高龄病人胆囊取石造瘘术后的再手术治疗
作者：王峰 夏宏才 陈从绪
单位：南京市中国人民解放军八一医院普外科，江苏 南京 210002
关键词：胆囊造瘘术；高龄；再手术
肝胆胰外科杂志000326
[中图分类号] R657.4+2 [文献标识码] B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0157-02
随着社会老年人口的不断增加，高龄病人同样需要良好的生活质量。我院自1985～1999年共临床收治24例高龄胆囊取石造瘘术后的病人，并对其中17例进行再手术治疗，取得了令人满意的结果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男11例，女6例。年龄70～74岁10例，75～79岁5例，80岁以上2例，平均77岁。两次手术相距时间最长8年，最短6月。
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1.2 再手术原因 胆囊结石残留或结石复发9例，胆囊与腹壁间炎性窦道形成2例，胆总管结石4 例，壶腹周围癌2例。
1.3 治疗 单纯胆囊切除9例；胆囊切除+胆囊与腹壁间炎性窦道切除2例；胆总管探查6例，其中T型管引流4例，胆肠吻合内引流2例。
1.4 结果与并发症 本组均顺利通过麻醉及手术期，术后呼吸系统感染4例，切口感染1例，房颤及胸膜炎各1例，短期胆瘘2例。所有并发症均予以相应处理，全组病人治愈出院，无死亡。
2 讨论
胆囊取石造瘘术对高龄病人胆系疾病，特别是病情急重或伴有重要脏器严重合并症的患者，不失为一种简单有效安全的手术方法。但该手术由于术式的限制，没有切除病变的胆囊及对胆道疾病进行仔细探查，因此术后部分患者随着病程的延长，再次出现腹痛、黄疸、间歇性发热等胆道疾病的症状及一些相应的并发症，严重影响了高龄患者的生活质量。考虑到高龄病人各脏器功能均有不同程度的减退，且再次手术难度相对较大，因此对该类患者的再次手术临床上存在着一定的顾虑，本组通过对24例该类病人中的17例进行的再手术治疗，认为只要进行正确的围手术期处理，部分胆囊取石造瘘术后病人的再手术治疗是完全可能的。
, 百拇医药
2.1 详细了解首次采用胆囊取石造瘘术式的原因 仔细询问病史及首次手术时情况，对决定能否再次手术是非常重要的。首次采用简单的胆囊取石造瘘术的原因有:①病情比较急重的急诊手术,没有时间进行更多的术前检查及准备;②当地医院条件的限制，缺乏完善的检查及术中监护措施;③病人确实存在着重要脏器的严重合并症，无法耐受更大的手术创伤;④由于炎症使胆道解剖完全不清楚，有引起出血或胆总管损伤的危险；⑤手术医生的心理原因。在上述原因中，除确实存在有重要脏器功能障碍的患者外，相当一部分病人经过认真的术前准备是有可能耐受一定范围内的再手术治疗的。
2.2 完善术前检查及准备，确保患者顺利度过麻醉及手术期 高龄病人机体储备下降，免疫功能减退，许多器官存在着功能不全。术前详细的体格检查和实验室检查，不仅可以在术前全面了解患者全身重要脏器的功能情况并给予必要的治疗，同时也可以作为术中、术后进一步处理的依据。术前应常规行心、肺、肝、肾功能测定，有严重脏器功能障碍者应暂时避免再次手术创伤；详细检查患者血压及血糖情况，并在术前予以治疗及控制；了解病人的全身情况，必要时予以补充营养、纠正酸碱失衡和电解质紊乱；术前联合应用抗生素以预防手术后感染；术前应争取对需再手术的胆道疾病做出诊断，以尽可能减少手术中的探查时间。
, 百拇医药
高龄病人急诊手术的病死率和并发症率均明显增高，手术应力争安排在病人症状相对较轻、全身情况良好、并存症相对较为稳定时进行[1]，但对胆囊取石造瘘术后需再手术的高龄病人而言，常因病程长、反复发作，可能引起不同程度的肝脏损害，因此对该类病人以施行早期择期手术为宜。高龄病人的上腹部手术多采用全麻，特别是对有合并高血压、冠心病或肺疾患呼吸功能差的病人选用气管内全麻较为安全[2]。高龄胆道病人的再手术治疗，仍应遵循“快速，有效”的原则，有可能的情况下可彻底祛除病灶、解除梗阻、充分引流、恢复胆道功能，但再手术治疗决不可以为追求手术的彻底而盲目扩大手术范围，增加高龄病人的手术风险，本组2例壶腹周围癌的患者，均仅采用胆肠内引流术，以改善生活质量，延长存活期。
2.3 加强围手术期监护，防止并发症的发生 胆道再手术治疗的手术难度和手术时间均有所增加，对高龄病人而言手术风险也相对较大，因此加强术中及术后监护是非常必要的。围手术期除血压、脉搏、呼吸监测外，高龄病人的持续心电监护和血氧饱和度监测均是必不可少的，它可以随时了解病人的心脏情况及有无缺氧的危险；由于高龄对失血的心率增快反应差[3]，甚至在血压下降时出现心动过缓，因此在估计手术相对较大时，应采用中心静脉压监测和尿量观察来判断有无低血容量的存在，术后有条件的均应送ICU连续观察及治疗。
, 百拇医药
术后并发症往往是患者死亡的主要原因，对术前有冠心病者需仔细观察，防治可能出现的突发性心肌梗死；手术后要严格控制补液量和补液速度，防止肺水肿或心衰的发生；肺部感染是高龄病人术后最常见的并发症之一，严重者可导致呼吸衰竭，术后应加强抗感染治疗，早期采用气管内雾化吸入，定期翻身叩背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅；高龄病人愈合能力较差，术后需给予一定的支持治疗，手术时可考虑减张缝合，延迟拆线，T型管引流应维持到3～4周后拔除，有少许胆瘘者，应充分引流，防止感染，促进愈合。
作者简介：王峰(1968—)，男，安徽黄山市人，主治医师，硕士。
参考文献
[1] 盛权根. 老年胆道疾病的手术适应症和手术时机问题[J].实用外科杂志，1992，6：284.
[2] 孙继雄，李家乐.69例高龄病人腹部手术的麻醉[J]. 腹部外科，1997，10(1)：21-22.
[3] Hanorvell LH.Perioperative of the hemodynamically unstable geriatric patient[J]. Inter Anesthesia Cli，1988，26:156.
收稿日期：2000-05-17, 百拇医药
单位：南京市中国人民解放军八一医院普外科，江苏 南京 210002
关键词：胆囊造瘘术；高龄；再手术
肝胆胰外科杂志000326
[中图分类号] R657.4+2 [文献标识码] B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0157-02
随着社会老年人口的不断增加，高龄病人同样需要良好的生活质量。我院自1985～1999年共临床收治24例高龄胆囊取石造瘘术后的病人，并对其中17例进行再手术治疗，取得了令人满意的结果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男11例，女6例。年龄70～74岁10例，75～79岁5例，80岁以上2例，平均77岁。两次手术相距时间最长8年，最短6月。
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1.2 再手术原因 胆囊结石残留或结石复发9例，胆囊与腹壁间炎性窦道形成2例，胆总管结石4 例，壶腹周围癌2例。
1.3 治疗 单纯胆囊切除9例；胆囊切除+胆囊与腹壁间炎性窦道切除2例；胆总管探查6例，其中T型管引流4例，胆肠吻合内引流2例。
1.4 结果与并发症 本组均顺利通过麻醉及手术期，术后呼吸系统感染4例，切口感染1例，房颤及胸膜炎各1例，短期胆瘘2例。所有并发症均予以相应处理，全组病人治愈出院，无死亡。
2 讨论
胆囊取石造瘘术对高龄病人胆系疾病，特别是病情急重或伴有重要脏器严重合并症的患者，不失为一种简单有效安全的手术方法。但该手术由于术式的限制，没有切除病变的胆囊及对胆道疾病进行仔细探查，因此术后部分患者随着病程的延长，再次出现腹痛、黄疸、间歇性发热等胆道疾病的症状及一些相应的并发症，严重影响了高龄患者的生活质量。考虑到高龄病人各脏器功能均有不同程度的减退，且再次手术难度相对较大，因此对该类患者的再次手术临床上存在着一定的顾虑，本组通过对24例该类病人中的17例进行的再手术治疗，认为只要进行正确的围手术期处理，部分胆囊取石造瘘术后病人的再手术治疗是完全可能的。
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2.1 详细了解首次采用胆囊取石造瘘术式的原因 仔细询问病史及首次手术时情况，对决定能否再次手术是非常重要的。首次采用简单的胆囊取石造瘘术的原因有:①病情比较急重的急诊手术,没有时间进行更多的术前检查及准备;②当地医院条件的限制，缺乏完善的检查及术中监护措施;③病人确实存在着重要脏器的严重合并症，无法耐受更大的手术创伤;④由于炎症使胆道解剖完全不清楚，有引起出血或胆总管损伤的危险；⑤手术医生的心理原因。在上述原因中，除确实存在有重要脏器功能障碍的患者外，相当一部分病人经过认真的术前准备是有可能耐受一定范围内的再手术治疗的。
2.2 完善术前检查及准备，确保患者顺利度过麻醉及手术期 高龄病人机体储备下降，免疫功能减退，许多器官存在着功能不全。术前详细的体格检查和实验室检查，不仅可以在术前全面了解患者全身重要脏器的功能情况并给予必要的治疗，同时也可以作为术中、术后进一步处理的依据。术前应常规行心、肺、肝、肾功能测定，有严重脏器功能障碍者应暂时避免再次手术创伤；详细检查患者血压及血糖情况，并在术前予以治疗及控制；了解病人的全身情况，必要时予以补充营养、纠正酸碱失衡和电解质紊乱；术前联合应用抗生素以预防手术后感染；术前应争取对需再手术的胆道疾病做出诊断，以尽可能减少手术中的探查时间。
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高龄病人急诊手术的病死率和并发症率均明显增高，手术应力争安排在病人症状相对较轻、全身情况良好、并存症相对较为稳定时进行[1]，但对胆囊取石造瘘术后需再手术的高龄病人而言，常因病程长、反复发作，可能引起不同程度的肝脏损害，因此对该类病人以施行早期择期手术为宜。高龄病人的上腹部手术多采用全麻，特别是对有合并高血压、冠心病或肺疾患呼吸功能差的病人选用气管内全麻较为安全[2]。高龄胆道病人的再手术治疗，仍应遵循“快速，有效”的原则，有可能的情况下可彻底祛除病灶、解除梗阻、充分引流、恢复胆道功能，但再手术治疗决不可以为追求手术的彻底而盲目扩大手术范围，增加高龄病人的手术风险，本组2例壶腹周围癌的患者，均仅采用胆肠内引流术，以改善生活质量，延长存活期。
2.3 加强围手术期监护，防止并发症的发生 胆道再手术治疗的手术难度和手术时间均有所增加，对高龄病人而言手术风险也相对较大，因此加强术中及术后监护是非常必要的。围手术期除血压、脉搏、呼吸监测外，高龄病人的持续心电监护和血氧饱和度监测均是必不可少的，它可以随时了解病人的心脏情况及有无缺氧的危险；由于高龄对失血的心率增快反应差[3]，甚至在血压下降时出现心动过缓，因此在估计手术相对较大时，应采用中心静脉压监测和尿量观察来判断有无低血容量的存在，术后有条件的均应送ICU连续观察及治疗。
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术后并发症往往是患者死亡的主要原因，对术前有冠心病者需仔细观察，防治可能出现的突发性心肌梗死；手术后要严格控制补液量和补液速度，防止肺水肿或心衰的发生；肺部感染是高龄病人术后最常见的并发症之一，严重者可导致呼吸衰竭，术后应加强抗感染治疗，早期采用气管内雾化吸入，定期翻身叩背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅；高龄病人愈合能力较差，术后需给予一定的支持治疗，手术时可考虑减张缝合，延迟拆线，T型管引流应维持到3～4周后拔除，有少许胆瘘者，应充分引流，防止感染，促进愈合。
作者简介：王峰(1968—)，男，安徽黄山市人，主治医师，硕士。
参考文献
[1] 盛权根. 老年胆道疾病的手术适应症和手术时机问题[J].实用外科杂志，1992，6：284.
[2] 孙继雄，李家乐.69例高龄病人腹部手术的麻醉[J]. 腹部外科，1997，10(1)：21-22.
[3] Hanorvell LH.Perioperative of the hemodynamically unstable geriatric patient[J]. Inter Anesthesia Cli，1988，26:156.
收稿日期：2000-05-17, 百拇医药