肝内胆管结石并胆管狭窄的外科治疗
作者：李祥 王秉成
单位：湖北省宜昌市中心人民医院普外科,湖北 宜昌 443003
关键词：胆石症；肝内胆管狭窄；肝切除术；肝胆管空肠吻合术
肝胆胰外科杂志000307 [中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0121-02
肝内胆管结石并胆管狭窄由于结石易残留和复发，手术疗效不甚满意，且并发症多，是临床难题之一。我院自1991年1月至1999年12月，应用肝叶、肝段切除联合肝胆管空肠大口吻合治疗本病共41例，取得较好疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男19例，女22例，年龄25～63岁，平均45岁。病史8个月～22年，平均12年。主要症状为右上腹痛、寒战、发热、呕吐、巩膜黄染。B超检查：36例为肝内胆管结石，5例为胆总管结石。一次手术31例(75.6%)，二次手术8例(19.5%)，三次手术2例(4.9%)。
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1.2 手术所见 全部患者在胆总管和肝内胆管不同部位同时存在结石，其中结石位于胆总管29例，右肝管11例，右前支肝管8例，右后支肝管9例，左肝管35例，左肝管内支19例，左肝管外支12例，结石均为色素性颗粒状，28例伴有泥沙样结石。其肝内胆管结石远端均有程度不等的狭窄。
1.3 手术方法 切开胆总管、肝总管和1～2级有狭窄的胆管，对不同部位胆管狭窄，手术方法有以下几种：①肝门部胆管狭窄，先将胆总管、左右肝管狭窄切开达狭窄部以上，取净结石，矫形后与空肠Roux-Y形吻合。②左肝管的狭窄、结石并肝左外叶炎性病灶或纤维化萎缩，行左外叶切除、左肝管狭窄切开，再完成胆总管、肝总管联合左肝管矫形后大口胆肠侧侧吻合。③左外叶二级胆管开口的狭窄则采用左外叶肝切除术，再完成左肝内胆管与空肠的端侧吻合并肝总管、胆总管空肠的侧侧吻合。④右肝管前支开口狭窄，在移去胆囊后切开右前支肝管，完成右肝管、胆总管、空肠Roux-Y形吻合。所有病例均在空肠桥袢远端做人工乳头，一期手术的31例均行胆囊切除术，二期手术中有3例行肝左外叶切除术。
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1.4 疗效及随访 患者住院12～20天。一般术后第三天开始流质，术后8～12天拆线出院，全组病例无手术死亡，亦无吻合口瘘等并发症。本组41例获随访，随访3～8年，手术效果评定[1]，优良率达96%，3例患者B超检查示肝内胆管残留小结石，但无临床症状。
2 讨论
肝内胆管结石的发生率平均占胆石症病例的16.1%[2]，高发区达20%～50%，术后残余结石率为36.8%～80%[3]。目前对肝内胆管结石治疗的基本原则是解除梗阻，去除病灶，通畅引流[4]。肝胆管空肠大口吻合术基本符合上述原则，手术均行肝内外胆管空肠Roux-Y吻合术。
2.1 切开胆管，清理结石 肝胆管结石的关键是肝内胆管存在不同程度的狭窄，若狭窄不解除，则肝内结石难以取除，且术后易复发。因此，必须将胆管狭窄予以切开和矫形。清理结石是手术的主要目的之一，在清理结石的过程中，我们的体会是：①术中的肝脏双合诊对肝内胆管结石的发现有所帮助。因为胆道镜难以通过狭窄段胆管或呈直角、锐角分支的胆管，所以肝内的结石就不能被发现。②肝内各级胆管内冲洗十分重要，我们借助德国Wolf牌硬式经皮胆镜，可边冲洗边取石，减少和避免了术后残留结石。
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2.2 内引流术 胆管空肠的吻合技术方面，我们采用胆管空肠侧侧大口径吻合，吻合口为5～8.0cm左右，均采用一层粘膜对粘膜的间断缝合，以免因连续缝合造成的吻合狭窄。内引流术均采用Roux-Y胆管空肠吻合，人工乳头抗返流装置。
通过手术和随访观察，我们体会手术的优点有：①能在直视下取石，切开狭窄的胆管开口，显露较为清楚，术中能借助德国Wolf牌硬式经皮胆镜，能在直视下边冲洗边取石，取石较彻底。②吻合口大，无张力。肝胆管进行矫形扩大，建立一个宽大肝胆管与空肠联合腔，尔后即使结石再生，亦不会造成整个胆道的梗阻；如结石入肝胆管盆，空肠强有力的蠕动能将结石排入肠道，减少再次手术机会。③因胆肠吻合口足够大，即使胆肠吻合口晚期缩窄，胆管空肠侧侧吻合仍可以得到最大的吻合口周径。此外，胆管空肠一层粘膜对粘膜缝合，更有效地减少了吻合口的疤痕形成和狭窄，使胆汁引流通畅。④人工抗返流装置能有效控制肠内容物返流，效果良好。
作者简介：李祥(1966-)，男，湖北宜昌人，主治医师。
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参考文献
[1] 黄志强.肝内胆管结石手术方法的选择[J].中国实用外科杂志，1994，14(3)：136.
[2] 刘续宝，严律南，郑光琪.肝内胆管结石的诊治进展[J].普外临床，1993，8(4)：212.
[3] 夏穗生.努力提高肝内胆管结石症的诊治水平[J].实用外科杂志，1989，9(10)：505.
[4] 黄志强.现代腹部外科学[M].长沙：湖南科学技术出版社，1994.472.
收稿日期：2000-04-17, 百拇医药
单位：湖北省宜昌市中心人民医院普外科,湖北 宜昌 443003
关键词：胆石症；肝内胆管狭窄；肝切除术；肝胆管空肠吻合术
肝胆胰外科杂志000307 [中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0121-02
肝内胆管结石并胆管狭窄由于结石易残留和复发，手术疗效不甚满意，且并发症多，是临床难题之一。我院自1991年1月至1999年12月，应用肝叶、肝段切除联合肝胆管空肠大口吻合治疗本病共41例，取得较好疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男19例，女22例，年龄25～63岁，平均45岁。病史8个月～22年，平均12年。主要症状为右上腹痛、寒战、发热、呕吐、巩膜黄染。B超检查：36例为肝内胆管结石，5例为胆总管结石。一次手术31例(75.6%)，二次手术8例(19.5%)，三次手术2例(4.9%)。
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1.2 手术所见 全部患者在胆总管和肝内胆管不同部位同时存在结石，其中结石位于胆总管29例，右肝管11例，右前支肝管8例，右后支肝管9例，左肝管35例，左肝管内支19例，左肝管外支12例，结石均为色素性颗粒状，28例伴有泥沙样结石。其肝内胆管结石远端均有程度不等的狭窄。
1.3 手术方法 切开胆总管、肝总管和1～2级有狭窄的胆管，对不同部位胆管狭窄，手术方法有以下几种：①肝门部胆管狭窄，先将胆总管、左右肝管狭窄切开达狭窄部以上，取净结石，矫形后与空肠Roux-Y形吻合。②左肝管的狭窄、结石并肝左外叶炎性病灶或纤维化萎缩，行左外叶切除、左肝管狭窄切开，再完成胆总管、肝总管联合左肝管矫形后大口胆肠侧侧吻合。③左外叶二级胆管开口的狭窄则采用左外叶肝切除术，再完成左肝内胆管与空肠的端侧吻合并肝总管、胆总管空肠的侧侧吻合。④右肝管前支开口狭窄，在移去胆囊后切开右前支肝管，完成右肝管、胆总管、空肠Roux-Y形吻合。所有病例均在空肠桥袢远端做人工乳头，一期手术的31例均行胆囊切除术，二期手术中有3例行肝左外叶切除术。
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1.4 疗效及随访 患者住院12～20天。一般术后第三天开始流质，术后8～12天拆线出院，全组病例无手术死亡，亦无吻合口瘘等并发症。本组41例获随访，随访3～8年，手术效果评定[1]，优良率达96%，3例患者B超检查示肝内胆管残留小结石，但无临床症状。
2 讨论
肝内胆管结石的发生率平均占胆石症病例的16.1%[2]，高发区达20%～50%，术后残余结石率为36.8%～80%[3]。目前对肝内胆管结石治疗的基本原则是解除梗阻，去除病灶，通畅引流[4]。肝胆管空肠大口吻合术基本符合上述原则，手术均行肝内外胆管空肠Roux-Y吻合术。
2.1 切开胆管，清理结石 肝胆管结石的关键是肝内胆管存在不同程度的狭窄，若狭窄不解除，则肝内结石难以取除，且术后易复发。因此，必须将胆管狭窄予以切开和矫形。清理结石是手术的主要目的之一，在清理结石的过程中，我们的体会是：①术中的肝脏双合诊对肝内胆管结石的发现有所帮助。因为胆道镜难以通过狭窄段胆管或呈直角、锐角分支的胆管，所以肝内的结石就不能被发现。②肝内各级胆管内冲洗十分重要，我们借助德国Wolf牌硬式经皮胆镜，可边冲洗边取石，减少和避免了术后残留结石。
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2.2 内引流术 胆管空肠的吻合技术方面，我们采用胆管空肠侧侧大口径吻合，吻合口为5～8.0cm左右，均采用一层粘膜对粘膜的间断缝合，以免因连续缝合造成的吻合狭窄。内引流术均采用Roux-Y胆管空肠吻合，人工乳头抗返流装置。
通过手术和随访观察，我们体会手术的优点有：①能在直视下取石，切开狭窄的胆管开口，显露较为清楚，术中能借助德国Wolf牌硬式经皮胆镜，能在直视下边冲洗边取石，取石较彻底。②吻合口大，无张力。肝胆管进行矫形扩大，建立一个宽大肝胆管与空肠联合腔，尔后即使结石再生，亦不会造成整个胆道的梗阻；如结石入肝胆管盆，空肠强有力的蠕动能将结石排入肠道，减少再次手术机会。③因胆肠吻合口足够大，即使胆肠吻合口晚期缩窄，胆管空肠侧侧吻合仍可以得到最大的吻合口周径。此外，胆管空肠一层粘膜对粘膜缝合，更有效地减少了吻合口的疤痕形成和狭窄，使胆汁引流通畅。④人工抗返流装置能有效控制肠内容物返流，效果良好。
作者简介：李祥(1966-)，男，湖北宜昌人，主治医师。
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参考文献
[1] 黄志强.肝内胆管结石手术方法的选择[J].中国实用外科杂志，1994，14(3)：136.
[2] 刘续宝，严律南，郑光琪.肝内胆管结石的诊治进展[J].普外临床，1993，8(4)：212.
[3] 夏穗生.努力提高肝内胆管结石症的诊治水平[J].实用外科杂志，1989，9(10)：505.
[4] 黄志强.现代腹部外科学[M].长沙：湖南科学技术出版社，1994.472.
收稿日期：2000-04-17, 百拇医药