电视胸腔镜辅助心内直视手术6例报告
作者：雷凯波 罗万俊 张卫星 何争鸣
单位：湖南医科大学附属湘雅医院胸外科 410008
关键词：胸腔镜； 心内直视
中国内镜杂志000330 分类号 R561
电视胸腔镜外科是近年来发展起来的一个领域，作为微创手术外科正广泛应用于临床。我们自1999年9月～12月采用电视胸腔镜辅助完成小切口心内直视手术6例，效果满意，现报道如下。
1 病例与方法
1.1 病例
本组男4例，女2例。年龄12～43岁，平均31岁。体重16～78kg，平均45kg。1病例无临床症状，5例有不同程度的心悸，气促。1例风湿性二尖瓣狭窄合并慢性心包炎，1例风湿性二尖瓣狭窄合并糖尿病(Ⅱ型)。2例风湿性二尖瓣狭窄合并肺动脉高压。体查2例先天性心房间隔缺损在胸骨左缘第2～3肋间均可闻及2～3/Ⅳ级收缩期杂音。3例风湿性二尖瓣狭窄在心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音。1例矫正型大动脉转位合并左侧房室瓣关闭不全在心尖区可闻及3/Ⅳ级收缩期杂音。以上病例均经多普勒二维超声明确诊断。
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1.2 手术方法
全组均采用静脉复合全麻。正中切口长约6～8cm，锯开胸骨至第2～3肋间水平，于第2～3肋间水平将右半胸骨横断。打开心包，插入升主动脉及腔静脉导管，其中2例先天性心房间隔缺损行股动脉插灌注管。主动脉根部连接心停搏液灌注装置。肝素化量3mg/kg，建立体外循环。鼻温降至28℃阻断升动脉。用含氧冷晶血心肌保护。右房切口约3cm，换瓣者切口略大，插入电视胸腔镜，在电视胸腔镜指引下完成有关心内直视操作。开放升主动脉，心脏复跳。拔管。放置心包纵膈引流管。
先天性心房间隔缺损：本组2例，均为继发孔中央型。1例缺损约1.5cm×0.8cm大小，在电视胸腔镜指引下直接缝合。1例缺损约3×2cm大小，在电视胸腔镜指引下以心包片补片修补。
风湿性二尖瓣狭窄：本组3例，1例合并慢性心包炎，心包腔内粘连。在电视胸腔镜指引下切开房间隔约4cm，将30°镜头插入左房。通过右房、房间隔切口插入长剪刀，在电视胸腔镜指引下切除病变的二尖瓣，其中2例以连续缝合方式置换入机械瓣，1例合并慢性心包炎则以绦纶线间断缝合置换入机械瓣。
, 百拇医药
矫正型大动脉转位合并左侧房室瓣关闭不全：本组1例。在电视胸腔镜指引下切开房间隔入左房，切除病变的房室瓣，以绵纶线间断缝合置换入机械瓣。
2 结果
本组病列均无手术死亡。手术时间80～155min,平均115min。升主动脉阻断时间10～85min，平均48min。体外循环时间20～105min，平均62min。术后引流量100～320ml。引流管留置时间19～32h。术后未输血。术后平均住院日7d。术后杂间消失，临床症状好转。无手术并发症。因随诊时间短，其远期效果有待进一步观察。
3 讨论
自1990年瑞典医生Jacobereus首先在临床上使用电视胸腔镜以来[1]，现已成为较成熟的技术。目前已开展的手术有肺部良、恶性肿瘤，纵膈肿瘤，自发性液气胸，胸外伤，食道肿瘤等。近几年来电视胸腔技术发展迅速，适应症不断扩大。国外近年来将其用于指引心内直视手术及冠脉搭桥术，均获得良好效果[2]，而国内目前尚少有类似报道。结合我们的经验认为：本法切口小，伤口疼痛轻。本组病例切口长约6～8cm，为传统手术切口15～20cm的1/3～1/2。特别适合那些术后不愿皮肤留下大切口瘢痕，要求美观的青少年病人。术后切口疼痛明显减轻，可用力咳嗽或深呼吸锻炼，有利于防止肺部炎症或肺不张等并发症。创伤小，不仅仅表现在切口上。在电视胸腔镜指引下，术者可清晰分辨心内结构，可以看到术野的某些盲区，而有效避免传统手术中为显示清晰而牵拉心房、房间隔切口而造成的心肌挫伤。本组病例中的风湿性二尖瓣瓣环狭窄并慢性心包炎，因心包腔内粘连，左室面及心尖部固定。在传统手术中二尖瓣前瓣瓣环往往难以显示清晰，往往因牵拉房间隔切口而有造成心肌撕裂的可能。而在电视胸腔镜监视下，该部位可清晰投映在电视荧屏而不用过分牵拉房间隔切口；因胸骨仅部分切开，胸廓相对完整，稳定性好，对呼吸活动影响小，尤其适合体弱或心肺贮备功能较差的病人，出血少。本组病例术后引流量及引流管留置的时间均较传统体外循环术后少，从而有效减少因引流过多输血所带来的并发症以及引流管留置时间长而带来的感染的可能。术后恢复快，住院时间短，生活质量提高，医疗费用相对较少。电视胸腔镜辅助心内直视手术为心脏外科提供了一种新的方法，具有传统手术无法比拟的优点。同时我们也体会到由于其操作有一定的特殊性，要求术者必须熟练掌握在影像系统下的手术操作技巧，以便能迅速处理可能发生的并发症。电视胸腔镜辅助心内视手术开展时间尚短，某些疾病手术尚受到一定限制，手术时间相对较长。随着经验积累和器械改进，该术式将得到进一步完善和提高，手术适应症将进一步扩大。
参 考 文 献
1，Bioohiborh AE.Thoracoscopy inporpeotive.Surg Gynecol Obsteto,1993l;147:433
2，Mack MJ,Aonoff RJ.Present role of thoracoscopy in the diagnosis and treatment of diseases of the heart,1992,54:403
1999-12-28收稿, http://www.100md.com
单位：湖南医科大学附属湘雅医院胸外科 410008
关键词：胸腔镜； 心内直视
中国内镜杂志000330 分类号 R561
电视胸腔镜外科是近年来发展起来的一个领域，作为微创手术外科正广泛应用于临床。我们自1999年9月～12月采用电视胸腔镜辅助完成小切口心内直视手术6例，效果满意，现报道如下。
1 病例与方法
1.1 病例
本组男4例，女2例。年龄12～43岁，平均31岁。体重16～78kg，平均45kg。1病例无临床症状，5例有不同程度的心悸，气促。1例风湿性二尖瓣狭窄合并慢性心包炎，1例风湿性二尖瓣狭窄合并糖尿病(Ⅱ型)。2例风湿性二尖瓣狭窄合并肺动脉高压。体查2例先天性心房间隔缺损在胸骨左缘第2～3肋间均可闻及2～3/Ⅳ级收缩期杂音。3例风湿性二尖瓣狭窄在心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音。1例矫正型大动脉转位合并左侧房室瓣关闭不全在心尖区可闻及3/Ⅳ级收缩期杂音。以上病例均经多普勒二维超声明确诊断。
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1.2 手术方法
全组均采用静脉复合全麻。正中切口长约6～8cm，锯开胸骨至第2～3肋间水平，于第2～3肋间水平将右半胸骨横断。打开心包，插入升主动脉及腔静脉导管，其中2例先天性心房间隔缺损行股动脉插灌注管。主动脉根部连接心停搏液灌注装置。肝素化量3mg/kg，建立体外循环。鼻温降至28℃阻断升动脉。用含氧冷晶血心肌保护。右房切口约3cm，换瓣者切口略大，插入电视胸腔镜，在电视胸腔镜指引下完成有关心内直视操作。开放升主动脉，心脏复跳。拔管。放置心包纵膈引流管。
先天性心房间隔缺损：本组2例，均为继发孔中央型。1例缺损约1.5cm×0.8cm大小，在电视胸腔镜指引下直接缝合。1例缺损约3×2cm大小，在电视胸腔镜指引下以心包片补片修补。
风湿性二尖瓣狭窄：本组3例，1例合并慢性心包炎，心包腔内粘连。在电视胸腔镜指引下切开房间隔约4cm，将30°镜头插入左房。通过右房、房间隔切口插入长剪刀，在电视胸腔镜指引下切除病变的二尖瓣，其中2例以连续缝合方式置换入机械瓣，1例合并慢性心包炎则以绦纶线间断缝合置换入机械瓣。
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矫正型大动脉转位合并左侧房室瓣关闭不全：本组1例。在电视胸腔镜指引下切开房间隔入左房，切除病变的房室瓣，以绵纶线间断缝合置换入机械瓣。
2 结果
本组病列均无手术死亡。手术时间80～155min,平均115min。升主动脉阻断时间10～85min，平均48min。体外循环时间20～105min，平均62min。术后引流量100～320ml。引流管留置时间19～32h。术后未输血。术后平均住院日7d。术后杂间消失，临床症状好转。无手术并发症。因随诊时间短，其远期效果有待进一步观察。
3 讨论
自1990年瑞典医生Jacobereus首先在临床上使用电视胸腔镜以来[1]，现已成为较成熟的技术。目前已开展的手术有肺部良、恶性肿瘤，纵膈肿瘤，自发性液气胸，胸外伤，食道肿瘤等。近几年来电视胸腔技术发展迅速，适应症不断扩大。国外近年来将其用于指引心内直视手术及冠脉搭桥术，均获得良好效果[2]，而国内目前尚少有类似报道。结合我们的经验认为：本法切口小，伤口疼痛轻。本组病例切口长约6～8cm，为传统手术切口15～20cm的1/3～1/2。特别适合那些术后不愿皮肤留下大切口瘢痕，要求美观的青少年病人。术后切口疼痛明显减轻，可用力咳嗽或深呼吸锻炼，有利于防止肺部炎症或肺不张等并发症。创伤小，不仅仅表现在切口上。在电视胸腔镜指引下，术者可清晰分辨心内结构，可以看到术野的某些盲区，而有效避免传统手术中为显示清晰而牵拉心房、房间隔切口而造成的心肌挫伤。本组病例中的风湿性二尖瓣瓣环狭窄并慢性心包炎，因心包腔内粘连，左室面及心尖部固定。在传统手术中二尖瓣前瓣瓣环往往难以显示清晰，往往因牵拉房间隔切口而有造成心肌撕裂的可能。而在电视胸腔镜监视下，该部位可清晰投映在电视荧屏而不用过分牵拉房间隔切口；因胸骨仅部分切开，胸廓相对完整，稳定性好，对呼吸活动影响小，尤其适合体弱或心肺贮备功能较差的病人，出血少。本组病例术后引流量及引流管留置的时间均较传统体外循环术后少，从而有效减少因引流过多输血所带来的并发症以及引流管留置时间长而带来的感染的可能。术后恢复快，住院时间短，生活质量提高，医疗费用相对较少。电视胸腔镜辅助心内直视手术为心脏外科提供了一种新的方法，具有传统手术无法比拟的优点。同时我们也体会到由于其操作有一定的特殊性，要求术者必须熟练掌握在影像系统下的手术操作技巧，以便能迅速处理可能发生的并发症。电视胸腔镜辅助心内视手术开展时间尚短，某些疾病手术尚受到一定限制，手术时间相对较长。随着经验积累和器械改进，该术式将得到进一步完善和提高，手术适应症将进一步扩大。
参 考 文 献
1，Bioohiborh AE.Thoracoscopy inporpeotive.Surg Gynecol Obsteto,1993l;147:433
2，Mack MJ,Aonoff RJ.Present role of thoracoscopy in the diagnosis and treatment of diseases of the heart,1992,54:403
1999-12-28收稿, http://www.100md.com