一个神经监护病室内的医源性肺炎
作者：张小红(译) 杨光田(校)
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000314Nosokomiale Pneumonien auf einer neurologischen Intensivstation
J.G.Heckmann, J.Kraus, W.Niedermeier, F.Erbguth, A.Druschky, Ch.Schoerner, B.Neundorfer
在监护室内院内感染的发病率较高，除了泌尿系统感染外，医源性肺炎是最常见的院内感染。常见的院内感染还有伤口感染及败血症。曾有学者报道医源性肺炎的发病率为7%～40% 。医源性肺炎在监护室内已成为发病率及死亡率最高的原因，且给临床治疗带来了很大的额外经济负担，而成为一个严重问题。我们的研究目的是调查在神经监护室内医源性肺炎的发生率与发生的相关因素。
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在70年代末德国建立了专科神经监护室，给神经系统的重病人提供专科治疗。在这期间先后有62家神经监护室成立，但至今对神经监护室内医源性肺炎还未作任何调查及报道。所以我们对217例神经监护室的病人进行前瞻性分析，从而了解在神经监护室内医源性肺炎的发生率及相关因素，并对其提供最佳治疗方案进行了探讨。
本文收集了自1997年1月1日～12月31日在纽伦堡埃尔兰根大学医院神经监护室的217位病例(其中男性125，女性92，平均年龄63.4岁)，在神经监护室内治疗时间超过48小时，用CDC(Center of Disease Control and Prevention)法诊断病员是否患有医源性肺炎。68例病人患有医源性肺炎，发病率为31.4% 。统计数据表明医源性肺炎的发病率与病人的性别、年龄、入监护室的神志、人工呼吸方法、在监护室接受治疗的时间及是否合并有其它内科疾病相关。68例中17.7%未查出致病菌，36.8%有混合感染,最常见的革兰氏阳性菌为金黄色葡萄球菌(35.3%)，最常见的革兰氏阴性菌为绿脓杆菌(25%)，另外还发现较多的病例有霉菌感染(41.2%)。47位死亡病例中有13位患有医源性肺炎，死亡率为28%。
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病例与方法
病例 收集自1997年1月1日～12月31日在纽伦堡埃尔兰根大学医院神经监护室的217例病人。病人要求：①在神经监护室治疗时间超过48小时；②病人入监护室时无任何肺炎的临床表现及体征。对癫痫及眼科术后、接受神经放射治疗后、癫痫发作后、留置中心静脉通道及内窥镜手术后需要在监护室内监护的病人不属于我们研究之列。
217例病人在监护治疗过程中全部给予祛痰药及静脉用药预防应急性溃疡，对使用人工呼吸的病人根据病情给予适量镇静剂。所有的病例在护理过程中每2h翻身一次，给予恰当的理疗，加强功能锻炼，训练平衡能力，所有的病人保持中心静脉通道通畅，留置胃管及尿管，尽量早期给予合理的饮食。
诊断标准 医源性肺炎依据CDC标准确诊：①胸片提示肺炎；②血常规中性白细胞>10000/mm3；③直肠温度>38.5℃超过3天；④脓痰；⑤听诊呼吸音有典型的肺炎表现。所有病人的痰液或气管分泌物作微生物学检查(避免口咽部细菌的污染)。如果痰液中每视野(扩大1：100)>25个粒性白细胞，<10个扁平上皮细胞则有诊断价值。
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医源性肺炎的危险因素 对医源性肺炎形成的潜在因素(性别、年龄、入监护室的神志、人工呼吸方法、在监护室接受治疗的时间及是否合并有其它内科疾病)进行调查比较，年龄分3组(≤60岁、61～75岁、≥76岁)，人工呼吸的时间分3段(1～2天、3～7天、≥8天)，在监护室治疗的时间分3段(2～7天、8～14天、≥15天)。病人神志根据GKS法判断<8。
评价过程 时间在病人离开监护室3个月后依GKS法分2段：一是病人离开监护室后3个月；二是离开监护室3个月内病人死亡，在死亡的病例中与医源性肺炎相关。
统计学分析 将病人年龄分为≤60岁、>61岁、在监护室的时间分为≤7天、>7天；呼吸类型分为自主呼吸、人工呼吸；合并症分：无、一种或多种。用χ2检验进行评价，得出哪些相关因素具有统计学意义。
结 果
在调查的217例病人中，男125例，占57.6%，女92例，占42.4%；平均年龄63.4岁(17～91岁)；79例(36.4%)≤60岁，82例(37.8%)在61～75岁之间，56例(25.8%)> 75岁。在监护室治疗时间平均11.8天(±14.2天)，123例(56.7%)2～7天，36例(16.6%)8～14天，37例(17.1%)15天或更长时间。最常见的神经科疾病为小脑梗塞(30%)和大脑出血(26.7%)。大部分病人合并有一种或多种内科疾病(77.9%)。内科疾病中有心血管疾病(66.4%)、代谢内分泌系统疾病、(23.5%)、呼吸系统疾病(12.4%)。68例(31%)病人进入监护室处于昏迷状态，GKS<8 。101例(46.5%)必须在监护室内使用支气管插管及呼吸机维持呼吸，人工呼吸的时间平均为9.7天，37例(17.1%)1～2天，27例(12.4%)3～7天，37例(17.1%)8天或更长时间。47例(21.7%)死于离开监护室3个月内，其中13例死于医源性肺炎，死亡率为28% 。217例中有68例患有医源性肺炎，男性为38.9%，女性为20.9%；年龄≤60岁为25.3%，>60岁为34.8% ；病人神志GKS≥8为18.8%；需要进行人工呼吸的为53.5%，自主呼吸的为12.1%；在监护室内治疗的时间≤7天为12.2%，>7天为56.4%；无内科合并症的为14.6%，有内科合并症的为36.1% 。医源性肺炎的危险因素：男性(2.4倍)，神志(GKS<8，6.2倍)，人工呼吸(8.4倍)，在监护室治疗的时间>7d(9.3倍)，有合并内科疾病(3.3倍)。
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病原菌 82.3%的病人查出致病菌，17.7%的病人未检出病原菌，63.2%的病人检测出一种致病菌，36.8%的病人存在混合感染，常见的革兰氏阳性菌为金黄色葡萄球菌(35.5%)，常见的革兰氏阴性菌是绿脓杆菌(25%)、肺炎杆菌(11.8%)、大肠杆菌(10.3%)、滤泡杆菌(7.4%)，有相当一部分致病菌为霉菌(41.2%)。
讨 论
我们的调查显示在神经监护室内接受治疗的病人医源性肺炎的发病率为31.4%。1996年Fagon.J.等人在国际性学术论文中报道医源性肺炎在监护室内的发病率为7%～40%。Barsic.B.等人分别于1991年、1993年、1996年、1999年先后报道医源性肺炎的发病率是9%～24%。Neundorfer于1996年在《医源性呼吸道感染的预后》中报道了呼吸道感染的发病率为16.8%，在这次调查中最初的结果包括所有在神经监护室接受治疗的病人，与Schutzhard 等人调查的结果相似，医源性肺炎的发病率为14%。我们的调查结果显示医源性肺炎的发病率明显高于他们的报道，可能与他们的研究病例中较少是神经系统疾病的患者有关，另外彼此的研究方法及诊断标准存在不同。
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医源性肺炎在神经监护室病房的发病率高，其病理生理依据是：①几乎所有需要到神经监护室病房监护的病人都存在吞咽困难与意识障碍。这些主要临床症状诱发病人非自主的吸入，而并发吸入性肺炎。②由于神经监护室的病人常常有重的偏瘫或四肢轻瘫，加上较长时间意识障碍，卧床时间长，肺有效呼吸面积减少，呼吸道清除率下降，而致坠积性肺炎。
本次调查结果显示医源性肺炎的好发因素如男性、人工呼吸、住院时间及合并内科疾病与以往Barsic.B. 等人报道的相符。神经外科术后监护病人小组显示较高的易感性，我们没有把它考虑进去，统计数据显示年龄在好发因素中无显著差异。
微生物学证明 大部分病例从痰中找到了致病菌，仅有17.7%病例虽然扩大视野仍未找出致病菌。混合感染的大部分致病菌为革兰氏阴性菌，并附带发现有较高的霉菌感染(41.2%)，这与临床上由于病情需要使用广谱或联合使用抗生素、反复留置导尿管、住院时间长及部分病人免疫能力低下有密切关系。
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我们调查的病例中47例死亡者中有13例患有医源性肺炎，依据临床的诊断标准死亡率为28%，低于Valles.J.等人报道的，在他们报告中死亡率为1.37～52.2%，这很可能是由于我们调查的神经监护室的病人起病急，与内、外科监护室的病人相比，比较少出现生命重要脏器(如心、肝、肾、肺)衰竭综合征，所以病人较容易克服合并较轻的内科疾病(常见肺炎)。
许多文献与调查结果比较表明，预防在医源性肺炎中有极其重要的作用。1998年Lacour.M. 就在监护医学中提出了预防医源性肺炎的建议，特别是神经监护室的病人常伴有吞咽困难、意识障碍及长期卧床更应该尽早进行预防，如呼吸操、拍背、吞咽训练，基本刺激训练，保持良好的口腔卫生及给予最佳的饮食，做好保质的动态微生物学监测，对已感染了医源性肺炎的病人要依据微生物学检查结果，接受内科医生的指导，为病人提供最佳的治疗方案，在未来的治疗方案中注意提高病人的免疫力。
Dtsch med Wschr,1999,124∶919-924
J.G.Heckmann, J.Kraus, W.Niedermeier, F.Erbguth, A.Druschky, Ch.Schoerner, B.Neundorfer(Josef Georg Heckmann,Neurologische Klinik und Poliklinik der Universität Erlangen-Nürnberg Schwabachanalge 6,D-91054 Erlangen,Germany), 百拇医药
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000314Nosokomiale Pneumonien auf einer neurologischen Intensivstation
J.G.Heckmann, J.Kraus, W.Niedermeier, F.Erbguth, A.Druschky, Ch.Schoerner, B.Neundorfer
在监护室内院内感染的发病率较高，除了泌尿系统感染外，医源性肺炎是最常见的院内感染。常见的院内感染还有伤口感染及败血症。曾有学者报道医源性肺炎的发病率为7%～40% 。医源性肺炎在监护室内已成为发病率及死亡率最高的原因，且给临床治疗带来了很大的额外经济负担，而成为一个严重问题。我们的研究目的是调查在神经监护室内医源性肺炎的发生率与发生的相关因素。
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在70年代末德国建立了专科神经监护室，给神经系统的重病人提供专科治疗。在这期间先后有62家神经监护室成立，但至今对神经监护室内医源性肺炎还未作任何调查及报道。所以我们对217例神经监护室的病人进行前瞻性分析，从而了解在神经监护室内医源性肺炎的发生率及相关因素，并对其提供最佳治疗方案进行了探讨。
本文收集了自1997年1月1日～12月31日在纽伦堡埃尔兰根大学医院神经监护室的217位病例(其中男性125，女性92，平均年龄63.4岁)，在神经监护室内治疗时间超过48小时，用CDC(Center of Disease Control and Prevention)法诊断病员是否患有医源性肺炎。68例病人患有医源性肺炎，发病率为31.4% 。统计数据表明医源性肺炎的发病率与病人的性别、年龄、入监护室的神志、人工呼吸方法、在监护室接受治疗的时间及是否合并有其它内科疾病相关。68例中17.7%未查出致病菌，36.8%有混合感染,最常见的革兰氏阳性菌为金黄色葡萄球菌(35.3%)，最常见的革兰氏阴性菌为绿脓杆菌(25%)，另外还发现较多的病例有霉菌感染(41.2%)。47位死亡病例中有13位患有医源性肺炎，死亡率为28%。
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病例与方法
病例 收集自1997年1月1日～12月31日在纽伦堡埃尔兰根大学医院神经监护室的217例病人。病人要求：①在神经监护室治疗时间超过48小时；②病人入监护室时无任何肺炎的临床表现及体征。对癫痫及眼科术后、接受神经放射治疗后、癫痫发作后、留置中心静脉通道及内窥镜手术后需要在监护室内监护的病人不属于我们研究之列。
217例病人在监护治疗过程中全部给予祛痰药及静脉用药预防应急性溃疡，对使用人工呼吸的病人根据病情给予适量镇静剂。所有的病例在护理过程中每2h翻身一次，给予恰当的理疗，加强功能锻炼，训练平衡能力，所有的病人保持中心静脉通道通畅，留置胃管及尿管，尽量早期给予合理的饮食。
诊断标准 医源性肺炎依据CDC标准确诊：①胸片提示肺炎；②血常规中性白细胞>10000/mm3；③直肠温度>38.5℃超过3天；④脓痰；⑤听诊呼吸音有典型的肺炎表现。所有病人的痰液或气管分泌物作微生物学检查(避免口咽部细菌的污染)。如果痰液中每视野(扩大1：100)>25个粒性白细胞，<10个扁平上皮细胞则有诊断价值。
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医源性肺炎的危险因素 对医源性肺炎形成的潜在因素(性别、年龄、入监护室的神志、人工呼吸方法、在监护室接受治疗的时间及是否合并有其它内科疾病)进行调查比较，年龄分3组(≤60岁、61～75岁、≥76岁)，人工呼吸的时间分3段(1～2天、3～7天、≥8天)，在监护室治疗的时间分3段(2～7天、8～14天、≥15天)。病人神志根据GKS法判断<8。
评价过程 时间在病人离开监护室3个月后依GKS法分2段：一是病人离开监护室后3个月；二是离开监护室3个月内病人死亡，在死亡的病例中与医源性肺炎相关。
统计学分析 将病人年龄分为≤60岁、>61岁、在监护室的时间分为≤7天、>7天；呼吸类型分为自主呼吸、人工呼吸；合并症分：无、一种或多种。用χ2检验进行评价，得出哪些相关因素具有统计学意义。
结 果
在调查的217例病人中，男125例，占57.6%，女92例，占42.4%；平均年龄63.4岁(17～91岁)；79例(36.4%)≤60岁，82例(37.8%)在61～75岁之间，56例(25.8%)> 75岁。在监护室治疗时间平均11.8天(±14.2天)，123例(56.7%)2～7天，36例(16.6%)8～14天，37例(17.1%)15天或更长时间。最常见的神经科疾病为小脑梗塞(30%)和大脑出血(26.7%)。大部分病人合并有一种或多种内科疾病(77.9%)。内科疾病中有心血管疾病(66.4%)、代谢内分泌系统疾病、(23.5%)、呼吸系统疾病(12.4%)。68例(31%)病人进入监护室处于昏迷状态，GKS<8 。101例(46.5%)必须在监护室内使用支气管插管及呼吸机维持呼吸，人工呼吸的时间平均为9.7天，37例(17.1%)1～2天，27例(12.4%)3～7天，37例(17.1%)8天或更长时间。47例(21.7%)死于离开监护室3个月内，其中13例死于医源性肺炎，死亡率为28% 。217例中有68例患有医源性肺炎，男性为38.9%，女性为20.9%；年龄≤60岁为25.3%，>60岁为34.8% ；病人神志GKS≥8为18.8%；需要进行人工呼吸的为53.5%，自主呼吸的为12.1%；在监护室内治疗的时间≤7天为12.2%，>7天为56.4%；无内科合并症的为14.6%，有内科合并症的为36.1% 。医源性肺炎的危险因素：男性(2.4倍)，神志(GKS<8，6.2倍)，人工呼吸(8.4倍)，在监护室治疗的时间>7d(9.3倍)，有合并内科疾病(3.3倍)。
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病原菌 82.3%的病人查出致病菌，17.7%的病人未检出病原菌，63.2%的病人检测出一种致病菌，36.8%的病人存在混合感染，常见的革兰氏阳性菌为金黄色葡萄球菌(35.5%)，常见的革兰氏阴性菌是绿脓杆菌(25%)、肺炎杆菌(11.8%)、大肠杆菌(10.3%)、滤泡杆菌(7.4%)，有相当一部分致病菌为霉菌(41.2%)。
讨 论
我们的调查显示在神经监护室内接受治疗的病人医源性肺炎的发病率为31.4%。1996年Fagon.J.等人在国际性学术论文中报道医源性肺炎在监护室内的发病率为7%～40%。Barsic.B.等人分别于1991年、1993年、1996年、1999年先后报道医源性肺炎的发病率是9%～24%。Neundorfer于1996年在《医源性呼吸道感染的预后》中报道了呼吸道感染的发病率为16.8%，在这次调查中最初的结果包括所有在神经监护室接受治疗的病人，与Schutzhard 等人调查的结果相似，医源性肺炎的发病率为14%。我们的调查结果显示医源性肺炎的发病率明显高于他们的报道，可能与他们的研究病例中较少是神经系统疾病的患者有关，另外彼此的研究方法及诊断标准存在不同。
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医源性肺炎在神经监护室病房的发病率高，其病理生理依据是：①几乎所有需要到神经监护室病房监护的病人都存在吞咽困难与意识障碍。这些主要临床症状诱发病人非自主的吸入，而并发吸入性肺炎。②由于神经监护室的病人常常有重的偏瘫或四肢轻瘫，加上较长时间意识障碍，卧床时间长，肺有效呼吸面积减少，呼吸道清除率下降，而致坠积性肺炎。
本次调查结果显示医源性肺炎的好发因素如男性、人工呼吸、住院时间及合并内科疾病与以往Barsic.B. 等人报道的相符。神经外科术后监护病人小组显示较高的易感性，我们没有把它考虑进去，统计数据显示年龄在好发因素中无显著差异。
微生物学证明 大部分病例从痰中找到了致病菌，仅有17.7%病例虽然扩大视野仍未找出致病菌。混合感染的大部分致病菌为革兰氏阴性菌，并附带发现有较高的霉菌感染(41.2%)，这与临床上由于病情需要使用广谱或联合使用抗生素、反复留置导尿管、住院时间长及部分病人免疫能力低下有密切关系。
, http://www.100md.com
我们调查的病例中47例死亡者中有13例患有医源性肺炎，依据临床的诊断标准死亡率为28%，低于Valles.J.等人报道的，在他们报告中死亡率为1.37～52.2%，这很可能是由于我们调查的神经监护室的病人起病急，与内、外科监护室的病人相比，比较少出现生命重要脏器(如心、肝、肾、肺)衰竭综合征，所以病人较容易克服合并较轻的内科疾病(常见肺炎)。
许多文献与调查结果比较表明，预防在医源性肺炎中有极其重要的作用。1998年Lacour.M. 就在监护医学中提出了预防医源性肺炎的建议，特别是神经监护室的病人常伴有吞咽困难、意识障碍及长期卧床更应该尽早进行预防，如呼吸操、拍背、吞咽训练，基本刺激训练，保持良好的口腔卫生及给予最佳的饮食，做好保质的动态微生物学监测，对已感染了医源性肺炎的病人要依据微生物学检查结果，接受内科医生的指导，为病人提供最佳的治疗方案，在未来的治疗方案中注意提高病人的免疫力。
Dtsch med Wschr,1999,124∶919-924
J.G.Heckmann, J.Kraus, W.Niedermeier, F.Erbguth, A.Druschky, Ch.Schoerner, B.Neundorfer(Josef Georg Heckmann,Neurologische Klinik und Poliklinik der Universität Erlangen-Nürnberg Schwabachanalge 6,D-91054 Erlangen,Germany), 百拇医药