急性重症胰腺炎时血浆内毒素和TNFα水平变化及生长抑素的治疗作用
作者：于学忠 王厚力 周玉淑
单位：于学忠(中国医学科学院 北京协和医院急诊科 邮政编码 100730)；王厚力(中国医学科学院 北京协和医院急诊科 邮政编码 100730)；周玉淑(中国医学科学院 北京协和医院急诊科 邮政编码 100730)
关键词：胰腺炎；生长抑制剂；内毒素
北京医学000301 摘要 目的 观察生长抑素(施他宁)对重症急性胰腺炎的 治疗效果及其对急性胰腺炎患者血浆内毒素和TNFα水平的影响。方法 36例急性重症胰腺炎患者随机分为A、B两组，A组采用施他宁治疗(治疗组)，B组给 予一般常规治疗(对照组)，于第1～7天抽血测定血清淀粉酶、血浆内毒素和TNFα。结果 急性胰腺炎患者入院第一天的血浆内毒素(A/B组：0.95±0.22/0. 96±0.27 IU/ml)和TNFα水平(A/B组：0.87±0.27/0.86±0.21 ng/ml)均明显高于健康人( 内毒素/TNFα：0.11±0.03 IU/ml/0.04±0.02 ng/ml)；治疗组患者血清淀粉酶、血浆内毒 素和TNFα水平下降速度明显快于对照组。结论 急性胰腺炎患者早 期均存在不同程度的内毒素血症及血浆TNFα水平升高，生长抑素治疗急性重症胰腺炎疗效 肯定，治疗组患者血浆内毒素和TNFα水平下降均明显快于对照组。
, http://www.100md.com
The efficacy of somatostatin in the treatment of acute pancrea titis and it's
influence on plasma endotoxin and TNF-alpha
Yu Xuezhong Wang Houli Zhou Yushu
(Emergency Department ,Peking Union Medical College Hospital,Beijing 100730)
Abstract Objective To evaluate the efficacy of somatosta tin in the treatment of acute pancreatitis and it's influence on plasma endotoxi n and TNF-alpha.Methods Thirty-six patients with severe acute pancreatitis were studied.The patients were divided into two groups.Group A were treated with somatostatin,group B only accept common treatment.From day 1 to day 7,serum amylase,plasma endotoxin and TNF-alpha were examined each day. Results On day 1,plasma endotoxin (A vs B,0.95±0.22 IU/m l vs 0.96±0.27 ng/ml) and TNF-alpha (A vs B,0.87±0.27 vs 0.86±0.21 ng/ml) in group A and B were markedly increased compared with normal control group (endot oxin/TNF-alpha,0.11±0.03 IU/ml/0.04±0.02 ng/ml).During the therapeutic proces s,serum amylase,plasma endotoxin and TNF-alpha in group A decreased more rapidly than in group B.Conclusions It was concluded that,in the early stage of severe acute pancreatitis,endotoximia and increased plasma TNF-alpha were commonly existing. Somatostatin therapy was more efficient.
, 百拇医药
Key words Pancreatitis Growth inhibitors Endotoxin
急性重症胰腺炎是急诊临床中的常见急症，死亡率高达20%左右，其发 病机理目前尚未完全清楚。据有关资料报告，除胰酶、内毒素在胰腺炎的发病中起重要作用外，一些炎症介质 也参与了发病的全过程，并对病情的发展与转归有决定性的作用[1，2]。肿瘤坏死 因子(TNF)是急性胰腺炎时引起全身性表现的重要因子，也是引起多器官功能衰竭的重要因 素之一。它来源于吞噬细胞，具有多方面的生物学效应，与胰酶有协同作用，从而增加对胰 腺及其它脏器的损害作用。生长抑素(施他宁)是近年来应用于临床的一种新药，对消化道及 胰腺外分泌有较强的抑制作用，但对其是否影响急性重症胰腺炎时细胞因子的产生尚未有明 确结论，因此，我们设计了该项临床研究，目的①观察生长抑素对急性胰腺炎的临床治疗作 用；②观察急性重症胰腺炎患者血浆内毒素及TNFα水平的变化；③观察生长抑素对血浆内 毒素及TNFα水平的影响。
, 百拇医药
对象与方法
1.临床资料：全部病例均为本科1996年1月至1999年2月间收治的急性重症胰腺炎患者36例， 发病时间均在24小时之内，其中男20例，女16例，年龄为18～68岁，平均47岁。诊断符合19 92年亚特兰大国际会议提出的急性胰腺炎分级标准[3]。
2.观察方法：将36例患者按收治顺序随机分为A组和B组，每组18例。A组用施他宁治疗(治疗 组)，B组为对照组，另外选择15例健康成年人作为正常对照组(C组)。A组患者于入院当天即 应用施他宁治疗，先给予250μg冲击剂量后以250μg/h的速度用微量注射泵持续静脉泵入5 ～7天，其它治疗措施包括禁食、持续胃肠减压、抗感染、维持水电解质平衡及对症治疗等 。B组患者不用施他宁，其它治疗与A组相同。C组只取血检测血浆内毒素、TNFα水平作为正 常值。A组、B组在入院当天及第2、3、4、5、6、7天抽血检测血清淀粉酶、血浆内毒素、TN Fα水平。
, 百拇医药
3.检测方法：取血用的试管经严格的去热源处理，并用无热源肝素抗凝。检测过程中严格按 照无热源化操作。血浆TNFα测定使用军事医学科学院提供的人肿瘤坏死因子酶联免疫检 测试剂盒，按说明操作。血浆内毒素测定采用上海市医学化验所生产的鲎试剂盒(Ⅱ)，按说 明操作。
4.统计学处理：数据资料以平均值±标准差表示。组间对比采用t检验，同组内不 同时点的对比采用配对t检验。
结 果
1.两组患者入院时病情严重程度相似，其血液白细胞计数、血清淀粉酶、血糖、血钙及血浆 内毒素、TNFα水平无显著性差异(表1)。两组患者血浆内毒素和TNFα水平均明显高于 正常对照组(P<0.0001)。
2.入院7天内两组患者血清淀粉酶及血浆内毒素、TNFα的变化见表2。
从表2可以看出，急性重症胰腺炎患者在入院第一天血清淀粉酶、血浆内毒素及TNFα即显 著升高。第二天内毒素及TNFα达高峰，治疗组与对照组无显著性差异。从 第三天开始，各项观察指标逐日下降，且治疗组血清淀粉酶明显低于对照组；第三～六天治 疗组血浆内毒素显著低于对照组；第四天起治疗组血浆TNFα水平明显低于对照组，表明治 疗组病情恢复速度较对照组快。
, 百拇医药
3.治疗转归：A组患者淀粉酶恢复至正常的时间为12.63±5.12天，B组为16.65±7.54天 ，两组对比P<0.05。在治疗过程中A组死亡1例，B组死亡2例。
讨 论
施他宁是人工合成的14肽生长抑素，与天然生长抑素在化学结构和作用方面完全相同。正常 生理情况下，生长抑素大量存在于胰腺D细胞和胃肠道自主神经系统等部位，能直接抑制胰 腺的内分泌和外分泌功能，间接抑制胃液的分泌，并能减轻胰酶对胆囊收缩素及促胰液素的 反应，从而减轻胰腺的水肿和自身消化作用。本文治疗组18例患者的血清淀粉酶、血浆内毒素及TNFα 水平下降速度明显较对照组快，淀粉酶恢复正常的时间也较对照组快，说明施他宁对急性重 症胰腺炎的治疗效果明显优于对照组。
表1 入院时两组患者的各项检测数据对比(
±s )
, 百拇医药
治疗组(A组)
对照组(B组)
正常对照组(C组)
血WBC(×109/L)
13.01±4.52
12.83±5.16
血清淀粉酶(U/L)
1 899.68±1 432.48
1 947.20±1 520.04
血糖(mmol/L)
7.53±2.13
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7.63±2.74
血钙(mmol/L)
2.28±0.60
2.31±0.61
血浆内毒素(IU/ml)
0.95±0.22
0.96±0.27
0.11±0 .03
血浆TNFα(ng/ml)
0.87±0.27*
0.86±0.21*
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0.04±0.02
与正常对照组相比 * P<0.0001表2 治疗过程中两组患者血清淀粉酶及血浆内毒素、TNFα 的变化(±s) 入院
天数
治疗组(A组)
对照组(B组)
淀粉酶(U/L)
内毒素(IU/ml)
TNFα(ng/ml)
淀粉酶(U/dl)
内毒 素(IU/ml)
, 百拇医药
TNFα(ng/ml)
1
1 899.68±1 432.48
0.95±0.22
0.95±0.22
1 947.20±1 520 .04
0.96±0.27
0.86±0.21
2
1 079.61± 653.79
1.45±0.47
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1.10±0.45
1 403.71± 713.62
1.59±0.67
1.27±0.61
3
496.51± 383.13*
1.19±0.43*
0.86±0.44
871.36± 6 12.52
1.46±0.39
1.08±0.52
, 百拇医药
4
350.62± 201.51**
0.69±0.23**
0.49±0.25**
510.38± 248.67
0.98±0.38
0.84±0.33
5
217.78± 120.14**
0.40±0.18△
, 百拇医药
0.25±0.15△
333.40±1 288.43
0.70±0.30
0.47±0.21
6
177.15± 73.54△
0.21±0.10*
0.14±0.10△
268.23± 87.16
0.32±0.27
, 百拇医药 0.34±0.21
7
131.24± 82.72**
0.15±0.10
0.08±0.05**
189.40± 88.47
0.23±0.21
0.17±0.12
与对照组相比 *P<0.05，**P<0.01，△P<0.001
由于科学技术的不断进步，血浆内毒素和TNFα测定方法不断更新，测定值因而千差万别。 有关文献报道定性测定较重的急性胰腺炎患者血浆内毒素的阳性率为51%～71.42%[4 ～6]。根据我们的实际情况，本文内毒素和TNFα的检测均采用了定量分析法，结果发 现与正常人相比，全部病例在疾病早期均有不同程度的内毒素血症，血浆TNFα水平也明显 升高。内毒素血症产生的原因可能是重症急性胰腺炎时由于胰腺及其周围组织水肿、胃肠道 蠕动缓慢、胃肠粘膜屏障损害而引起肠道细菌入血并释放出内毒素。另外，引起急性胰腺炎 的诱因如胆道感染等可能也起一定的作用。Wig[4]及Larvin[7]的研究结 果表明血浆内毒素和TNFα水平是判断急性胰腺炎严重程度和预后的重要指标。
, 百拇医药
TNFα被认为是引起胰腺炎时全身性表现的重要介质之一，但在急性重症胰腺炎时TNFα的产 生与内毒素的关系尚无定论。最初认为TNFα是由内毒素刺激炎症细胞而产生的，但最近的 文献证明急性胰腺炎时TNFα的表达是由于胰酶对炎症细胞直接刺激而产生的原发性反应 [8，9]。本文两组患者在入院第一天即已有明显的内毒素血症和TNFα的升高，且在 病程中二者高度密切相关，其变化趋势基本一致。因此我们认为TNFα的产生可能与内毒素 血症有一定关系，但不一定是因果关系，可能为相互作用，在急性重症胰腺炎的发展过程中 起着相互协同的作用。当然，也不排除还存在其它的作用机制。
使用生长抑素治疗急性重症胰腺炎，疗效肯定，无明显毒副作用。本研究只是观察到使用生 长抑素(施他宁)治疗的患者与对照组相比血浆内毒素和TNFα水平下降较快，其原因可能是 多方面的，可能与生长抑素(施他宁)治疗急性胰腺炎具有较好的疗效、胰腺水肿及坏死的病 程恢复较快、全身情况得到明显改善有关，至于生长抑素(施他宁)对内毒素和TNFα有无直 接作用，尚待进一步研究。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，McFadden DW.Organ failure and multiple organ system failure in pancrea titis.Pancreatitis,1991,6(suppl 1):S37.
2，Buchler M,Malfertheiner P,Schadich H,et al.Role of phospholipase A2 in human acute pancreatitis.Gastroenterology,1989,97:1521.
3，Bradley EL.A clinically based classification system for acute pancreatitis.Sum mary of the international symposium on acute pancreatitis.Arch Surg,1993,128:586 .
, 百拇医药
4，Wig JD,Kochhar R,Ray JD,et al.Endotoxemia predicts out come in acute pancreati tis.J Clin Gastroenterol,1998,26:121.
5，Exley AR,Leese T,Holliday MP,et al.Endotoxemia and serum tumour necrosis facto r as prognostic markers in sever acute pancreatitis.Gut,1992,33:1126.
6，王建承，赵小团，袁祖荣，等.肿瘤坏死因子在急性胰腺炎及并发多器官衰竭中作用的研 究.中华医学杂志，1995，75：133.
7，Larvin M.Circulating mediators in acute pancreatitis as predictors of severity .Scan J Gastroenterol,1996,suppl 219:16.
, 百拇医药
8，Norman JG,Fink GW,Franz MG.Acute pancreatitis induces intrapancreatic tumor ne crosis factor gene expression.Arch Surg,1995,130:966.
9，Hughes CB,Gaber LW,Kotb M,et al.Induction of acute pancreatitis in germ-free rats:evidence of a primary role for tumor necrosis factor-alpha.Surgery,1995,11 7:201.
收稿：1999-02-23
修回：2000-03-01
, 百拇医药
单位：于学忠(中国医学科学院 北京协和医院急诊科 邮政编码 100730)；王厚力(中国医学科学院 北京协和医院急诊科 邮政编码 100730)；周玉淑(中国医学科学院 北京协和医院急诊科 邮政编码 100730)
关键词：胰腺炎；生长抑制剂；内毒素
北京医学000301 摘要 目的 观察生长抑素(施他宁)对重症急性胰腺炎的 治疗效果及其对急性胰腺炎患者血浆内毒素和TNFα水平的影响。方法 36例急性重症胰腺炎患者随机分为A、B两组，A组采用施他宁治疗(治疗组)，B组给 予一般常规治疗(对照组)，于第1～7天抽血测定血清淀粉酶、血浆内毒素和TNFα。结果 急性胰腺炎患者入院第一天的血浆内毒素(A/B组：0.95±0.22/0. 96±0.27 IU/ml)和TNFα水平(A/B组：0.87±0.27/0.86±0.21 ng/ml)均明显高于健康人( 内毒素/TNFα：0.11±0.03 IU/ml/0.04±0.02 ng/ml)；治疗组患者血清淀粉酶、血浆内毒 素和TNFα水平下降速度明显快于对照组。结论 急性胰腺炎患者早 期均存在不同程度的内毒素血症及血浆TNFα水平升高，生长抑素治疗急性重症胰腺炎疗效 肯定，治疗组患者血浆内毒素和TNFα水平下降均明显快于对照组。
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The efficacy of somatostatin in the treatment of acute pancrea titis and it's
influence on plasma endotoxin and TNF-alpha
Yu Xuezhong Wang Houli Zhou Yushu
(Emergency Department ,Peking Union Medical College Hospital,Beijing 100730)
Abstract Objective To evaluate the efficacy of somatosta tin in the treatment of acute pancreatitis and it's influence on plasma endotoxi n and TNF-alpha.Methods Thirty-six patients with severe acute pancreatitis were studied.The patients were divided into two groups.Group A were treated with somatostatin,group B only accept common treatment.From day 1 to day 7,serum amylase,plasma endotoxin and TNF-alpha were examined each day. Results On day 1,plasma endotoxin (A vs B,0.95±0.22 IU/m l vs 0.96±0.27 ng/ml) and TNF-alpha (A vs B,0.87±0.27 vs 0.86±0.21 ng/ml) in group A and B were markedly increased compared with normal control group (endot oxin/TNF-alpha,0.11±0.03 IU/ml/0.04±0.02 ng/ml).During the therapeutic proces s,serum amylase,plasma endotoxin and TNF-alpha in group A decreased more rapidly than in group B.Conclusions It was concluded that,in the early stage of severe acute pancreatitis,endotoximia and increased plasma TNF-alpha were commonly existing. Somatostatin therapy was more efficient.
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Key words Pancreatitis Growth inhibitors Endotoxin
急性重症胰腺炎是急诊临床中的常见急症，死亡率高达20%左右，其发 病机理目前尚未完全清楚。据有关资料报告，除胰酶、内毒素在胰腺炎的发病中起重要作用外，一些炎症介质 也参与了发病的全过程，并对病情的发展与转归有决定性的作用[1，2]。肿瘤坏死 因子(TNF)是急性胰腺炎时引起全身性表现的重要因子，也是引起多器官功能衰竭的重要因 素之一。它来源于吞噬细胞，具有多方面的生物学效应，与胰酶有协同作用，从而增加对胰 腺及其它脏器的损害作用。生长抑素(施他宁)是近年来应用于临床的一种新药，对消化道及 胰腺外分泌有较强的抑制作用，但对其是否影响急性重症胰腺炎时细胞因子的产生尚未有明 确结论，因此，我们设计了该项临床研究，目的①观察生长抑素对急性胰腺炎的临床治疗作 用；②观察急性重症胰腺炎患者血浆内毒素及TNFα水平的变化；③观察生长抑素对血浆内 毒素及TNFα水平的影响。
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对象与方法
1.临床资料：全部病例均为本科1996年1月至1999年2月间收治的急性重症胰腺炎患者36例， 发病时间均在24小时之内，其中男20例，女16例，年龄为18～68岁，平均47岁。诊断符合19 92年亚特兰大国际会议提出的急性胰腺炎分级标准[3]。
2.观察方法：将36例患者按收治顺序随机分为A组和B组，每组18例。A组用施他宁治疗(治疗 组)，B组为对照组，另外选择15例健康成年人作为正常对照组(C组)。A组患者于入院当天即 应用施他宁治疗，先给予250μg冲击剂量后以250μg/h的速度用微量注射泵持续静脉泵入5 ～7天，其它治疗措施包括禁食、持续胃肠减压、抗感染、维持水电解质平衡及对症治疗等 。B组患者不用施他宁，其它治疗与A组相同。C组只取血检测血浆内毒素、TNFα水平作为正 常值。A组、B组在入院当天及第2、3、4、5、6、7天抽血检测血清淀粉酶、血浆内毒素、TN Fα水平。
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3.检测方法：取血用的试管经严格的去热源处理，并用无热源肝素抗凝。检测过程中严格按 照无热源化操作。血浆TNFα测定使用军事医学科学院提供的人肿瘤坏死因子酶联免疫检 测试剂盒，按说明操作。血浆内毒素测定采用上海市医学化验所生产的鲎试剂盒(Ⅱ)，按说 明操作。
4.统计学处理：数据资料以平均值±标准差表示。组间对比采用t检验，同组内不 同时点的对比采用配对t检验。
结 果
1.两组患者入院时病情严重程度相似，其血液白细胞计数、血清淀粉酶、血糖、血钙及血浆 内毒素、TNFα水平无显著性差异(表1)。两组患者血浆内毒素和TNFα水平均明显高于 正常对照组(P<0.0001)。
2.入院7天内两组患者血清淀粉酶及血浆内毒素、TNFα的变化见表2。
从表2可以看出，急性重症胰腺炎患者在入院第一天血清淀粉酶、血浆内毒素及TNFα即显 著升高。第二天内毒素及TNFα达高峰，治疗组与对照组无显著性差异。从 第三天开始，各项观察指标逐日下降，且治疗组血清淀粉酶明显低于对照组；第三～六天治 疗组血浆内毒素显著低于对照组；第四天起治疗组血浆TNFα水平明显低于对照组，表明治 疗组病情恢复速度较对照组快。
, 百拇医药
3.治疗转归：A组患者淀粉酶恢复至正常的时间为12.63±5.12天，B组为16.65±7.54天 ，两组对比P<0.05。在治疗过程中A组死亡1例，B组死亡2例。
讨 论
施他宁是人工合成的14肽生长抑素，与天然生长抑素在化学结构和作用方面完全相同。正常 生理情况下，生长抑素大量存在于胰腺D细胞和胃肠道自主神经系统等部位，能直接抑制胰 腺的内分泌和外分泌功能，间接抑制胃液的分泌，并能减轻胰酶对胆囊收缩素及促胰液素的 反应，从而减轻胰腺的水肿和自身消化作用。本文治疗组18例患者的血清淀粉酶、血浆内毒素及TNFα 水平下降速度明显较对照组快，淀粉酶恢复正常的时间也较对照组快，说明施他宁对急性重 症胰腺炎的治疗效果明显优于对照组。
表1 入院时两组患者的各项检测数据对比(
±s ), 百拇医药
治疗组(A组)
对照组(B组)
正常对照组(C组)
血WBC(×109/L)
13.01±4.52
12.83±5.16
血清淀粉酶(U/L)
1 899.68±1 432.48
1 947.20±1 520.04
血糖(mmol/L)
7.53±2.13
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7.63±2.74
血钙(mmol/L)
2.28±0.60
2.31±0.61
血浆内毒素(IU/ml)
0.95±0.22
0.96±0.27
0.11±0 .03
血浆TNFα(ng/ml)
0.87±0.27*
0.86±0.21*
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0.04±0.02
与正常对照组相比 * P<0.0001表2 治疗过程中两组患者血清淀粉酶及血浆内毒素、TNFα 的变化(
±s) 入院天数
治疗组(A组)
对照组(B组)
淀粉酶(U/L)
内毒素(IU/ml)
TNFα(ng/ml)
淀粉酶(U/dl)
内毒 素(IU/ml)
, 百拇医药
TNFα(ng/ml)
1
1 899.68±1 432.48
0.95±0.22
0.95±0.22
1 947.20±1 520 .04
0.96±0.27
0.86±0.21
2
1 079.61± 653.79
1.45±0.47
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1.10±0.45
1 403.71± 713.62
1.59±0.67
1.27±0.61
3
496.51± 383.13*
1.19±0.43*
0.86±0.44
871.36± 6 12.52
1.46±0.39
1.08±0.52
, 百拇医药
4
350.62± 201.51**
0.69±0.23**
0.49±0.25**
510.38± 248.67
0.98±0.38
0.84±0.33
5
217.78± 120.14**
0.40±0.18△
, 百拇医药
0.25±0.15△
333.40±1 288.43
0.70±0.30
0.47±0.21
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0.32±0.27
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7
131.24± 82.72**
0.15±0.10
0.08±0.05**
189.40± 88.47
0.23±0.21
0.17±0.12
与对照组相比 *P<0.05，**P<0.01，△P<0.001
由于科学技术的不断进步，血浆内毒素和TNFα测定方法不断更新，测定值因而千差万别。 有关文献报道定性测定较重的急性胰腺炎患者血浆内毒素的阳性率为51%～71.42%[4 ～6]。根据我们的实际情况，本文内毒素和TNFα的检测均采用了定量分析法，结果发 现与正常人相比，全部病例在疾病早期均有不同程度的内毒素血症，血浆TNFα水平也明显 升高。内毒素血症产生的原因可能是重症急性胰腺炎时由于胰腺及其周围组织水肿、胃肠道 蠕动缓慢、胃肠粘膜屏障损害而引起肠道细菌入血并释放出内毒素。另外，引起急性胰腺炎 的诱因如胆道感染等可能也起一定的作用。Wig[4]及Larvin[7]的研究结 果表明血浆内毒素和TNFα水平是判断急性胰腺炎严重程度和预后的重要指标。
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TNFα被认为是引起胰腺炎时全身性表现的重要介质之一，但在急性重症胰腺炎时TNFα的产 生与内毒素的关系尚无定论。最初认为TNFα是由内毒素刺激炎症细胞而产生的，但最近的 文献证明急性胰腺炎时TNFα的表达是由于胰酶对炎症细胞直接刺激而产生的原发性反应 [8，9]。本文两组患者在入院第一天即已有明显的内毒素血症和TNFα的升高，且在 病程中二者高度密切相关，其变化趋势基本一致。因此我们认为TNFα的产生可能与内毒素 血症有一定关系，但不一定是因果关系，可能为相互作用，在急性重症胰腺炎的发展过程中 起着相互协同的作用。当然，也不排除还存在其它的作用机制。
使用生长抑素治疗急性重症胰腺炎，疗效肯定，无明显毒副作用。本研究只是观察到使用生 长抑素(施他宁)治疗的患者与对照组相比血浆内毒素和TNFα水平下降较快，其原因可能是 多方面的，可能与生长抑素(施他宁)治疗急性胰腺炎具有较好的疗效、胰腺水肿及坏死的病 程恢复较快、全身情况得到明显改善有关，至于生长抑素(施他宁)对内毒素和TNFα有无直 接作用，尚待进一步研究。
, 百拇医药
参 考 文 献
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收稿：1999-02-23
修回：2000-03-01
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