心肌梗死后的血管紧张素转换酶抑制剂治疗
作者：罗 俊 益西巴珍
单位：成都市三医院心内科
关键词：
心血管病学进展000223[Maggioni AP.Eur Heart J,1999,(suppl a):Q7-Q10(英文)]
大量对照试验研究了急性心肌梗塞(AMI)患者应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的治疗作用，患者数量超过10万人，研究结果都证实ACEI能改善AMI患者的死亡率，故应作为心肌梗死(MI)患者的常规治疗。本文强调临床应用时患者的选择及初始治疗时机。
1 心肌梗死后早期应用ACEI
有4个大型试验研究了AMI后早期应用口服ACEI(CONSENSUS Ⅱ、GISSI 3、ISIS 4和CCS 1)共98 000例以上患者，在MI症状发作后24～36小时内开始治疗。这些试验总体结果显示应用ACEI治疗30天死亡率从7.6%降至7.0%p=0.004),非致命性心衰的发病率以15.2%降至14.6%(p=0.01)。
治疗期间ACEI对AMI患者生存率的影响尤为显著，第1个30天共拯救239名患者。第1周200名患者生存，试验都证实ACEI能改善早期生存率，并与实验研究结果相一致。这些实验证实早期ACEI治疗能减少梗死扩展及心室扩大并能使左室功能很快恢复，而且GISSI 3试验长期随访资料证实在6周时对患者的有益作用在4年后仍然存在。这些资料同时证实AMI后左室功能是最重要的预后因素。
2 心肌梗死后期应用ACEI：
有5个试验(SAVE AIRE TRACE SOLVD预防及治疗试验)共11 000多名患者，研究AMI伴左室功能障碍或心衰患者后期应用ACEI治疗的有效性。最近所有试验总体分析显示ACEI治疗组死亡率显著下降，从26.5%降至22.1%(p=0.000 01),再梗塞危险也显著下降,从12.2%降至10.2%(p=0.000 4)。
3 临床意义：
这些结果的重要意义是ACEI的治疗时机与对患者的选择。
3.1 治疗时机：没有资料证实ACEI治疗具有时间依赖性，而早期应用试验中80%以上患者是在第1周开始应用，其实验及临床研究都证实早期治疗能减少梗死扩展及心室扩大。因此应避免不必要地延误ACEI的初始治疗。
3.2 患者选择：早期应用ACEI治疗的试验中相对地选择患者，除>75岁以上患者外，发生低血压及肾功衰竭的危险性较小。而除年龄>75岁外，增加MI死亡率的其它危险因素如有陈旧MI、糖尿病、前壁MI、心率≥100次/分、Killip心功>1级等，应用ACEI治疗绝对获益更大。
4 推荐临床应用：
对所有AMI患者，收缩压>100mmHg(1mmHg=0.1333 kPa)并没有禁忌证都应考虑使用ACEI，应在其它治疗措施如阿斯匹林、β阻滞剂、再灌注治疗等开始实施后尽早给药(24～36小时内)。AMI死亡危险因素增加的患者，早期开始应用ACEI治疗能获得更多的效益，而对75岁以上老年患者及低血压危险增大的患者，ACEI不能改善其生存率。出院前应对患者重新评价，对有明显心衰、广泛左室受损或左室功能障碍的患者，应长期持续应用ACEI治疗，ACEI能减少心衰的进行性加重并降低其死亡率。
罗 俊 益西巴珍摘译 刘运德校
收稿日期：1999-10-07, 百拇医药
单位：成都市三医院心内科
关键词：
心血管病学进展000223[Maggioni AP.Eur Heart J,1999,(suppl a):Q7-Q10(英文)]
大量对照试验研究了急性心肌梗塞(AMI)患者应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的治疗作用，患者数量超过10万人，研究结果都证实ACEI能改善AMI患者的死亡率，故应作为心肌梗死(MI)患者的常规治疗。本文强调临床应用时患者的选择及初始治疗时机。
1 心肌梗死后早期应用ACEI
有4个大型试验研究了AMI后早期应用口服ACEI(CONSENSUS Ⅱ、GISSI 3、ISIS 4和CCS 1)共98 000例以上患者，在MI症状发作后24～36小时内开始治疗。这些试验总体结果显示应用ACEI治疗30天死亡率从7.6%降至7.0%p=0.004),非致命性心衰的发病率以15.2%降至14.6%(p=0.01)。
治疗期间ACEI对AMI患者生存率的影响尤为显著，第1个30天共拯救239名患者。第1周200名患者生存，试验都证实ACEI能改善早期生存率，并与实验研究结果相一致。这些实验证实早期ACEI治疗能减少梗死扩展及心室扩大并能使左室功能很快恢复，而且GISSI 3试验长期随访资料证实在6周时对患者的有益作用在4年后仍然存在。这些资料同时证实AMI后左室功能是最重要的预后因素。
2 心肌梗死后期应用ACEI：
有5个试验(SAVE AIRE TRACE SOLVD预防及治疗试验)共11 000多名患者，研究AMI伴左室功能障碍或心衰患者后期应用ACEI治疗的有效性。最近所有试验总体分析显示ACEI治疗组死亡率显著下降，从26.5%降至22.1%(p=0.000 01),再梗塞危险也显著下降,从12.2%降至10.2%(p=0.000 4)。
3 临床意义：
这些结果的重要意义是ACEI的治疗时机与对患者的选择。
3.1 治疗时机：没有资料证实ACEI治疗具有时间依赖性，而早期应用试验中80%以上患者是在第1周开始应用，其实验及临床研究都证实早期治疗能减少梗死扩展及心室扩大。因此应避免不必要地延误ACEI的初始治疗。
3.2 患者选择：早期应用ACEI治疗的试验中相对地选择患者，除>75岁以上患者外，发生低血压及肾功衰竭的危险性较小。而除年龄>75岁外，增加MI死亡率的其它危险因素如有陈旧MI、糖尿病、前壁MI、心率≥100次/分、Killip心功>1级等，应用ACEI治疗绝对获益更大。
4 推荐临床应用：
对所有AMI患者，收缩压>100mmHg(1mmHg=0.1333 kPa)并没有禁忌证都应考虑使用ACEI，应在其它治疗措施如阿斯匹林、β阻滞剂、再灌注治疗等开始实施后尽早给药(24～36小时内)。AMI死亡危险因素增加的患者，早期开始应用ACEI治疗能获得更多的效益，而对75岁以上老年患者及低血压危险增大的患者，ACEI不能改善其生存率。出院前应对患者重新评价，对有明显心衰、广泛左室受损或左室功能障碍的患者，应长期持续应用ACEI治疗，ACEI能减少心衰的进行性加重并降低其死亡率。
罗 俊 益西巴珍摘译 刘运德校
收稿日期：1999-10-07, 百拇医药