肥厚型梗阻性心肌病的治疗策略
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《中华医学论坛报》 2000年3月16日第26卷第10期 总第
北京安贞医院心内科 吴学思
关键词：药物治疗 外科手术治疗 介入治疗 肥厚型梗阻性心肌病
药物治疗
外科手术治疗
介入治疗
肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)，由于肥厚的室间隔在收缩时引起左室流出道梗阻，导致患者耐力下降，产生不同程度的胸闷、气短、心绞痛和各种室性快速心律失常，甚至发生猝死。
肥厚型心肌病，尤其是肥厚型梗阻性心肌病，一直被认为是一种复杂的有挑战性的心脏病。虽然发病率较低，但其病理解剖、临床类型、症状表现及其程度均具多样性，是需要心脏病科医师不断探讨、实践和总结的课题。HOCM的治疗分三个方面：药物治疗、外科治疗和介入治疗。HOCM的经典药物治疗方案是应用β受体阻滞剂或(和)维拉帕米，以降低左室流出道压差，减轻梗阻，达到增加心肌灌注和左室充盈压，改善症状的目的。
, 百拇医药
左室肌切开术-肌部分切除手术(Morrow手术)已开展了30年，虽有资料证明术后5年或更长时间里可有70%的患者症状得到改善，但由于对远期生存率影响和降低心性猝死的作用尚不明，所以至今手术仅限于对药物疗效差、症状严重的患者，且由于手术难度较大，围手术期并发症和死亡率较高，现仍局限于少部分医疗中心，我国目前也仅有几家医院开展，经验有限。
近10年来有两种新的介入疗法开始代替手术治疗，即安置DDD型永久起搏器和经皮间隔心肌消融术。目前尚缺乏该治疗能抑制、减轻或延缓梗阻部位的心肌继续增长的证据。在1998年ACC/AHA的指南中指出，HOCM起搏器治疗指征为对药物疗效差，用药后仍有症状者系Ⅱb类(即有关证据尚不能充分说明是有效的)；而对药物反应较好者系Ⅲ类(即有关证据及一致公认为无效，甚至可能有害)。
经皮间隔心肌消融术是通过导管将酒精注入前降支的一条或多条间隔支中，造成相应部分的心肌梗塞，使室间隔基底部变薄，减轻左室流出道压差和梗阻的方法。该方法是目前唯一有效的减轻肥厚心肌生长和收缩增厚的治疗手段，效果优于起搏器，是一种改善症状、增加活动耐量的较有效的介入治疗手段，很有前景，可与外科手术相媲美(J Am Coll Cardiol 1998,31∶252，见本期“经皮间隔心肌消融术”)。北京安贞医院心内科已成功地治疗了数例，其中1例患者的左室流出道压差从100mmHg降到0，患者不仅大大减少了服药的剂量，生活质量也明显提高。
意大利的Spirito教授和美国的Maron教授特别强调，经皮间隔心肌消融术虽是很有潜力的治疗方法，但有关经验和长期安全性随访资料均有限。因为毕竟是造成了局部心肌瘢痕，所以术中、术后均会有室性心律失常发生，他们认为，目前不宜提倡广泛开展，建议最好局限于一些有经验的医院和专家，以便将治疗危险性降到最低，避免造成不必要的心肌损伤和医源性心律失常。同时指出肥厚型心肌病的临床变化是多样的，大部分病人的临床经过良好，所以有关医师要加强学习，掌握肥厚型心肌病的自然病程和病理变化，认真地检查每例患者，分别判定每例患者的最佳治疗方法，严格掌握各种新技术的适应证，以求在稳步前进中制定出对HOCM的最佳治疗策略。简言之，目前HOCM的治疗策略仍是以药物治疗作为主要和基本的方法，对症状控制不理想、静息左室流出道压差高者方考虑上述新技术的应用。, 百拇医药
关键词：药物治疗 外科手术治疗 介入治疗 肥厚型梗阻性心肌病
药物治疗
外科手术治疗
介入治疗
肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)，由于肥厚的室间隔在收缩时引起左室流出道梗阻，导致患者耐力下降，产生不同程度的胸闷、气短、心绞痛和各种室性快速心律失常，甚至发生猝死。
肥厚型心肌病，尤其是肥厚型梗阻性心肌病，一直被认为是一种复杂的有挑战性的心脏病。虽然发病率较低，但其病理解剖、临床类型、症状表现及其程度均具多样性，是需要心脏病科医师不断探讨、实践和总结的课题。HOCM的治疗分三个方面：药物治疗、外科治疗和介入治疗。HOCM的经典药物治疗方案是应用β受体阻滞剂或(和)维拉帕米，以降低左室流出道压差，减轻梗阻，达到增加心肌灌注和左室充盈压，改善症状的目的。
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左室肌切开术-肌部分切除手术(Morrow手术)已开展了30年，虽有资料证明术后5年或更长时间里可有70%的患者症状得到改善，但由于对远期生存率影响和降低心性猝死的作用尚不明，所以至今手术仅限于对药物疗效差、症状严重的患者，且由于手术难度较大，围手术期并发症和死亡率较高，现仍局限于少部分医疗中心，我国目前也仅有几家医院开展，经验有限。
近10年来有两种新的介入疗法开始代替手术治疗，即安置DDD型永久起搏器和经皮间隔心肌消融术。目前尚缺乏该治疗能抑制、减轻或延缓梗阻部位的心肌继续增长的证据。在1998年ACC/AHA的指南中指出，HOCM起搏器治疗指征为对药物疗效差，用药后仍有症状者系Ⅱb类(即有关证据尚不能充分说明是有效的)；而对药物反应较好者系Ⅲ类(即有关证据及一致公认为无效，甚至可能有害)。
经皮间隔心肌消融术是通过导管将酒精注入前降支的一条或多条间隔支中，造成相应部分的心肌梗塞，使室间隔基底部变薄，减轻左室流出道压差和梗阻的方法。该方法是目前唯一有效的减轻肥厚心肌生长和收缩增厚的治疗手段，效果优于起搏器，是一种改善症状、增加活动耐量的较有效的介入治疗手段，很有前景，可与外科手术相媲美(J Am Coll Cardiol 1998,31∶252，见本期“经皮间隔心肌消融术”)。北京安贞医院心内科已成功地治疗了数例，其中1例患者的左室流出道压差从100mmHg降到0，患者不仅大大减少了服药的剂量，生活质量也明显提高。
意大利的Spirito教授和美国的Maron教授特别强调，经皮间隔心肌消融术虽是很有潜力的治疗方法，但有关经验和长期安全性随访资料均有限。因为毕竟是造成了局部心肌瘢痕，所以术中、术后均会有室性心律失常发生，他们认为，目前不宜提倡广泛开展，建议最好局限于一些有经验的医院和专家，以便将治疗危险性降到最低，避免造成不必要的心肌损伤和医源性心律失常。同时指出肥厚型心肌病的临床变化是多样的，大部分病人的临床经过良好，所以有关医师要加强学习，掌握肥厚型心肌病的自然病程和病理变化，认真地检查每例患者，分别判定每例患者的最佳治疗方法，严格掌握各种新技术的适应证，以求在稳步前进中制定出对HOCM的最佳治疗策略。简言之，目前HOCM的治疗策略仍是以药物治疗作为主要和基本的方法，对症状控制不理想、静息左室流出道压差高者方考虑上述新技术的应用。, 百拇医药