术中胆道造影的临床应用
作者：杨伟军
单位：浙江省东阳市人民医院外科，浙江 东阳 322100
关键词：术中胆道造影；胆道结石；胆道手术
肝胆胰外科杂志000323 [中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0153-02
术中胆道造影在胆道结石中的应用日趋广泛，在降低胆道术后残余结石和避免胆道损伤等方面有重要价值。现将我院从1988～1998年间收治的324例胆道结石病人进行术中胆道造影的情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院1988年至1998年间共收治行术中胆道造影的胆道结石病人324例。其中男142例，女182例。年龄25～76岁。病程2～15年。
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1.2 方法 所有病人都进行术中胆道造影，造影剂为20%～25%泛影葡胺20～40ml。方法为：①胆囊管残端插管造影186例：切除胆囊后，于胆囊管残端插入细硅胶管，注入造影剂。②术中T管造影112例：胆囊切除，胆总管切开取石，置T管后注入造影剂。③胆总管穿刺造影20例：胆囊管解剖变异或疤痕变细，局部显露困难时直接用6号针头穿刺胆总管，抽得胆汁后注入造影剂。④逆行插管造影6例：从十二指肠前壁切开，经十二指肠乳头插入细管造影。
1.3 结果 324例术中胆道造影发现阳性结石109例。其中胆总管结石42例，Oddi 括约肌开口处结石14例，左肝管结石29例，右肝管结石14例，左右肝管结石10例，假阳性4例，假阴性3例，准确率93.5%。经胆囊管残端造影的186例中，有142例有胆总管相对探查指征，仅对胆总管内阳性结石50例做胆总管探查。胆总管切开取石后行T管造影的112例中，发现阳性胆总管、肝胆管结石共43例，经反复取石(包括术中胆道镜取石)术后检查有14例结石残余，均存在于二级肝内胆管以上。胆总管穿刺20例均为局部解剖不清或存在结构异常，其中Mirizzi综合征2例。逆行十二指肠乳头部插管造影6例中发现2例为乳头旁憩室伴胆总管结石。
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2 讨论
2.1 术中胆道造影的应用价值 胆道系统的清晰显示对诊断胆道结石具有较大帮助，文献报道术中造影证实有结石而临床无症状者并不少见[1]。术中胆道造影由于具有以下优点，备受欧美学者推崇[2]，近来国内也有较多的研究。
2.1.1 术中胆道造影可明显降低胆道残石发生率。术后残石是胆道再次手术的主要原因。避免胆道残余结石方法包括术前B超检查、术中器械探查等，但由于多种因素的影响常难以准确判断。国内有报道胆道术后残石率高达30%。根据我院经验，行术中胆道造影发现阳性结石后，结合胆道镜反复多次取石，残石率只有4.9%(17/324)。
2.1.2 术中胆道造影可避免不必要的胆总管探查。国外有学者认为，正确决定是否探查胆总管必须根据术中胆道造影结果而定。因为胆管内的细小结石有自行排出可能。本组经胆囊管造影186例，有临床相对探查指征142例，实际上只对阳性发现的50例行胆总管探查，避免了2/3的病人不必要的胆总管探查，且病人住院费用和住院时间也明显下降。
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2.1.3 术中胆道造影能显示胆道解剖形态，并及时发现解剖异常，避免胆管损伤。刘绍彬等[3]提出，通过术中胆道造影显示胆道走向及相互关系，能迅速找到胆管，避免误伤或病变残留。本组有2例急诊手术中因局部粘连水肿，解剖关系不清，经胆总管穿刺造影发现左侧异常胆囊管存在，诊断为Mirizz综合征顺利完成手术，提高了手术安全性。
2.2 术中胆道造影的适应证 胆道结石病人行术中造影已受普遍重视，但常规还是选择性应用问题仍存分歧。欧美学者大都主张行常规术中胆道造影[2]，总结我院经验认为，应根据具体情况综合考虑。凡有以下因素应行术中胆道造影：①胆囊多发性、细小结石尤其是胆囊管直径较粗者。 ②单纯胆囊结石病史超过5年者(有10%～15%病人有胆总管结石[4])， ③胆总管直径超过0.8cm。并强调胆总管探查取石后，常规行术中T管造影，以降低残石率。④术中解剖不清或疑有胆管变异者。⑤有过黄疸病史或有过胰腺炎病史者，即使术前检查无结石发现，也应做造影，因胆总管下端细小结石难以用简单器械探查发现。
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2.3 术中胆道造影的注意事项 合理选择和应用术中胆道造影，可提高胆道结石诊断的正确率，本组正确率达93.5%，结合我院经验提出以下几点：① 有文献报道[5]造影剂最佳度为25%～50%。浓度过高会遮盖胆管内小结石影，造成假阴性，过低则结石不易显示。我们应用20%～25%泛影葡胺效果良好。②注入造影剂前应回抽胆汁，排尽空气以免出现假阳性结石。本组4例探查阴性者即将气泡误以为结石影，同时要注意推注压力不宜过高，以免造成逆行感染甚至出现急性胰腺炎。③造影时若胆总管末端过于通畅，造影剂大量进入十二指肠，使肝内胆管尤其是左肝管不易显影，可采用头低位或头低左前位。④急诊胆道手术中进行胆道造影并不增加术后并发症[6]。对一般情况良好，术前应用过大剂量抗生素者仍可采用，但注射压力宜低，造影剂量适当减少。对急性重症胆管炎或高龄体弱、全身情况不稳定者应谨慎应用。
作者简介：杨伟军(1963-)，男，浙江东阳人，主治医师。
, http://www.100md.com 参考文献
[1] 毛羽，李善瀛.单纯胆囊结石术中胆道造影体会[J].中国实用外科杂志，1995，15(3)：154.
[2] Traverso LW, Hauptmann EM, Lynge DC. Routine intraoperativecholangiography and its contribution to selective cholangiographer[J]. Am J surg, 1994， 167 (8): 464.
[3] 刘绍彬，李桦，郭筱兰.术中胆道造影的应用及其价值[J].实用外科杂志，1993，13(8)：441.
[4] 石景森，王作仁.努力提高胆道残余结石的处理水平[J].肝胆外科杂志，1997，5(3)：129.
[5] 刘赓年.腹部放射诊断学[M].北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1993.206.
[6] 曹国海，倪泉兴，蔡端.急症手术中应用胆道镜检和胆道造影行胆总管探查的价值分析[J].实用外科杂志，1996，16(8)：483.
收稿日期：2000-01-24, 百拇医药
单位：浙江省东阳市人民医院外科，浙江 东阳 322100
关键词：术中胆道造影；胆道结石；胆道手术
肝胆胰外科杂志000323 [中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0153-02
术中胆道造影在胆道结石中的应用日趋广泛，在降低胆道术后残余结石和避免胆道损伤等方面有重要价值。现将我院从1988～1998年间收治的324例胆道结石病人进行术中胆道造影的情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院1988年至1998年间共收治行术中胆道造影的胆道结石病人324例。其中男142例，女182例。年龄25～76岁。病程2～15年。
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1.2 方法 所有病人都进行术中胆道造影，造影剂为20%～25%泛影葡胺20～40ml。方法为：①胆囊管残端插管造影186例：切除胆囊后，于胆囊管残端插入细硅胶管，注入造影剂。②术中T管造影112例：胆囊切除，胆总管切开取石，置T管后注入造影剂。③胆总管穿刺造影20例：胆囊管解剖变异或疤痕变细，局部显露困难时直接用6号针头穿刺胆总管，抽得胆汁后注入造影剂。④逆行插管造影6例：从十二指肠前壁切开，经十二指肠乳头插入细管造影。
1.3 结果 324例术中胆道造影发现阳性结石109例。其中胆总管结石42例，Oddi 括约肌开口处结石14例，左肝管结石29例，右肝管结石14例，左右肝管结石10例，假阳性4例，假阴性3例，准确率93.5%。经胆囊管残端造影的186例中，有142例有胆总管相对探查指征，仅对胆总管内阳性结石50例做胆总管探查。胆总管切开取石后行T管造影的112例中，发现阳性胆总管、肝胆管结石共43例，经反复取石(包括术中胆道镜取石)术后检查有14例结石残余，均存在于二级肝内胆管以上。胆总管穿刺20例均为局部解剖不清或存在结构异常，其中Mirizzi综合征2例。逆行十二指肠乳头部插管造影6例中发现2例为乳头旁憩室伴胆总管结石。
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2 讨论
2.1 术中胆道造影的应用价值 胆道系统的清晰显示对诊断胆道结石具有较大帮助，文献报道术中造影证实有结石而临床无症状者并不少见[1]。术中胆道造影由于具有以下优点，备受欧美学者推崇[2]，近来国内也有较多的研究。
2.1.1 术中胆道造影可明显降低胆道残石发生率。术后残石是胆道再次手术的主要原因。避免胆道残余结石方法包括术前B超检查、术中器械探查等，但由于多种因素的影响常难以准确判断。国内有报道胆道术后残石率高达30%。根据我院经验，行术中胆道造影发现阳性结石后，结合胆道镜反复多次取石，残石率只有4.9%(17/324)。
2.1.2 术中胆道造影可避免不必要的胆总管探查。国外有学者认为，正确决定是否探查胆总管必须根据术中胆道造影结果而定。因为胆管内的细小结石有自行排出可能。本组经胆囊管造影186例，有临床相对探查指征142例，实际上只对阳性发现的50例行胆总管探查，避免了2/3的病人不必要的胆总管探查，且病人住院费用和住院时间也明显下降。
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2.1.3 术中胆道造影能显示胆道解剖形态，并及时发现解剖异常，避免胆管损伤。刘绍彬等[3]提出，通过术中胆道造影显示胆道走向及相互关系，能迅速找到胆管，避免误伤或病变残留。本组有2例急诊手术中因局部粘连水肿，解剖关系不清，经胆总管穿刺造影发现左侧异常胆囊管存在，诊断为Mirizz综合征顺利完成手术，提高了手术安全性。
2.2 术中胆道造影的适应证 胆道结石病人行术中造影已受普遍重视，但常规还是选择性应用问题仍存分歧。欧美学者大都主张行常规术中胆道造影[2]，总结我院经验认为，应根据具体情况综合考虑。凡有以下因素应行术中胆道造影：①胆囊多发性、细小结石尤其是胆囊管直径较粗者。 ②单纯胆囊结石病史超过5年者(有10%～15%病人有胆总管结石[4])， ③胆总管直径超过0.8cm。并强调胆总管探查取石后，常规行术中T管造影，以降低残石率。④术中解剖不清或疑有胆管变异者。⑤有过黄疸病史或有过胰腺炎病史者，即使术前检查无结石发现，也应做造影，因胆总管下端细小结石难以用简单器械探查发现。
, 百拇医药
2.3 术中胆道造影的注意事项 合理选择和应用术中胆道造影，可提高胆道结石诊断的正确率，本组正确率达93.5%，结合我院经验提出以下几点：① 有文献报道[5]造影剂最佳度为25%～50%。浓度过高会遮盖胆管内小结石影，造成假阴性，过低则结石不易显示。我们应用20%～25%泛影葡胺效果良好。②注入造影剂前应回抽胆汁，排尽空气以免出现假阳性结石。本组4例探查阴性者即将气泡误以为结石影，同时要注意推注压力不宜过高，以免造成逆行感染甚至出现急性胰腺炎。③造影时若胆总管末端过于通畅，造影剂大量进入十二指肠，使肝内胆管尤其是左肝管不易显影，可采用头低位或头低左前位。④急诊胆道手术中进行胆道造影并不增加术后并发症[6]。对一般情况良好，术前应用过大剂量抗生素者仍可采用，但注射压力宜低，造影剂量适当减少。对急性重症胆管炎或高龄体弱、全身情况不稳定者应谨慎应用。
作者简介：杨伟军(1963-)，男，浙江东阳人，主治医师。
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[1] 毛羽，李善瀛.单纯胆囊结石术中胆道造影体会[J].中国实用外科杂志，1995，15(3)：154.
[2] Traverso LW, Hauptmann EM, Lynge DC. Routine intraoperativecholangiography and its contribution to selective cholangiographer[J]. Am J surg, 1994， 167 (8): 464.
[3] 刘绍彬，李桦，郭筱兰.术中胆道造影的应用及其价值[J].实用外科杂志，1993，13(8)：441.
[4] 石景森，王作仁.努力提高胆道残余结石的处理水平[J].肝胆外科杂志，1997，5(3)：129.
[5] 刘赓年.腹部放射诊断学[M].北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1993.206.
[6] 曹国海，倪泉兴，蔡端.急症手术中应用胆道镜检和胆道造影行胆总管探查的价值分析[J].实用外科杂志，1996，16(8)：483.
收稿日期：2000-01-24, 百拇医药