直肠癌保肛手术的指征及远期疗效
作者：王平治
单位：上海第二医科大学附属仁济医院普外科 200001
关键词：
腹部外科000202 随着对直肠癌病理学的研究、 吻合器的应用及手术方式的改进， 使原来适用于直肠中上段的保留肛门术式(简称保肛手术)， 在不影响癌肿彻底根治的原则下， 也应用于某些直肠下段癌， 术后局部复发率及五年生存率与Miles手术相比， 无明显差异。 但欲达到术后良好的效果， 必须严格掌握保肛手术的指征， 才能做好保肛手术， 应注意以下几点：
一、 直肠癌壁内浸润及淋巴引流
近50年， 对直肠癌壁内浸润及淋巴引流重新认识和研究， 修正了Miles提出的不论癌肿在直肠的那一个部位， 壁内纵向浸润及淋巴扩散都可以向上、 向下， 以及壁内横向浸润。 向壁外两侧淋巴转移途径， 现认为直肠癌在腹膜反折平面以上的主要向上扩散， 只有高度恶性癌或晚期癌肿， 当向上淋巴引流途径被癌肿浸润阻塞时， 才向下逆行扩散； 腹膜反折平面以下的癌肿， 向上、 向下， 同时也向两侧扩散。 但肠壁及淋巴扩散向下距离一般从原来认为的5cm， 缩短至2.5cm以内。
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二、 术式与癌肿在直肠的部位
直肠癌的治疗主要是以手术为主的综合疗法。 手术可分两大类型，其一为保肛手术，其二为不保肛手术。 手术选择往往以直肠癌部位决定。 过去将直肠分为三段：上段距肛缘11～12cm以上， 大多可作保肛的经腹前切除术(Dixon术)； 下段距肛缘7～8cm以下， 作腹会阴联合切除术(Miles术)； 中段在7～8cm至11～12cm之间， 多数应用各种术式保留肛管。 由于直肠癌向下逆行扩散的范围， 据统计大多在2.5cm以内，因此将本来纳入下段的直肠癌，部分可划归为中段直肠癌。距肛缘5～6cm以下为低位直肠癌， 除原位癌外， 一般不能保肛手术。
三、 保肛手术的实质
保肛手术是保留肛管括约肌手术。 临床上有解剖学上肛管， 以齿线作为分界线。 内外痔以此而分， 齿线以上为内痔， 齿线以下为外痔。 但保肛手术是指外科应用肛管， 以肛管直肠环分界， 肛提肌以下为肛管， 保留肛提肌以下肛管括约肌。 联系直肠癌向下浸润范围， 以肛管长3cm(一般2.5～5cm)， 那么距肛缘5.5cm以上直肠癌可作保肛手术； 如肛管长4cm， 6.5cm以上可作保肛手术。 如累及肛管， 不能作此手术。 否则破坏肛管直肠环， 切除了外括约肌深浅部， 仅留下外括约肌皮下部， 必将影响排便控制能力， 影响术后生活质量。 现一般测量肿瘤下缘与肛缘或齿线之距， 未将肛管长度计算在内。 故笔者建议测量癌肿下缘与肛提肌下肛管括约肌的距离。 方法是将癌肿下缘与肛缘之距减去肛管之长度。
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四、 如何做好保肛手术
保肛术式很多， 经前方有经腹前切除术， 经耻骨途径切除吻合术； 经后方有经腹骶切除吻合术； 经肛管部手术， 拖出切除后一期或二期吻合术等。 自应用双吻合器后， 直肠低位切除吻合的技术已无多大困难。 但吻合后不仅要防止出血、 吻合瘘、 狭窄等并发症， 还要考虑手术效果， 能有良好的排便控制能力， 降低复发率， 提高五年生存率。
五、 可否进行保肛手术
大致可分为术前估计及术中决定。 术前估计能否保肛可通过直肠指检、 内窥镜检查、 CT或MRI检查， 腔内超声检查， 以及有血尿时则应进行泌尿系统检查。
1. 低位直肠癌直肠指检时可扪及癌肿， 可应用食指测量癌肿与肛管直肠环距离。 还可将食指第一节指关节放置在肛管直肠环平面， 食指尖端尚未触及癌肿下缘者(食指第一节一般在2cm左右)则可保肛。 位于直肠后侧癌， 因有耻骨直肠肌围绕， 肛管直肠环触诊时比较清楚。 直肠前侧癌肿肛管直肠环不明显， 扪诊时如癌肿下缘在子宫颈以上或位于前列腺上缘者大致可作保肛术。 此外， 尚需估计癌肿浸润程度。 据York-Mason(1977年)报道， 癌肿浸润程度， 以其直肠壁移动度来估计， 可分活动度大、 活动、 移动少、 固定四个阶段。 配合离肛缘之距离， 如移动度属前两者， 估计可作保肛术。
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2. 内窥镜检查可测量癌肿距肛缘或齿线距离， 癌肿大小、 形态， 浸润范围， 并可作活体切片检查， 明确肿瘤组织类型。
3. CT或MRI检查： 据Thoeni(1981年)报告， CT检查时直肠癌可分4期： 第1期肿瘤向腔内突出， 直肠壁无异常； 第2期肠壁肥厚约0.5cm， 未累及周围组织； 第3期浸润周围组织、 精囊、 前列腺等(a: 未侵及骨盆壁； b: 侵及骨盆壁)； 第4期有远处转移。 第1、 2期适合作保肛手术。
4. 腔内超声检查应用于无肠腔显著狭窄病例。可观察直肠癌浸润程度，如浸润到前列腺、精囊、阴道等，与CT检查相比，精确度较高。虽然术前估计为可保肛手术者，但作最后决定还在手术时。再次明确癌肿浸润范围，转移程度。有保肛指征者腹部按Miles手术方式切除直肠癌周围组织、全系膜及清扫所属淋巴引流系统。其近侧、两侧和后侧的切除范围与Miles手术方式相同。远端切除范围在直肠后侧从骶前分离，前侧与邻近器官分离，切断侧韧带，加上分离后直肠弧度改变，直肠下端长度可明显延长，一般可增加3～5cm。除高度恶性、分化不良需切除5cm以上者以外，一般情况均可作保肛手术。其指征归纳如下：①肿瘤下缘距肛缘5.5cm以上直肠中、下段癌；②早期癌肿直径小于3cm；③肿瘤远侧断端1cm， 肉眼未见有癌浸润迹象；④已有远处转移，而局部病灶仍可根治切除；⑤ 接近肛管部癌， 坚决拒绝作Miles术者，可考虑保肛手术。
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禁忌证： ① 诉肛门部疼痛， 检查时已浸润肛管或穿透肠壁外组织者； ② 肿瘤下缘距肛缘5.5cm以下的直肠下段癌； ③ 附近脏器肿瘤浸润； ④ 盆壁腹膜转移； ⑤ 第3组淋巴结肿大转移者。
总之， 应根据每一位病员具体情况， 根据肿瘤所在部位、 肿瘤浸润程度、 组织学的恶性程度、 年龄、 全身情况等， 全面考虑是否可作保肛手术。 首先要强调保肛手术需彻底根治肿瘤， 其次能有良好的控制排便功能。 近年来， 很多资料报道如正确选择病例， 规范手术操作， 保肛术远期疗效与Miles术者无明显差异， 前者并可恢复正常排便功能。
我院自1988年至1997年， 9年间对低位保肛手术应用双吻合器69例， 经腹会阴联合切除术118例。 在性别、 年龄、 肿瘤大小及距肛缘5～7cm距离、 大体形态和病理组织类型、 Dukes分期方面无明显差异情况下， 将两组共有的和特有的手术并发症对比， 及对手术治疗效果、 二年内复发率、 五年生存率对比， 均无显著差异。 如五年生存率， 保肛者为57.1%， 腹会阴联合切除者为56.6%， 两组间无明显差异。
(收稿： 1999-11-19), 百拇医药
单位：上海第二医科大学附属仁济医院普外科 200001
关键词：
腹部外科000202 随着对直肠癌病理学的研究、 吻合器的应用及手术方式的改进， 使原来适用于直肠中上段的保留肛门术式(简称保肛手术)， 在不影响癌肿彻底根治的原则下， 也应用于某些直肠下段癌， 术后局部复发率及五年生存率与Miles手术相比， 无明显差异。 但欲达到术后良好的效果， 必须严格掌握保肛手术的指征， 才能做好保肛手术， 应注意以下几点：
一、 直肠癌壁内浸润及淋巴引流
近50年， 对直肠癌壁内浸润及淋巴引流重新认识和研究， 修正了Miles提出的不论癌肿在直肠的那一个部位， 壁内纵向浸润及淋巴扩散都可以向上、 向下， 以及壁内横向浸润。 向壁外两侧淋巴转移途径， 现认为直肠癌在腹膜反折平面以上的主要向上扩散， 只有高度恶性癌或晚期癌肿， 当向上淋巴引流途径被癌肿浸润阻塞时， 才向下逆行扩散； 腹膜反折平面以下的癌肿， 向上、 向下， 同时也向两侧扩散。 但肠壁及淋巴扩散向下距离一般从原来认为的5cm， 缩短至2.5cm以内。
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二、 术式与癌肿在直肠的部位
直肠癌的治疗主要是以手术为主的综合疗法。 手术可分两大类型，其一为保肛手术，其二为不保肛手术。 手术选择往往以直肠癌部位决定。 过去将直肠分为三段：上段距肛缘11～12cm以上， 大多可作保肛的经腹前切除术(Dixon术)； 下段距肛缘7～8cm以下， 作腹会阴联合切除术(Miles术)； 中段在7～8cm至11～12cm之间， 多数应用各种术式保留肛管。 由于直肠癌向下逆行扩散的范围， 据统计大多在2.5cm以内，因此将本来纳入下段的直肠癌，部分可划归为中段直肠癌。距肛缘5～6cm以下为低位直肠癌， 除原位癌外， 一般不能保肛手术。
三、 保肛手术的实质
保肛手术是保留肛管括约肌手术。 临床上有解剖学上肛管， 以齿线作为分界线。 内外痔以此而分， 齿线以上为内痔， 齿线以下为外痔。 但保肛手术是指外科应用肛管， 以肛管直肠环分界， 肛提肌以下为肛管， 保留肛提肌以下肛管括约肌。 联系直肠癌向下浸润范围， 以肛管长3cm(一般2.5～5cm)， 那么距肛缘5.5cm以上直肠癌可作保肛手术； 如肛管长4cm， 6.5cm以上可作保肛手术。 如累及肛管， 不能作此手术。 否则破坏肛管直肠环， 切除了外括约肌深浅部， 仅留下外括约肌皮下部， 必将影响排便控制能力， 影响术后生活质量。 现一般测量肿瘤下缘与肛缘或齿线之距， 未将肛管长度计算在内。 故笔者建议测量癌肿下缘与肛提肌下肛管括约肌的距离。 方法是将癌肿下缘与肛缘之距减去肛管之长度。
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四、 如何做好保肛手术
保肛术式很多， 经前方有经腹前切除术， 经耻骨途径切除吻合术； 经后方有经腹骶切除吻合术； 经肛管部手术， 拖出切除后一期或二期吻合术等。 自应用双吻合器后， 直肠低位切除吻合的技术已无多大困难。 但吻合后不仅要防止出血、 吻合瘘、 狭窄等并发症， 还要考虑手术效果， 能有良好的排便控制能力， 降低复发率， 提高五年生存率。
五、 可否进行保肛手术
大致可分为术前估计及术中决定。 术前估计能否保肛可通过直肠指检、 内窥镜检查、 CT或MRI检查， 腔内超声检查， 以及有血尿时则应进行泌尿系统检查。
1. 低位直肠癌直肠指检时可扪及癌肿， 可应用食指测量癌肿与肛管直肠环距离。 还可将食指第一节指关节放置在肛管直肠环平面， 食指尖端尚未触及癌肿下缘者(食指第一节一般在2cm左右)则可保肛。 位于直肠后侧癌， 因有耻骨直肠肌围绕， 肛管直肠环触诊时比较清楚。 直肠前侧癌肿肛管直肠环不明显， 扪诊时如癌肿下缘在子宫颈以上或位于前列腺上缘者大致可作保肛术。 此外， 尚需估计癌肿浸润程度。 据York-Mason(1977年)报道， 癌肿浸润程度， 以其直肠壁移动度来估计， 可分活动度大、 活动、 移动少、 固定四个阶段。 配合离肛缘之距离， 如移动度属前两者， 估计可作保肛术。
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2. 内窥镜检查可测量癌肿距肛缘或齿线距离， 癌肿大小、 形态， 浸润范围， 并可作活体切片检查， 明确肿瘤组织类型。
3. CT或MRI检查： 据Thoeni(1981年)报告， CT检查时直肠癌可分4期： 第1期肿瘤向腔内突出， 直肠壁无异常； 第2期肠壁肥厚约0.5cm， 未累及周围组织； 第3期浸润周围组织、 精囊、 前列腺等(a: 未侵及骨盆壁； b: 侵及骨盆壁)； 第4期有远处转移。 第1、 2期适合作保肛手术。
4. 腔内超声检查应用于无肠腔显著狭窄病例。可观察直肠癌浸润程度，如浸润到前列腺、精囊、阴道等，与CT检查相比，精确度较高。虽然术前估计为可保肛手术者，但作最后决定还在手术时。再次明确癌肿浸润范围，转移程度。有保肛指征者腹部按Miles手术方式切除直肠癌周围组织、全系膜及清扫所属淋巴引流系统。其近侧、两侧和后侧的切除范围与Miles手术方式相同。远端切除范围在直肠后侧从骶前分离，前侧与邻近器官分离，切断侧韧带，加上分离后直肠弧度改变，直肠下端长度可明显延长，一般可增加3～5cm。除高度恶性、分化不良需切除5cm以上者以外，一般情况均可作保肛手术。其指征归纳如下：①肿瘤下缘距肛缘5.5cm以上直肠中、下段癌；②早期癌肿直径小于3cm；③肿瘤远侧断端1cm， 肉眼未见有癌浸润迹象；④已有远处转移，而局部病灶仍可根治切除；⑤ 接近肛管部癌， 坚决拒绝作Miles术者，可考虑保肛手术。
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禁忌证： ① 诉肛门部疼痛， 检查时已浸润肛管或穿透肠壁外组织者； ② 肿瘤下缘距肛缘5.5cm以下的直肠下段癌； ③ 附近脏器肿瘤浸润； ④ 盆壁腹膜转移； ⑤ 第3组淋巴结肿大转移者。
总之， 应根据每一位病员具体情况， 根据肿瘤所在部位、 肿瘤浸润程度、 组织学的恶性程度、 年龄、 全身情况等， 全面考虑是否可作保肛手术。 首先要强调保肛手术需彻底根治肿瘤， 其次能有良好的控制排便功能。 近年来， 很多资料报道如正确选择病例， 规范手术操作， 保肛术远期疗效与Miles术者无明显差异， 前者并可恢复正常排便功能。
我院自1988年至1997年， 9年间对低位保肛手术应用双吻合器69例， 经腹会阴联合切除术118例。 在性别、 年龄、 肿瘤大小及距肛缘5～7cm距离、 大体形态和病理组织类型、 Dukes分期方面无明显差异情况下， 将两组共有的和特有的手术并发症对比， 及对手术治疗效果、 二年内复发率、 五年生存率对比， 均无显著差异。 如五年生存率， 保肛者为57.1%， 腹会阴联合切除者为56.6%， 两组间无明显差异。
(收稿： 1999-11-19), 百拇医药