重视直肠癌诊治方面的几个问题
作者：郑英键
单位：武汉市第二医院普外科 430014
关键词：
腹部外科000201 我国直肠癌约有3/4位于腹膜反折以下， 手指可触及的范围，只需直肠指诊就能及时发现， 诊断不应困难。 有经验的医师进行轻柔指诊和患者配合， 可触及距肛缘9～10cm的肿瘤。 进一步确诊时行硬质直肠镜检已经足够。 条件许可，行纤维结肠镜更为可取。 如行腔内B型超声检测对肿瘤侵润度可高达95%。 CT探测远处转移， 取材病检和检测细胞DNA含量， 更有益于判断预后。 然而， 常用钡灌肠造影有时反而无用，给人假象。 因为， 钡灌时插入肛管， 往往已超越病变而无法显示。
直肠癌的生物学特征，近来有所了解。 因而手术治疗约有70%～80%病例可获得治愈， 能以最小限度的手术侵袭，获得充分的根治效果。 手术治疗不论何种术式， 第一目标是切除肿瘤， 降低复发。其次，才是为患者争取良好的生活质量， 保存控制排便功能和满意性功能。
, 百拇医药
多年来，Miles腹会阴联合切除(APR)， 一直是直肠癌术式的“金标准”。 但由于人工肛门不便，使下段直肠癌行低位前切除(LAR)还是APR仍在争论中。 大量资料表明： 正确选择病例， 规范手术，LAR与APR远期疗效无明显差异， 排便功能可恢复正常。 现在， 低位前切除双钉吻合术已较普遍应用后， LAR的比率有上升趋势， 城市医院行APR的比率已控制在15%左右。
直肠淋巴引流有如下特点： 位于腹膜反折以上肿瘤， 淋巴引流只有向上， 无侧向和向下； 位于腹膜反折以下肿瘤，只有当淋巴管癌栓后， 才有向下逆行扩散， 其范围也是极有限的。
过去认为： 距离肿瘤远端至少切除5 cm直肠段才安全。 近年则认为可触到的肿瘤远端， 几乎都是肿瘤的“显微”远端。 肿瘤远端下方2cm发现癌细胞仅1%以下。 “5cm原则”牺牲了不少患者的肛门。 近年，又提出直肠癌远端“移行粘膜”的概念， 手术刺激和致癌因子可导致移行粘膜易恶变。 总之，国内外学者都认为： 直肠癌远端安全切缘应在3cm以上才安全。
, 百拇医药
如何选择手术术式?一般要根据术中所见肿瘤大小、侵犯度和距离肿瘤远端可切除3cm后来选择。
首先， 肿瘤在腹膜反折以上， 宜行Dixon术已成共识。 但肿瘤位于反折以下， 问题仍有争议。 切除肿瘤远端3cm、 位于提肛肌上方的直肠长度是决定保肛术式的关键。
我们的意见是： ① 提肛肌上残留直肠≥2cm者， 选Dixon前切除术或EEA(端端吻合器)吻合术； ② 提肛肌上残留直肠1～2cm， 选用低位双钉吻合术； ③ 提肛肌上残留直肠<1cm， 选用结肠肛管吻合术(Parks)或改良Bacon结肠拖出切除术。
其次， 肿瘤侵犯度也是决定术式的重要因素。 若肿瘤距提肛肌<3cm，已侵犯提肛肌和肛管， 宜做Miles手术；若肿瘤局限于粘膜，高分化，直径<3cm或高龄高危患者，选经肛或经骶直肠局部切除； 若肿瘤浸透肠壁， 但可切除，远端尚完整，可姑息切除肿瘤，行结肠造口的Hartmann术。 若肿瘤在腹膜反折下，有侧向侵润或邻近器官侵犯， 在男性选全盆腔清扫术， 在女性选后盆腔清扫术。
, 百拇医药
局部复发仍是关系预后的重要问题， 原因多种。 其中直肠系膜内转移灶是近年才提出的一个因素。 1982年Helad提出直肠系膜全切除(TME)， 以减少复发。 故在手术治疗时为了减少复发， 在保肛率增加的同时， 更应注意到淋巴结清扫包括肠系膜下动脉、侧淋巴结和直肠系膜全切的重要性。 术前放疗可使病变降期(down-staging)， 腹腔温热化疗可减少播散， 以及术后应用有效化疗(5-FU，LA)等综合处理， 可以进一步提高疗效， 减少复发。
直肠癌外科的发展， 就是追求根治与保存排便功能相互制约与协调的发展史。 诚然，直肠癌的病期、 部位、 恶性度， 均具有其恰当的手术根治条件。 如能恰当选择， 辅以现代肿瘤综合治疗， 可在根治和排便功能保存两个方面， 获得最佳效果。
(收稿： 1999-12-17), 百拇医药
单位：武汉市第二医院普外科 430014
关键词：
腹部外科000201 我国直肠癌约有3/4位于腹膜反折以下， 手指可触及的范围，只需直肠指诊就能及时发现， 诊断不应困难。 有经验的医师进行轻柔指诊和患者配合， 可触及距肛缘9～10cm的肿瘤。 进一步确诊时行硬质直肠镜检已经足够。 条件许可，行纤维结肠镜更为可取。 如行腔内B型超声检测对肿瘤侵润度可高达95%。 CT探测远处转移， 取材病检和检测细胞DNA含量， 更有益于判断预后。 然而， 常用钡灌肠造影有时反而无用，给人假象。 因为， 钡灌时插入肛管， 往往已超越病变而无法显示。
直肠癌的生物学特征，近来有所了解。 因而手术治疗约有70%～80%病例可获得治愈， 能以最小限度的手术侵袭，获得充分的根治效果。 手术治疗不论何种术式， 第一目标是切除肿瘤， 降低复发。其次，才是为患者争取良好的生活质量， 保存控制排便功能和满意性功能。
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多年来，Miles腹会阴联合切除(APR)， 一直是直肠癌术式的“金标准”。 但由于人工肛门不便，使下段直肠癌行低位前切除(LAR)还是APR仍在争论中。 大量资料表明： 正确选择病例， 规范手术，LAR与APR远期疗效无明显差异， 排便功能可恢复正常。 现在， 低位前切除双钉吻合术已较普遍应用后， LAR的比率有上升趋势， 城市医院行APR的比率已控制在15%左右。
直肠淋巴引流有如下特点： 位于腹膜反折以上肿瘤， 淋巴引流只有向上， 无侧向和向下； 位于腹膜反折以下肿瘤，只有当淋巴管癌栓后， 才有向下逆行扩散， 其范围也是极有限的。
过去认为： 距离肿瘤远端至少切除5 cm直肠段才安全。 近年则认为可触到的肿瘤远端， 几乎都是肿瘤的“显微”远端。 肿瘤远端下方2cm发现癌细胞仅1%以下。 “5cm原则”牺牲了不少患者的肛门。 近年，又提出直肠癌远端“移行粘膜”的概念， 手术刺激和致癌因子可导致移行粘膜易恶变。 总之，国内外学者都认为： 直肠癌远端安全切缘应在3cm以上才安全。
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如何选择手术术式?一般要根据术中所见肿瘤大小、侵犯度和距离肿瘤远端可切除3cm后来选择。
首先， 肿瘤在腹膜反折以上， 宜行Dixon术已成共识。 但肿瘤位于反折以下， 问题仍有争议。 切除肿瘤远端3cm、 位于提肛肌上方的直肠长度是决定保肛术式的关键。
我们的意见是： ① 提肛肌上残留直肠≥2cm者， 选Dixon前切除术或EEA(端端吻合器)吻合术； ② 提肛肌上残留直肠1～2cm， 选用低位双钉吻合术； ③ 提肛肌上残留直肠<1cm， 选用结肠肛管吻合术(Parks)或改良Bacon结肠拖出切除术。
其次， 肿瘤侵犯度也是决定术式的重要因素。 若肿瘤距提肛肌<3cm，已侵犯提肛肌和肛管， 宜做Miles手术；若肿瘤局限于粘膜，高分化，直径<3cm或高龄高危患者，选经肛或经骶直肠局部切除； 若肿瘤浸透肠壁， 但可切除，远端尚完整，可姑息切除肿瘤，行结肠造口的Hartmann术。 若肿瘤在腹膜反折下，有侧向侵润或邻近器官侵犯， 在男性选全盆腔清扫术， 在女性选后盆腔清扫术。
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局部复发仍是关系预后的重要问题， 原因多种。 其中直肠系膜内转移灶是近年才提出的一个因素。 1982年Helad提出直肠系膜全切除(TME)， 以减少复发。 故在手术治疗时为了减少复发， 在保肛率增加的同时， 更应注意到淋巴结清扫包括肠系膜下动脉、侧淋巴结和直肠系膜全切的重要性。 术前放疗可使病变降期(down-staging)， 腹腔温热化疗可减少播散， 以及术后应用有效化疗(5-FU，LA)等综合处理， 可以进一步提高疗效， 减少复发。
直肠癌外科的发展， 就是追求根治与保存排便功能相互制约与协调的发展史。 诚然，直肠癌的病期、 部位、 恶性度， 均具有其恰当的手术根治条件。 如能恰当选择， 辅以现代肿瘤综合治疗， 可在根治和排便功能保存两个方面， 获得最佳效果。
(收稿： 1999-12-17), 百拇医药