心房间隔缺损闭式修补术
作者：张石江 高声甫 周采章 景华 丁永清
单位：张石江(南京军区南京总医院心胸外科 210002)； 高声甫(南京军区南京总医院心胸外科 210002)； 周采章(南京军区南京总医院心胸外科 210002)； 景华(南京军区南京总医院心胸外科 210002)； 丁永清(南京军区南京总医院心胸外科 210002)
关键词：先天性心脏病；心房间隔缺损；外科治疗；闭式修补
心房间隔缺损闭式修补术 摘 要：目的 总结218例心房间隔缺损闭式修补术的经验。方法 手术方法有三种：埋藏内褥式、外褥式带垫片缝合和埋藏内“8”字缝合。房间隔缺损直径为0.8～4.5cm,其中2例伴有右上肺静脉畸形引流。平均手术时间96.7min,149例(68%)术中和术后均未输血,69例平均输血283ml。结果 本组病例无死亡,术后随访发现房间隔撕裂再通者4例(2%),其余病例均恢复良好。结论 只要病例选择恰当,该种手术方法比体外循环心内修补法更简便、安全、经济,且大多数病例无需输血,有推广价值。但要求术者黯熟心脏解剖并具有娴熟的手术技巧。
, 百拇医药
Closed heart repair of atrial septal defect
ZHANG Shijiang,GAO Shenfu,ZHOU Ceizhang,et al.
(Department of Cardiothoracic Surgery,Nanjing General Hospital of PLA,Nanjing 210002)
Abstract：Objective To describe a method for repairing atrial septal defect (ASD) by closed heart surgery and the analysis of 218 cases in the past 20 years.Methods From Oct.1979 to Jan.1999,two hundred and eighteen patients were operated on to repair ASD by closed heart surgery.The sizes of ASD varied from 0.8～4.5cm in diameter.There were three approaches：(1)Buried intraatrial mattress suture (205 cases)；(2)Extracardial mattress suture with small pledget (10 cases)；(3)Buried intraatrial 8-shaped suture (3 cases).No blood perfusion needed in 149 cases (68%) during and after the operation,and 69 patients (32%) received blood perfusion of 200～800 ml(mean 283ml).Results There was no death in-or out-hospital in this series.Recurrence of ASD occurred in four patients (2%),and one of them received re-operation to close the defect by open heart surgery.Conclusion The closed heart repair of ASD is most suitable to those with ASD at the site of fossa ovalis and the size of 3.5cm and less in diameter.Compared with open heart repair under extracorporeal circulation,this technique is much simpler,safer and costs less,and has also less risk of HCV infection because most of the patients(69%) do not need blood perfusion both during and after operation.
, 百拇医药
Key words：Congenital heart disease Atrial septal defect Operative therapy Closed repair▲
先天性心脏病继发孔型房间隔缺损(Atrial septal defect,ASD)是最常见的一种先心病,也是外科最早开展手术治疗的心脏病之一。目前对ASD的手术治疗主要以体外循环心内直视修补方法为主,我院在1979年10月至1999年1月有选择地对218例ASD病人施行了闭式修补术,报告如下。
临床资料
218例中男性99例,女性119例,平均年龄11.6岁(4～43岁)；所有病例均经术前超声心动图(UCG)检查和术中心内探查确诊为ASD(其中14例还经心导管检查),其中中央型(卵园孔型)171例,下腔型23例,上腔型11例(2例合并右上肺静脉畸形引流),混合型13例。临床主要表现为胸骨左缘二、三肋间听到较柔和的Ⅱ～Ⅲ/6级收缩期杂音,分流量较大的病人还可在三尖瓣区听到轻度的舒张期杂音。ECG主要表现为不完全右束支传导阻滞和电轴右偏,8%(17/218)的病人表现为电轴左偏。UCG检查可清楚地显示ASD及房间隔的运动异常；2例合并右上肺静脉畸形引流的病人中,1例经UCG检查发现,另1例经术中探查发现。X线胸片表现为肺血增多,心脏左二弓饱满甚至突出,右心缘增大。
, 百拇医药
手术方法主要有三种：
(1)埋藏内褥式缝合法：这种缝合法是我们采用最多的方法(205例),适用于缝合缺损直径<3.0cm的ASD。右前外侧开胸切口切断第四肋软骨进胸,在右膈神经前1.5cm处纵向切开心包,心包切口前缘悬吊于胸壁上,后缘和干纱布垫缝合后向外牵开并固定在开胸器上,从前方挡住右肺。心外探查缺损部位,解剖房间沟,尽量解剖得深些,以免在结扎缝线时因张力过大而撕裂房间隔缺损的前缘。在ASD中央偏下方的右心房壁和左心耳根部缝大小荷包各一个,经大荷包抽取右心房血做血气分析。左食指消毒并浸泡肝素水后,经大荷包进入右心房内依次探查上下腔静脉开口、三尖瓣口、冠状静脉窦口的部位及其与ASD的相互关系,再经缺损探及主动脉瓦氏窦后壁、右肺静脉开口及二尖瓣口。然后手指退至右心房,从小荷包内刺入双头针的一头,刺入的针尖在右房内与食指会合。在手指的引导下缝针从右房至左房缝于缺损前缘的上方,然后缝针从左向右缝于缺损后缘的上方,从已经解剖了的房间沟处出针；双头针的另一头针从小荷包内前一针同一针眼处刺入右心房,以同样的方法缝于缺损前后缘的中部或下方,双头针的两头均从房间沟出针后,将缝线稍稍抽紧,缝线的后部就会从小荷包的同一针眼内落入右房内,在房间隔上形成内褥式缝合,结扎缝线即可闭合ASD。在结扎缝线时需注意三点：其一在结扎前最好将血压降至60～70mmHg,再结扎缝线；其二如果缺损较大缝有两针内褥式缝合,在结扎时应该两针同时均匀地收紧、结扎；其三在结扎缝线张力较大时,应用右中食指压迫心房顶部与主动脉交界处,以减轻缝线的张力,避免缺损前壁的撕裂。以上三点在缺损较大时必须注意,否则容易造成房间隔的撕裂。左食指在心内探查缺损确实闭合后可退出右房,结扎大小荷包缝线,在右房同一部位抽血行血气分析后即可止血、关胸。
, 百拇医药
(2)带垫片外褥式缝合法(10例)：基本方法与前相同,但不缝小荷包。左食指进入右心房后,带小垫片的双头针一头从主动脉后方的左右房顶之间向下刺入,直至与心内的左食指会合,然后从房间隔后缘的上方由内向外在已解剖的房间沟处出针；另一头缝针以同样的方法在前一针下方1.0cm处缝合,缝针自房间沟出针后再穿一小垫片,结扎缝线闭合ASD。这种缝合适于ASD较大,缺损前缘无较多的组织适于缝合,如果单用埋藏内褥式缝合容易撕裂房间隔而致手术失败。有时这种缝合方法可和埋藏内褥式缝合联合应用也可奏效。
(3)埋藏内“8”字缝合(3例)：这种缝合方法基本类似埋藏内褥式缝合,但第一针从房间沟出针后还需再从房间沟进针,然后从右房壁第一针进针处出针,再以同样的方法缝第二针,结扎缝线后形成埋藏内“8”字缝合闭合缺损。与埋藏内褥式缝合相比,这种方法并无优点,反显繁琐,故而我们做得很少。
对合并右上肺静脉异位引流的病例,按照汪氏方法缝三个褥式缝合。我们认为对这样的病例,还是在体外循环下做心内直视修补为宜；否则在技术不熟练时容易造成上腔静脉不同程度的梗阻。
, http://www.100md.com
一旦ASD缝闭后,即可发现右房压明显降低,右房立即缩小,右房血由鲜红色变为暗紫色,肺实质颜色也由樱红色变为粉红色。通常右房的血氧饱和度降至80%以下。
结果：术后早期发现缝合的ASD撕开1例,随后行心内直视术,术中发现房间隔前缘撕开,这也是我们在缝合大缺损时容易发生的情况。其他3例缝合后再通的病例分别在术后1～7个月随访中发现,未作处理,其余病例恢复良好。本组病例中ASD的术后再通率为2%(4/218),无住院死亡和术后远期死亡。
讨论
房间隔缺损修补是心外科最早施行的心内手术[1],早在40年代闭式缝合ASD即已盛行,如Bailey缝合法、Cooley缝合法、Kirklin缝合法和心房井心内缝合法等[2]。50年代起因体外循环机的出现,人们已热衷于在体外循环下做心内直视修补ASD。1960年Dogliotti在总结前人经验的基础上,创立了埋藏内褥式缝合修补ASD的方法并报告了126例手术经验[3]。国内汪曾炜于1969年应用这种方法对160例ASD病人进行了手术治疗[4]。通过20年218例闭式ASD修补手术的实践,我们认为应注意下列几个问题。
, http://www.100md.com
(1)首先应熟悉心脏解剖,手指在心脏充盈并跳动状态下经心房内探查ASD的感觉,与直视修补时见到的房缺形状有较大的差别。即使是中央型房缺直径为2.0～2.5cm这样理想的病例,手指触摸房缺前缘时所感觉到的房间隔要比直视下见到的更为菲薄、更为窄小,房间隔前缘几乎和主动脉后窦融为一体。因此在缝合缺损前上缘时,左食指应在左房面的房间隔与主动脉后窦之间将缺损前缘向前上偏右方向顶住、抠牢,这样才能缝住较多的肌肉组织而不致撕脱。冠状静脉窦与三尖瓣之间的相互关系必须探查清楚,禁止在冠状静脉窦内侧和下方进行任何缝合,以免损伤房室结[5]。缝合完毕手指退出心房前,应常规探查上下腔静脉开口有无堵塞,如果有堵塞则需重新缝合。
(2)心内缝合时应注意“针不离手,手不离针”。缝针从小荷包进入右心房后与左食指会合,在手指尖去勾住房缺前上缘时将针尖在心内置于第二指节的腹侧,一旦食指顶住房缺前上缘,针尖在食指腹侧由后向前移至房缺前上缘处,从右向左缝合直至手指触及针尖,针进手退直至针尖越过主动脉后窦；然后左手由前向后转180度,心内的针尖也由指腹绕经指外侧至指背侧,当手指去勾房缺后上缘时,针尖置于第二指节的背侧,当手指勾住房缺后上缘后,缝针由指背部滑向指尖部进行缝合并由房间沟出针。以这样的方法进行缝合就不会造成心房内其他部位的损伤,本组无1例发生主动脉窦损伤、传导阻滞和大出血等并发症。
, 百拇医药
(3)注意选择适当的病例很重要,并非任何类型、大小的房间隔缺损均可采用闭式方法修补。我们体会直径<3.0cm中央型ASD最适合做闭式缝合,如果房缺过大(直径>3.5cm)或伴有肺静脉异位引流的任何类型房缺,还是行心内直视修补为宜。本组4例撕脱的病例均因缺损较大和缝合方法不当所致。此外,对血清学检查HBV和HCV标志物阳性的病人,一律行心内直视修补,以免术者被感染。
(4)房间隔缺损闭式修补术无需体外循环,具有损伤小、输血少、减少输血性丙型肝炎的发生率、手术时间短(通常只需1.5小时左右)和节约经费等优点,而且只要病例选择恰当并掌握正确的手术技巧,就能确保疗效,有推广价值。■
参考文献：
[1]Kirklin JW,Barratt-Boyes BG.Cardiac surgery.2nd ed.New York：Churchill Livingstone,1993,610-612.
, http://www.100md.com
[2]上海市胸科医院胸外科译.心脏血管外科手术图解.上海：上海科学技术出版社,1959,164-179.
[3]Dogliotti AM,Dato AA.Closed heart surgery in atrial septal defect.J Cardiovasc Surg,1960,1：45-56.
[4]汪曾炜,费诚鉴,张仁福,等.闭式房间隔缺损埋入心内褥式缝合的外科治疗.解放军医学杂志,1984,9：161-163.
[5]Castaneda AR,Jonas RA,Mayer JE,et al.Cardiac surgery of the neonate and infant.Philadelphia：Saunders,1994,146-147.
收稿日期：1999-05-21
修稿日期：1999-08-04, 百拇医药
单位：张石江(南京军区南京总医院心胸外科 210002)； 高声甫(南京军区南京总医院心胸外科 210002)； 周采章(南京军区南京总医院心胸外科 210002)； 景华(南京军区南京总医院心胸外科 210002)； 丁永清(南京军区南京总医院心胸外科 210002)
关键词：先天性心脏病；心房间隔缺损；外科治疗；闭式修补
心房间隔缺损闭式修补术 摘 要：目的 总结218例心房间隔缺损闭式修补术的经验。方法 手术方法有三种：埋藏内褥式、外褥式带垫片缝合和埋藏内“8”字缝合。房间隔缺损直径为0.8～4.5cm,其中2例伴有右上肺静脉畸形引流。平均手术时间96.7min,149例(68%)术中和术后均未输血,69例平均输血283ml。结果 本组病例无死亡,术后随访发现房间隔撕裂再通者4例(2%),其余病例均恢复良好。结论 只要病例选择恰当,该种手术方法比体外循环心内修补法更简便、安全、经济,且大多数病例无需输血,有推广价值。但要求术者黯熟心脏解剖并具有娴熟的手术技巧。
, 百拇医药
Closed heart repair of atrial septal defect
ZHANG Shijiang,GAO Shenfu,ZHOU Ceizhang,et al.
(Department of Cardiothoracic Surgery,Nanjing General Hospital of PLA,Nanjing 210002)
Abstract：Objective To describe a method for repairing atrial septal defect (ASD) by closed heart surgery and the analysis of 218 cases in the past 20 years.Methods From Oct.1979 to Jan.1999,two hundred and eighteen patients were operated on to repair ASD by closed heart surgery.The sizes of ASD varied from 0.8～4.5cm in diameter.There were three approaches：(1)Buried intraatrial mattress suture (205 cases)；(2)Extracardial mattress suture with small pledget (10 cases)；(3)Buried intraatrial 8-shaped suture (3 cases).No blood perfusion needed in 149 cases (68%) during and after the operation,and 69 patients (32%) received blood perfusion of 200～800 ml(mean 283ml).Results There was no death in-or out-hospital in this series.Recurrence of ASD occurred in four patients (2%),and one of them received re-operation to close the defect by open heart surgery.Conclusion The closed heart repair of ASD is most suitable to those with ASD at the site of fossa ovalis and the size of 3.5cm and less in diameter.Compared with open heart repair under extracorporeal circulation,this technique is much simpler,safer and costs less,and has also less risk of HCV infection because most of the patients(69%) do not need blood perfusion both during and after operation.
, 百拇医药
Key words：Congenital heart disease Atrial septal defect Operative therapy Closed repair▲
先天性心脏病继发孔型房间隔缺损(Atrial septal defect,ASD)是最常见的一种先心病,也是外科最早开展手术治疗的心脏病之一。目前对ASD的手术治疗主要以体外循环心内直视修补方法为主,我院在1979年10月至1999年1月有选择地对218例ASD病人施行了闭式修补术,报告如下。
临床资料
218例中男性99例,女性119例,平均年龄11.6岁(4～43岁)；所有病例均经术前超声心动图(UCG)检查和术中心内探查确诊为ASD(其中14例还经心导管检查),其中中央型(卵园孔型)171例,下腔型23例,上腔型11例(2例合并右上肺静脉畸形引流),混合型13例。临床主要表现为胸骨左缘二、三肋间听到较柔和的Ⅱ～Ⅲ/6级收缩期杂音,分流量较大的病人还可在三尖瓣区听到轻度的舒张期杂音。ECG主要表现为不完全右束支传导阻滞和电轴右偏,8%(17/218)的病人表现为电轴左偏。UCG检查可清楚地显示ASD及房间隔的运动异常；2例合并右上肺静脉畸形引流的病人中,1例经UCG检查发现,另1例经术中探查发现。X线胸片表现为肺血增多,心脏左二弓饱满甚至突出,右心缘增大。
, 百拇医药
手术方法主要有三种：
(1)埋藏内褥式缝合法：这种缝合法是我们采用最多的方法(205例),适用于缝合缺损直径<3.0cm的ASD。右前外侧开胸切口切断第四肋软骨进胸,在右膈神经前1.5cm处纵向切开心包,心包切口前缘悬吊于胸壁上,后缘和干纱布垫缝合后向外牵开并固定在开胸器上,从前方挡住右肺。心外探查缺损部位,解剖房间沟,尽量解剖得深些,以免在结扎缝线时因张力过大而撕裂房间隔缺损的前缘。在ASD中央偏下方的右心房壁和左心耳根部缝大小荷包各一个,经大荷包抽取右心房血做血气分析。左食指消毒并浸泡肝素水后,经大荷包进入右心房内依次探查上下腔静脉开口、三尖瓣口、冠状静脉窦口的部位及其与ASD的相互关系,再经缺损探及主动脉瓦氏窦后壁、右肺静脉开口及二尖瓣口。然后手指退至右心房,从小荷包内刺入双头针的一头,刺入的针尖在右房内与食指会合。在手指的引导下缝针从右房至左房缝于缺损前缘的上方,然后缝针从左向右缝于缺损后缘的上方,从已经解剖了的房间沟处出针；双头针的另一头针从小荷包内前一针同一针眼处刺入右心房,以同样的方法缝于缺损前后缘的中部或下方,双头针的两头均从房间沟出针后,将缝线稍稍抽紧,缝线的后部就会从小荷包的同一针眼内落入右房内,在房间隔上形成内褥式缝合,结扎缝线即可闭合ASD。在结扎缝线时需注意三点：其一在结扎前最好将血压降至60～70mmHg,再结扎缝线；其二如果缺损较大缝有两针内褥式缝合,在结扎时应该两针同时均匀地收紧、结扎；其三在结扎缝线张力较大时,应用右中食指压迫心房顶部与主动脉交界处,以减轻缝线的张力,避免缺损前壁的撕裂。以上三点在缺损较大时必须注意,否则容易造成房间隔的撕裂。左食指在心内探查缺损确实闭合后可退出右房,结扎大小荷包缝线,在右房同一部位抽血行血气分析后即可止血、关胸。
, 百拇医药
(2)带垫片外褥式缝合法(10例)：基本方法与前相同,但不缝小荷包。左食指进入右心房后,带小垫片的双头针一头从主动脉后方的左右房顶之间向下刺入,直至与心内的左食指会合,然后从房间隔后缘的上方由内向外在已解剖的房间沟处出针；另一头缝针以同样的方法在前一针下方1.0cm处缝合,缝针自房间沟出针后再穿一小垫片,结扎缝线闭合ASD。这种缝合适于ASD较大,缺损前缘无较多的组织适于缝合,如果单用埋藏内褥式缝合容易撕裂房间隔而致手术失败。有时这种缝合方法可和埋藏内褥式缝合联合应用也可奏效。
(3)埋藏内“8”字缝合(3例)：这种缝合方法基本类似埋藏内褥式缝合,但第一针从房间沟出针后还需再从房间沟进针,然后从右房壁第一针进针处出针,再以同样的方法缝第二针,结扎缝线后形成埋藏内“8”字缝合闭合缺损。与埋藏内褥式缝合相比,这种方法并无优点,反显繁琐,故而我们做得很少。
对合并右上肺静脉异位引流的病例,按照汪氏方法缝三个褥式缝合。我们认为对这样的病例,还是在体外循环下做心内直视修补为宜；否则在技术不熟练时容易造成上腔静脉不同程度的梗阻。
, http://www.100md.com
一旦ASD缝闭后,即可发现右房压明显降低,右房立即缩小,右房血由鲜红色变为暗紫色,肺实质颜色也由樱红色变为粉红色。通常右房的血氧饱和度降至80%以下。
结果：术后早期发现缝合的ASD撕开1例,随后行心内直视术,术中发现房间隔前缘撕开,这也是我们在缝合大缺损时容易发生的情况。其他3例缝合后再通的病例分别在术后1～7个月随访中发现,未作处理,其余病例恢复良好。本组病例中ASD的术后再通率为2%(4/218),无住院死亡和术后远期死亡。
讨论
房间隔缺损修补是心外科最早施行的心内手术[1],早在40年代闭式缝合ASD即已盛行,如Bailey缝合法、Cooley缝合法、Kirklin缝合法和心房井心内缝合法等[2]。50年代起因体外循环机的出现,人们已热衷于在体外循环下做心内直视修补ASD。1960年Dogliotti在总结前人经验的基础上,创立了埋藏内褥式缝合修补ASD的方法并报告了126例手术经验[3]。国内汪曾炜于1969年应用这种方法对160例ASD病人进行了手术治疗[4]。通过20年218例闭式ASD修补手术的实践,我们认为应注意下列几个问题。
, http://www.100md.com
(1)首先应熟悉心脏解剖,手指在心脏充盈并跳动状态下经心房内探查ASD的感觉,与直视修补时见到的房缺形状有较大的差别。即使是中央型房缺直径为2.0～2.5cm这样理想的病例,手指触摸房缺前缘时所感觉到的房间隔要比直视下见到的更为菲薄、更为窄小,房间隔前缘几乎和主动脉后窦融为一体。因此在缝合缺损前上缘时,左食指应在左房面的房间隔与主动脉后窦之间将缺损前缘向前上偏右方向顶住、抠牢,这样才能缝住较多的肌肉组织而不致撕脱。冠状静脉窦与三尖瓣之间的相互关系必须探查清楚,禁止在冠状静脉窦内侧和下方进行任何缝合,以免损伤房室结[5]。缝合完毕手指退出心房前,应常规探查上下腔静脉开口有无堵塞,如果有堵塞则需重新缝合。
(2)心内缝合时应注意“针不离手,手不离针”。缝针从小荷包进入右心房后与左食指会合,在手指尖去勾住房缺前上缘时将针尖在心内置于第二指节的腹侧,一旦食指顶住房缺前上缘,针尖在食指腹侧由后向前移至房缺前上缘处,从右向左缝合直至手指触及针尖,针进手退直至针尖越过主动脉后窦；然后左手由前向后转180度,心内的针尖也由指腹绕经指外侧至指背侧,当手指去勾房缺后上缘时,针尖置于第二指节的背侧,当手指勾住房缺后上缘后,缝针由指背部滑向指尖部进行缝合并由房间沟出针。以这样的方法进行缝合就不会造成心房内其他部位的损伤,本组无1例发生主动脉窦损伤、传导阻滞和大出血等并发症。
, 百拇医药
(3)注意选择适当的病例很重要,并非任何类型、大小的房间隔缺损均可采用闭式方法修补。我们体会直径<3.0cm中央型ASD最适合做闭式缝合,如果房缺过大(直径>3.5cm)或伴有肺静脉异位引流的任何类型房缺,还是行心内直视修补为宜。本组4例撕脱的病例均因缺损较大和缝合方法不当所致。此外,对血清学检查HBV和HCV标志物阳性的病人,一律行心内直视修补,以免术者被感染。
(4)房间隔缺损闭式修补术无需体外循环,具有损伤小、输血少、减少输血性丙型肝炎的发生率、手术时间短(通常只需1.5小时左右)和节约经费等优点,而且只要病例选择恰当并掌握正确的手术技巧,就能确保疗效,有推广价值。■
参考文献：
[1]Kirklin JW,Barratt-Boyes BG.Cardiac surgery.2nd ed.New York：Churchill Livingstone,1993,610-612.
, http://www.100md.com
[2]上海市胸科医院胸外科译.心脏血管外科手术图解.上海：上海科学技术出版社,1959,164-179.
[3]Dogliotti AM,Dato AA.Closed heart surgery in atrial septal defect.J Cardiovasc Surg,1960,1：45-56.
[4]汪曾炜,费诚鉴,张仁福,等.闭式房间隔缺损埋入心内褥式缝合的外科治疗.解放军医学杂志,1984,9：161-163.
[5]Castaneda AR,Jonas RA,Mayer JE,et al.Cardiac surgery of the neonate and infant.Philadelphia：Saunders,1994,146-147.
收稿日期：1999-05-21
修稿日期：1999-08-04, 百拇医药