率均与Miles术相仿的报道日渐增多。 Williams[4]等报道的83例Miles术5年生存率为62%， 局部复发率为8%； 71例保肛术5后生存率为74%， 局部复发率为11%。 行保肛手术确实大大提高了部分中、 下段直肠癌患者的术后生活质量， 患者也乐意接受该手术方式。
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本组25例患者中仅有2例局部复发， 复发率与Williams等报道的相仿。 这2例患者都是女性， 直肠癌肿位于前壁， 活动度尚可， 极易游离出来， 仅是阴道后壁有少许僵硬， 但由于没做到连阴道后壁一起切除， 而遗留了隐患。 半年后出现局部复发而再次行Miles术， 连同子宫、 附件及整个阴道后壁一起切除。 术后患者生存都超过3年。 通过这2例患者的治疗， 我们认为， 对于直肠前壁的癌肿， 术中触及阴道后壁僵硬或有结节者， 应行Miles术， 并应连同阴道后壁、 子宫等一并切除。 因为， 直肠与阴道后壁间隔实际上不到1 mm的疏松结缔组织， 癌肿极易向阴道壁浸润生长。
为了确保能够将癌肿彻底切除， 减少隐患及局部复发率， 必须严格掌握保肛手术的指征， 远切缘应严格把关。 我们在本组25例中均做到在无张力的情况下远切缘为正常肠管的3cm以上。 但对累及肠腔外周， 浸润至浆膜外， 分化差的中、 下段直肠癌则毫不保留地行Miles术。
为了防止复发， 还要注意无癌操作技术。 术前不轻易用灌肠法清洁肠道。 因为， 用肛管插入时有可能造成癌块脱落， 经过灌洗液逆流到近端肠管种植。 最好选用服20%甘露醇的方法清洁肠道。 术中结扎血管应先静脉后动脉， 分离时应在近端肠管预切位置结扎， 术中勿过分挤压肿瘤。
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三、 术后综合治疗
术后综合治疗也是预防复发的重要措施之一。 术后综合治疗包括化疗、 放疗、 生物治疗、 中药治疗等。 本组25例患者中， 行全身化疗20例。 具体方法为： 术后2周开始应用5-FU 500 mg/d， 连用5天。 然后， 每周一次应用5-FU500 mg, 连用48周。 同时， 口服左旋咪唑， 每2周服3天， 每天3次， 每次50 mg。 本组有5例应用腹腔化疗， 具体方案为： 5-FU 750～1 000 mg、 DDP60～100 mg分别溶于500 ml生理盐水中， 温热后注入腹腔， 每10天1次， 2～3次为一疗程。 在预防及治疗腹膜转移方面收到肯定疗效。 总之， 作为外科医生不能只见癌肿， 不见癌细胞， 要有亚临床病变的观念， 利用多学科技术， 设计系统的治疗方案， 可达到预期的治疗效果。
参考文献
1，郁宝铭，蒋家马 是，王一春，等.949例直肠中、 下段癌的外科治疗.中华外科杂志，1992，30：417～420.
, 百拇医药
2，吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学.第五版.北京：人民卫生出版社，1992.1289～1293.
3，Lazorthess F.Distaal ntramural spread of carc in cama of the rectum correlated with lymph nodal invalvament. Surggyne Dbest, 1990,170：45.
4，Williams NS,Johnston D,Durdey P,et al.The quatity of life afterrectal excision forlow recral cancer. Brjsury,1983,70:460.
(收稿： 1999-11-22), http://www.100md.com