药物输注装置在结直肠癌肝转移中的应用
作者：刘连新 姜洪池 朱安龙 綦书抑
单位：刘连新 姜洪池 朱安龙(哈尔滨医科大学第一医院普通外科 150001)；綦书抑(第二住院部)
关键词：结肠癌；直肠癌；肝转移；药物输注装置；局部化疗
腹部外科000215 【摘要】 目的 评价在结直肠癌肝转移的患者中应用药物输注装置进行化疗的治疗意义。 方法 应用药物输注装置治疗结直肠癌肝转移患者36例， 均于手术切除原发肿瘤的同时经肝动脉插入导管， 导管的另一端经腹壁至皮下与药泵相连。 分别于术中及术后3～4周进行化疗(FM或FAM方案)。 结果 所有患者经治疗后均见转移灶有明显缩小， 其中生存不足12月者3例， 12～24月者5例， 24～36月6例， 超过36月者8例； 7例经药物输注装置局部化疗后转移灶消失， 9例转移灶减小、 孤立， 行再次手术切除。 结论 药物输注装置对于伴有肝转移的结直肠癌患者是一种有效的辅助治疗手段， 利用药物输注装置进行局部化疗时需要掌握指征并应避免并发症。
, 百拇医药
本文总结我院1992年3月～1999年5月应用药物输注装置治疗的结直肠癌肝转移患者36例的体会， 报告如下：
临床资料
1. 一般资料： 本组36例， 均为结直肠癌伴发肝转移患者， 多为多处转移灶， 不能行手术切除者。 其中男性25例， 女性11例。 年龄31～74岁， 平均年龄53.7岁。
2. 原发肿瘤部位及分期： 盲肠癌1例， 升结肠癌3例， 横结肠癌5例， 降结肠癌6例， 乙状结肠癌5例， 直肠癌14例。 病理分期： Dukes B期20例， Dukes C期16例。
3. 肝转移部位及特征： 2～3个转移灶者9例， 4～5个转移灶者11例， 超过5个转移灶者16例， 均分布于肝左右两叶。 最大转移灶直径<3cm者8例， 直径3～5cm者22例， 直径>5cm者6例。
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4. 诊断： 本组36例术前全部行B型超声检查， 发现肝转移32例， 阳性率为88.9%； 32例行CT检查， 发现肝转移31例， 阳性率为96.8%； 手术探查时发现肝转移35例， 阳性率97.2%； 肝动脉造影16例， 阳性率100%。
5. 手术方法： 本组患者均行原发肿瘤切除术。 但因本组患者为多发肝转移， 不能行肝脏转移瘤剜出术、 楔型切除术、 肝段切除术及肝叶切除术， 均经肝动脉插入药物输注装置。 解剖肝固有动脉， 远端予以结扎， 剪开血管壁约1/2， 将预先充满1/1 000肝素盐水的导管插至肝固有动脉， 并妥善固定。 将药囊固定于腹部切口附近皮下， 导管的另一端穿过腹壁至皮下与药囊相连接。 于术中灌注一次化疗药物后， 用肝素盐水充满药囊。
6. 化疗方法： 一般于术后3～4周开始进行灌注化疗。 主要根据患者的全身情况能否耐受化疗， 间隔6～8周化疗一次。 每次化疗时， 准确地刺入无创穿刺针至底部， 回抽有血后再缓慢注入化疗药物， 最后再注入肝素盐水。 肝素盐水应每隔1～2周注入5～10ml， 以维持导管通畅， 避免血栓形成。 在注药过程中， 不要推注过快、 过猛而引起药液溢漏造成副反应。 化疗多用FM方案或FAM方案， 5-FU1.0g/次连用5次， MMc6～8g/次， ADM40mg/次， 4～6周一次。
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结 果
本组患者无手术死亡。 36例患者有17例存活至今。 其中存活不足12月者3例， 12～24月者5例， 24～36例者6例， 超过36月者8例。 其中有7例经药物输注装置进行局部化疗后转移灶消失， 有9例经药物输注装置进行局部化疗后转移灶减小或孤立， 行再次手术切除。 所有患者于术后1个月、 3个月、 6个月行B型超声检查或CT检查均见转移灶有明显减小。
讨 论
一、 结直肠癌肝转移的诊断
近年来， 随着医学科学的发展， 尤其是B型超声检查、 放射性核素肝扫描、CT、 MRI、 血管造影(DSA)的广泛应用， 使大多数结直肠癌肝转移得到正确诊断， 但仍存在着一定的假阴性和假阳性。 有人认为CT加血管造影是诊断肝转移癌最敏感的方法[1]。 B型超声检查和CT应常规结合进行检查， 有助于发现小的转移灶和多发转移灶。 手术探查对于小的或者位于肝脏深部的转移灶容易漏诊， 且与手术者的经验和水平有很大关系。 术中B型超声检查对于发现肝转移的微小和多发结节有重要作用。 它可多方位扫描， 不受右下肺、 肋骨、 剑突、 胃肠胀气等因素的影响， 可查出膈面、 左叶上、 肝脏深部的转移灶。
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二、 安放药物输注装置的适应证
如能早期发现结直肠癌肝转移， 且较孤立， 那么则应与结直肠癌手术同时切除。 但实际上， 结直肠癌患者有8.5%～26%在发现肿瘤时有肝转移， 同时有相当数量的异时性肝转移[2]。 此外， 大多数肝转移广泛分布于肝两叶， 手术切除率较低， 仅为5%～10%[3]。 因此， 对于多发肝转移不能手术切除者， 在手术同时安置药物输注装置不失为一种首选方法。 一方面， 可以使转移灶缩小， 以至于消失， 提高患者的生存质量， 延长生存期限； 另一方面， 可以使转移灶缩小， 部分消失， 为手术切除创造机会和条件。
三、 区域性化疗的优点及应用前景
全身性化疗因癌细胞易产生耐药性， 化疗药物毒性反应对剂量的限制及药物不能在癌细胞局部高浓度积聚而使其效果较差。 正是由于全身性化疗的局限性促使了区域性化疗的应用和发展。 区域性化疗有如下优点： ① 可直接进入肿瘤所在器官和组织内； ② 全身副反应小； ③ 药物用量较大； ④ 药物易于在肿瘤内部扩散； ⑤ 药物的癌组织/血液浓度比和单位时间药物浓度比增高； ⑥ 可使二期手术成为可能。
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四、 药物输注装置的优点
药物输注装置于80年代逐渐取代体外导管法和放射介入治疗而广泛兴起[4]。 药物输注装置不仅可以用于结直肠癌肝转移的治疗， 还可以用于各种实体瘤的治疗。 其具有如下优点[5]： ① 避免了体外导管法常见的脱管、 感染、 心理压力等并发症， 患者生活质量提高； ② 避免了介入治疗的反复穿刺股血管和定位不准确的并发症； ③ 药囊内可留置低浓度肝素， 减少了血栓栓塞导管的并发症， 并具有抗返流作用； ④ 注射过程中和注药后， 药囊始终维持一定压力， 可克服压力依赖性药物对流传递障碍， 使癌细胞周围能更有效的聚积抗癌活性物质； ⑤ 可一次性安置， 长期反复使用， 注药方便。
五、 药物输注装置应用时的注意事项
1. 插管途径的选择： 主要根据肿瘤的部位和血供特点来选择插管部位。 结直肠癌肝转移插管至肝固有动脉， 也可插管至腹腔动脉以控制残留的复发， 甚至也可进行腹腔插管进行化疗。
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2. 化疗期间应密切注意患者的肝功能和血象， 积极加强支持疗法和保肝治疗， 防治化疗药物的毒副反应， 以提高患者的生存期限和生活质量。
3. 注意可能发生的并发症： 国内张晓华[6]报道， 应用药物输注装置有43.9%发生各种不同的并发症。 本组患者有1例发生丝裂霉素药液渗漏至皮下， 发生皮肤缺血、 发黑、 坏死， 经1%普鲁卡因封闭， 中药芦荟， 以及后期植皮治愈。 因此， 应在操作中保证严格无菌， 穿刺准确， 避免注药过猛过快， 保持导管通畅。
4. 应密切复查原发病及肝转移灶的变化。 主要应用B型超声检查、 CT、 CEA复查测定、 MRI等。 发现肿瘤复发或转移灶增多应及时采取措施。 如发现转移灶缩小或孤立时， 应及时二期手术切除肝转移灶[7]。
参考文献
1，Yamagnchi A, Ishida T, Nishimura G, et al. Hepatic resection for metastatic cancer. Dis Colon Rectum, 1991, 34:37～40.
, http://www.100md.com
2，Vogt P, Raab R, Ringe Pichlmayr B, et al. Resection ofsynchronous liver metastases form colorectal cancer. World J Surg,1991,15:62～67.
3，Blumgart LH, Allison DJ. Resection and embodization in themanagement of Secondary hepatic tumors. World J Surg,1982,6:32～145.
4，张晓华.肿瘤用药物输注装置作肝动脉灌注的观察.中国普通外科杂志，1995，4：65～67.
5，吴金生，武永忠，赖大年，等.药物输注装置在恶性实体肿瘤综合治疗中的应用.中国肿瘤临床与康复，1997，4：5～6.
6，张晓华.药物输注装置作肿瘤局部化疗的并发症.中国普通外科杂志，1995，4：69～71.
7，黄显凯，张胜本，张连阳，等.结直肠癌肝转移的外科治疗.中国肿瘤临床与康复，1996，3：62～63.
(收稿： 1999-11-01), http://www.100md.com
单位：刘连新 姜洪池 朱安龙(哈尔滨医科大学第一医院普通外科 150001)；綦书抑(第二住院部)
关键词：结肠癌；直肠癌；肝转移；药物输注装置；局部化疗
腹部外科000215 【摘要】 目的 评价在结直肠癌肝转移的患者中应用药物输注装置进行化疗的治疗意义。 方法 应用药物输注装置治疗结直肠癌肝转移患者36例， 均于手术切除原发肿瘤的同时经肝动脉插入导管， 导管的另一端经腹壁至皮下与药泵相连。 分别于术中及术后3～4周进行化疗(FM或FAM方案)。 结果 所有患者经治疗后均见转移灶有明显缩小， 其中生存不足12月者3例， 12～24月者5例， 24～36月6例， 超过36月者8例； 7例经药物输注装置局部化疗后转移灶消失， 9例转移灶减小、 孤立， 行再次手术切除。 结论 药物输注装置对于伴有肝转移的结直肠癌患者是一种有效的辅助治疗手段， 利用药物输注装置进行局部化疗时需要掌握指征并应避免并发症。
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本文总结我院1992年3月～1999年5月应用药物输注装置治疗的结直肠癌肝转移患者36例的体会， 报告如下：
临床资料
1. 一般资料： 本组36例， 均为结直肠癌伴发肝转移患者， 多为多处转移灶， 不能行手术切除者。 其中男性25例， 女性11例。 年龄31～74岁， 平均年龄53.7岁。
2. 原发肿瘤部位及分期： 盲肠癌1例， 升结肠癌3例， 横结肠癌5例， 降结肠癌6例， 乙状结肠癌5例， 直肠癌14例。 病理分期： Dukes B期20例， Dukes C期16例。
3. 肝转移部位及特征： 2～3个转移灶者9例， 4～5个转移灶者11例， 超过5个转移灶者16例， 均分布于肝左右两叶。 最大转移灶直径<3cm者8例， 直径3～5cm者22例， 直径>5cm者6例。
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4. 诊断： 本组36例术前全部行B型超声检查， 发现肝转移32例， 阳性率为88.9%； 32例行CT检查， 发现肝转移31例， 阳性率为96.8%； 手术探查时发现肝转移35例， 阳性率97.2%； 肝动脉造影16例， 阳性率100%。
5. 手术方法： 本组患者均行原发肿瘤切除术。 但因本组患者为多发肝转移， 不能行肝脏转移瘤剜出术、 楔型切除术、 肝段切除术及肝叶切除术， 均经肝动脉插入药物输注装置。 解剖肝固有动脉， 远端予以结扎， 剪开血管壁约1/2， 将预先充满1/1 000肝素盐水的导管插至肝固有动脉， 并妥善固定。 将药囊固定于腹部切口附近皮下， 导管的另一端穿过腹壁至皮下与药囊相连接。 于术中灌注一次化疗药物后， 用肝素盐水充满药囊。
6. 化疗方法： 一般于术后3～4周开始进行灌注化疗。 主要根据患者的全身情况能否耐受化疗， 间隔6～8周化疗一次。 每次化疗时， 准确地刺入无创穿刺针至底部， 回抽有血后再缓慢注入化疗药物， 最后再注入肝素盐水。 肝素盐水应每隔1～2周注入5～10ml， 以维持导管通畅， 避免血栓形成。 在注药过程中， 不要推注过快、 过猛而引起药液溢漏造成副反应。 化疗多用FM方案或FAM方案， 5-FU1.0g/次连用5次， MMc6～8g/次， ADM40mg/次， 4～6周一次。
, http://www.100md.com
结 果
本组患者无手术死亡。 36例患者有17例存活至今。 其中存活不足12月者3例， 12～24月者5例， 24～36例者6例， 超过36月者8例。 其中有7例经药物输注装置进行局部化疗后转移灶消失， 有9例经药物输注装置进行局部化疗后转移灶减小或孤立， 行再次手术切除。 所有患者于术后1个月、 3个月、 6个月行B型超声检查或CT检查均见转移灶有明显减小。
讨 论
一、 结直肠癌肝转移的诊断
近年来， 随着医学科学的发展， 尤其是B型超声检查、 放射性核素肝扫描、CT、 MRI、 血管造影(DSA)的广泛应用， 使大多数结直肠癌肝转移得到正确诊断， 但仍存在着一定的假阴性和假阳性。 有人认为CT加血管造影是诊断肝转移癌最敏感的方法[1]。 B型超声检查和CT应常规结合进行检查， 有助于发现小的转移灶和多发转移灶。 手术探查对于小的或者位于肝脏深部的转移灶容易漏诊， 且与手术者的经验和水平有很大关系。 术中B型超声检查对于发现肝转移的微小和多发结节有重要作用。 它可多方位扫描， 不受右下肺、 肋骨、 剑突、 胃肠胀气等因素的影响， 可查出膈面、 左叶上、 肝脏深部的转移灶。
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二、 安放药物输注装置的适应证
如能早期发现结直肠癌肝转移， 且较孤立， 那么则应与结直肠癌手术同时切除。 但实际上， 结直肠癌患者有8.5%～26%在发现肿瘤时有肝转移， 同时有相当数量的异时性肝转移[2]。 此外， 大多数肝转移广泛分布于肝两叶， 手术切除率较低， 仅为5%～10%[3]。 因此， 对于多发肝转移不能手术切除者， 在手术同时安置药物输注装置不失为一种首选方法。 一方面， 可以使转移灶缩小， 以至于消失， 提高患者的生存质量， 延长生存期限； 另一方面， 可以使转移灶缩小， 部分消失， 为手术切除创造机会和条件。
三、 区域性化疗的优点及应用前景
全身性化疗因癌细胞易产生耐药性， 化疗药物毒性反应对剂量的限制及药物不能在癌细胞局部高浓度积聚而使其效果较差。 正是由于全身性化疗的局限性促使了区域性化疗的应用和发展。 区域性化疗有如下优点： ① 可直接进入肿瘤所在器官和组织内； ② 全身副反应小； ③ 药物用量较大； ④ 药物易于在肿瘤内部扩散； ⑤ 药物的癌组织/血液浓度比和单位时间药物浓度比增高； ⑥ 可使二期手术成为可能。
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四、 药物输注装置的优点
药物输注装置于80年代逐渐取代体外导管法和放射介入治疗而广泛兴起[4]。 药物输注装置不仅可以用于结直肠癌肝转移的治疗， 还可以用于各种实体瘤的治疗。 其具有如下优点[5]： ① 避免了体外导管法常见的脱管、 感染、 心理压力等并发症， 患者生活质量提高； ② 避免了介入治疗的反复穿刺股血管和定位不准确的并发症； ③ 药囊内可留置低浓度肝素， 减少了血栓栓塞导管的并发症， 并具有抗返流作用； ④ 注射过程中和注药后， 药囊始终维持一定压力， 可克服压力依赖性药物对流传递障碍， 使癌细胞周围能更有效的聚积抗癌活性物质； ⑤ 可一次性安置， 长期反复使用， 注药方便。
五、 药物输注装置应用时的注意事项
1. 插管途径的选择： 主要根据肿瘤的部位和血供特点来选择插管部位。 结直肠癌肝转移插管至肝固有动脉， 也可插管至腹腔动脉以控制残留的复发， 甚至也可进行腹腔插管进行化疗。
, http://www.100md.com
2. 化疗期间应密切注意患者的肝功能和血象， 积极加强支持疗法和保肝治疗， 防治化疗药物的毒副反应， 以提高患者的生存期限和生活质量。
3. 注意可能发生的并发症： 国内张晓华[6]报道， 应用药物输注装置有43.9%发生各种不同的并发症。 本组患者有1例发生丝裂霉素药液渗漏至皮下， 发生皮肤缺血、 发黑、 坏死， 经1%普鲁卡因封闭， 中药芦荟， 以及后期植皮治愈。 因此， 应在操作中保证严格无菌， 穿刺准确， 避免注药过猛过快， 保持导管通畅。
4. 应密切复查原发病及肝转移灶的变化。 主要应用B型超声检查、 CT、 CEA复查测定、 MRI等。 发现肿瘤复发或转移灶增多应及时采取措施。 如发现转移灶缩小或孤立时， 应及时二期手术切除肝转移灶[7]。
参考文献
1，Yamagnchi A, Ishida T, Nishimura G, et al. Hepatic resection for metastatic cancer. Dis Colon Rectum, 1991, 34:37～40.
, http://www.100md.com
2，Vogt P, Raab R, Ringe Pichlmayr B, et al. Resection ofsynchronous liver metastases form colorectal cancer. World J Surg,1991,15:62～67.
3，Blumgart LH, Allison DJ. Resection and embodization in themanagement of Secondary hepatic tumors. World J Surg,1982,6:32～145.
4，张晓华.肿瘤用药物输注装置作肝动脉灌注的观察.中国普通外科杂志，1995，4：65～67.
5，吴金生，武永忠，赖大年，等.药物输注装置在恶性实体肿瘤综合治疗中的应用.中国肿瘤临床与康复，1997，4：5～6.
6，张晓华.药物输注装置作肿瘤局部化疗的并发症.中国普通外科杂志，1995，4：69～71.
7，黄显凯，张胜本，张连阳，等.结直肠癌肝转移的外科治疗.中国肿瘤临床与康复，1996，3：62～63.
(收稿： 1999-11-01), http://www.100md.com