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溶栓后早期T波的变化与冠脉再通的关系
作者：许毓申 边延涛 王国宏 秦明照
单位：许毓申(首都医科大学附属北京同仁医院心内科 邮政编码 100730)；边延涛(首都医科大学附属北京同仁医院心内科 邮政编码 100730)；王国宏(首都医科大学附属北京同仁医院心内科 邮政编码 100730)；秦明照(首都医科大学附属北京同仁医院心内科 邮政编码 100730)
关键词：心肌梗塞；溶栓治疗；冠脉再通
北京医学000308 摘要 目的 探讨急性心肌梗塞溶栓后早期T波的变化与 闭塞冠脉再通的关系。方法 对80例接受静脉溶栓治疗的AMI患者进 行 前瞻性研究，根据溶栓后24小时内有无T波倒置分为两组。依据临床间接判断冠脉再通的标 准观察两组血管再通情况。结果 T波倒置组与未倒置组血管再通率 分别为93.1%和11.3%(P<0.01)。结论 溶栓后早期T波倒置 可作为判定梗塞相关血管再通的参考指标。
The relationship between T wave change and coronary recanaliza tion in the early stage
after intravenous thrombolytic therapy
Xu Yushen Bian Yantao Wang Guohong et al
(Beijing Tongren Hospital,Beijing 100730)
Abstract Objective To evaluate the relationship between T wave change and coronary recanalization in patients who accepted intravenous t hrombolytic therapy for acute myocardial infarction.Methods Eighty patients (66 males,14 females,age 39～71 years) were divided into two group s (T wave inversion group and T wave upright group in 24 hours after the therapy ).Coronary recanalization (based on indirect manifestation) were observed in two groups.Results Coronary recanalization rate in T wave in version group and T wave upright group was 93.1% and 11.3% respectively (P< 0.01).Conclusions The T wave inversion in the early stage after thromolytic therapy can be used as a reference mark to evaluate coronary recanalization.
Key words Myocardial infarction Thrombolytic therapy Coronary recanalization
急性心肌梗塞(MAI)患者溶栓后ST段明显回落已被国内外学者公认为梗塞相关冠脉再通的主 要客观指标之一，但对早期T波的变化关注较少。本文旨在探讨急性心肌梗塞溶栓后24小时 内梗塞区导联T波倒置对闭塞冠脉再通的诊断价值。
资料与方法
1.实验设计：为前瞻性临床研究。病例来源为北京同仁医院CCU病房1995年10月至1998年8月 接受溶栓治疗的急性心肌梗塞患者。
2.病例选择：我院CCU病房自1995年10月至1998年8月，依据1979年WHO关于AMI的诊断标准， 确诊为AMI进行溶栓治疗者82例，其中男性66例，女性16例。前壁37例，侧壁14例，下壁12 例，下后壁14例，下后壁伴右室梗塞3例。于发病后(5.1±3.4小时)接受尿激酶(广东天普 制药厂生产)静脉溶栓治疗，剂量为150万U，在30分钟内静脉输入。依据临床间接判断冠 脉再通标准[1]判定再通者33例，男27例，女6例。未通者47例，男38例，女9例。 心电图提示溶栓后24小时内梗塞区导联上T波倒置者(倒置组)29例，男24例，女5例，年龄39 ～71岁，平均52.7±10.9岁，24小时内梗塞区导联上T波未倒置者(未倒置组)53例，男42例 ，女11例，年龄44～70岁，平均54.1±10.3岁。
3.观察方法：心电图：溶栓前常规记录12导联心电图，下壁梗塞者加做V7～V9及V3～V5R导 联心电图。溶栓后3小时内每隔半小时做1次，以后分别于溶栓后4、6、8、12小时及24小时 做心电图。于1周内每日复查心电图，观察梗塞区导联ST段及T波的动态变化。 心肌酶发病后6～24小时，每2小时测定1次，以后3日内每日测定1次，观察CK-MB含量及达 峰时间。
4.统计学分析：梗塞区导联上T波在溶栓后24小时内倒置组与未倒置组患者的年龄、性别、 冠心病危险因素、梗塞部位、溶栓前血压、心功能(Killip分级)以及合并症等因素经统计学 处理，无显著性差异，其中计量资料用非配对t检验，计数资料的比较用χ2检验。
结 果
1.早期T波倒置与血管再通：依据临床间接冠脉再通标准，溶栓后24小时内梗塞区 导联T波倒置者29例，再通27例(93.1%)。未倒置者53例，再通6例(11.3%)，提示倒置组的 再通率明显高于未倒置组(P<0.01)(表1，2)。
表1 T波倒置组与未倒置组血管再通的观察结果 分 组
再通
(例)
未通
(例)
ST段显著
回落(例)
CK-MB
酶 峰值
(u/dl)
CK-MB
酶峰时间
(小时)
T波倒置组(n=29)
27
2
27
80±36
10.3±2.7
T波未倒置组(n=53)
6
47
5
143±55
17.3±2.8
T波两组比较P<0.01表2 两组间符合血管再通指标数(例) 分 组
ST段显
著回落
CK-MB酶
峰时<14
小时
再灌注心
律失 常
胸痛
缓解
T波倒置组(n=29)
27
27
22
26
T波未倒置组(n=6)
5
5
4
6
2.早期T波倒置与ST段变化：溶栓后早期梗塞区导联T波倒置组与未倒置组伴随心电图ST段显 著变化(抬高最明显的导联ST段溶栓后2小时内相邻半小时内回降>50%)者分别为27例(93.1 %)和5例(9.8%)，提示溶栓后早期梗塞区导联T波倒置大多伴随有ST段的显著回落。
3.早期T波倒置与CK-MB酶峰值及峰时的关系：溶栓后早期梗塞区导联T波倒置组与未倒置组 血清CK-MB峰值分别为80±36和143±55U/dl(P<0.01)，血清CK-MB达峰时间分 别为10.3±2.7和17.3±2.8小时(P<0.01)，提示倒置组酶峰值显著下降，酶峰时间 明显提前。比较CK-MB峰时提前与溶栓后早期T波倒置及ST段显著回落之间的关系，前者为2 7/29(93.1%)，后者为23/29(90.6%)，表明二者均为临床判定闭塞血管再通的敏感指标。讨 论
据文献报道，经溶栓后90分钟冠脉造影结果证实，溶栓后24小时内梗塞区导联T波倒置可作 为判断闭塞冠脉再通的可靠间接指标[2]。本文观察到静脉溶栓后24小时内梗塞区 导联T波倒置与溶栓后2小时内梗塞区导联ST段显著回降以及CK-MB峰值前移均有显著的相关 性。根据临床间接冠脉再通标准，用溶栓后24小时内梗塞区导联上T波倒置来判断闭塞冠脉 的再通其敏感性为81.8%，特异性为95.7%，诊断价值为77.5%，与溶栓后2小时内ST段显著 回落相结合作为判定闭塞冠脉再通的心电图指标则更为可靠[3]。
溶栓后梗塞相关血管再灌注患者于24小时内出现梗塞区导联上T波倒置的原因，目前尚有争 论[4]，急性心肌梗塞常因急性血栓形成使某一支或多支冠脉管腔完全闭塞，在其 发展过程中，局部心肌可经历缺血、损伤及坏死的病理变化，心电图可出现相应的变化。心 肌缺血和损伤之间随着冠脉阻塞程度的变化，可发生可逆性的转变，而由心肌损伤发展到坏 死则是不可逆性的。从心电图波形变化的特征来看，心肌梗塞的发生和衍变过程可以分为超 急性损伤期、急性期、衍变期及陈旧期。心肌梗塞的自然病程由超急性期进入衍变期大多为 1～2天[5]。一般认为T波倒置标志着急性心肌梗塞进入衍变期，此期持续3个月左 右转入陈旧性心肌梗塞期[6]。笔者认为，AMI溶栓成功后，梗塞相关血管再通，局 部心肌得以再灌注后由损伤逆转为缺血，因而大大缩短其自然病程。因此在溶栓成功后24小 时内梗塞区导联上即出现了明显倒置的冠状T波。本文的观察结果表明：溶栓后早期梗塞区 导联T波倒置组CK-MB峰值显著下降，酶峰明显提前。CK-MB是心肌细胞坏死过程中释放的 特异性酶，血清中测到的酶的数量通常与心肌坏死的量呈正相关。溶栓治疗使梗塞相关冠脉 得以再灌注，从而挽救了部分濒死心肌，缩小了梗塞面积，减少坏死心肌数量，因而使CK- MB峰值明显下降，而CK-MB峰时提前是由于冠脉闭塞时，冠状静脉系统回流受到障碍，而心 肌内淋巴管又很少，所以有一部分酶在坏死区被破坏，一旦冠脉堵塞被解除，恢复了前向血 流，静脉回流加速，可有更多的酶被“冲洗”进入体循环，所以酶峰提前出现，CK-MB峰时 距发病14小时可作为区分再灌注的界线。依据酶峰提前判断闭塞冠脉的再通其敏感性为95% ，特异性为88%[7]。因CK-MB酶峰提前是临床间接判断冠脉再通最主要的指标。本 文观察结果中T波倒置组29例，峰时<14小时者27例(93.1%)，提示溶栓后早期梗塞区导联 上T波倒置与CK-MB峰时提前具有显著的相关性。由于本文在溶栓过程中未行90分钟冠脉造 影直接观察梗塞相关冠脉的再通情况，而仅依据临床间接再通标准作为判定指标，其结果有 一定的局限性，有待于今后的研究中进一步证实。
参 考 文 献
1，中华心血管病杂志编委会.中华心血管病杂志，1991，19：137.
2，Doevendans PA,Gorgels AP,Vander Z R,et al.Electrocardiographic diganosis of r eperfusion during thrombolytic therapy in acute myocardial infarction.Am J Car dial,1995,75:1206.
3，Wong CK,French JK,Aylavard PE,et al.Usefulness of the presenting electrocardio gram in predicting sucessful reperfusion with streptokinase in aucte myocardial infarction.Am J Cardial,1999,83:164.
4，Silva P,Galli M,Campole L.Prognostic significance early ischemia after acute m yocardial infarction in low-risk patients.Am J Cardial,1993,71:1142.
5，方圻.现代内科学.北京：人民军医出版社.1996：1182.
6，卢喜烈.现代心电图诊断大全.北京：科学技术出版社.1996：133～135.
7，陈在嘉，徐义枢，孔华亭.临床冠心病学.北京：人民军医出版社.1994：410～435.
收稿：1999-11-12
修回：2000-02-17