关于降低胆石症再次手术率的措施探讨
作者：渠浩 杨翔 徐湛
单位：杨翔(首都医科大学附属北京红十字朝阳医院普外科 邮政编码 100020)；徐湛(首都医科大学附属北京红十字朝阳医院普外科 邮政编码 100020)
关键词：
北京医学000324 胆石症再次手术发病率高。我院自1993年3月至1998年3月行胆石 症再次手术59例，占同期胆石症手术1 640例的3.6%。现将59例资料分析如下，对 其病因及防治进行探讨。
临床资料
本组59例中，男26例，女33例，年龄33～80岁，平均58.3岁。
1.首次手术的病因及术式：因胆囊炎，行单纯胆囊切除术17例；因合并肝内外胆管结石，行 胆囊切除、胆总管探查术38例；加做胆总管十二指肠吻合1例；因重症胆管炎(结石合并恶性 胆道梗阻)行单纯胆囊造口术1例；行胆总管T管引流术2例。
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2.再次手术病因及术式：胆道残余结石44例，4例合并胆道狭窄。术式：胆总管切开取石，T 管引流37例；附加左肝外叶切除术3例；附加胆总管或肝总管十二指肠吻合4例。胆漏5例， 胆囊管结扎线脱落2例；T管滑脱2例；胆肠吻合口漏1例。均行腹腔引流术。奥狄括约肌狭窄 5例，均行胆肠引流术。遗漏严重伴发病2例。1例胆囊炎合并十二指肠水平部肿瘤，仅行胆 囊切除术，术后出现幽门梗阻症状。再行十二指肠水平部切除。1例胆囊炎合并重症胰 腺炎，仅行胆囊切除术，术后腹腔引流出血性液及坏死组织，CT证实胰腺坏死，行坏死组织 清除术。结石合并恶性胆道梗阻引起的重症胆管炎，经引流术后患者全身情况改善，1例壶 腹部癌行胰十二指肠切除术；2例胰头癌行胆肠内引流术。
讨 论
通过本组资料的分析，我们认为胆石症再次手术大部分是可以避免的，以下是我们的几点 体会。
1.关于防止胆道残余结石：本组病因中胆道残余结石所占比例最大，为44例，占74.5%。降 低 残余结石发病率应从以下着手：①完善术前检查，详细了解结石的分布。②正确掌握胆道探 查的指征，提倡应用术中胆道造影。日本学者冈岛邦雄提出了胆道探查的9条绝对指征和12 条相对指征。对于术中绝对指征，应果断探查胆总管；对于相对指征及仅具有术前绝对指征 、缺乏术中绝对指征的病例，应行术中胆道造影。本组中有9例单纯胆囊切除术后发生残余 结石，回顾性分析均具备了术中造影的指征。术中胆道造影，既可以降纸胆道残余结石的发 病率，又可以减少阴性探查率。我院肝胆外科一组资料[1]表明的术中胆道造影可 使1 2%的病例避免可能发生的残余结石，又可使2/5的患者免于不必要的胆道探查。③肝内胆管 结石，遵循解除梗阻、去除病因、畅通引流、建立通道的治疗原则。集中一叶的肝内结石， 首选肝部分切除术[2]。广泛的肝内结石，在上述原则的基础上，行增大吻合口径 的内引流术，同时建立T管或“皮下盲襻”，以利术后经胆道镜取石。胆道镜对残余结石的 取净率可达83%～96.2%[3]，可以大大降低再手术率。
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2.关于胆石症的伴发病：对于上腹部症状不能仅满足于胆囊疾病的诊断，应进一步除外胆系 外脏器病变。术中探查应全面、细致。本组中2例胆囊炎分别合并十二指肠水平部肿瘤和重 症胰腺炎，首次手术均只注意到了“胆囊炎”，未发现伴发疾病。
3.关于胆石症合并胆道恶性梗阻的处理原则：对于恶性梗阻合并重症胆管炎病例，分期手术 可以赢得恢复的时间，使患者有机会行更彻底的手术，甚至可以达到根治的目的。对于这一 类病例，分期手术是合理的选择，本组中3例，均康复出院。
4.其它：规范手术中操作也是避免再次手术的重要一环。探查胆总管时手法轻柔，使用金属 扩张器由小到大，以免损伤乳头部粘膜，一定程度上可以降低术后奥狄括约肌狭窄的发病率 。
渠浩(首都医科大学附属北京红十字朝阳医院普外科 邮政编码 100020)
参 考 文 献
1，杨 翔.经胆囊管术中胆道造影的评价.肝胆胰外科杂志，1998，10：153.
2，石景森.肝内结石的手术抉择.中国实用外科杂志，1998，18：76.
3，张宝善.经T管瘘道应用纤维胆道镜治疗残余结石.中华外科杂志，1982，19：352.
收稿：1999-06-21
修回：2000-01-28, 百拇医药
单位：杨翔(首都医科大学附属北京红十字朝阳医院普外科 邮政编码 100020)；徐湛(首都医科大学附属北京红十字朝阳医院普外科 邮政编码 100020)
关键词：
北京医学000324 胆石症再次手术发病率高。我院自1993年3月至1998年3月行胆石 症再次手术59例，占同期胆石症手术1 640例的3.6%。现将59例资料分析如下，对 其病因及防治进行探讨。
临床资料
本组59例中，男26例，女33例，年龄33～80岁，平均58.3岁。
1.首次手术的病因及术式：因胆囊炎，行单纯胆囊切除术17例；因合并肝内外胆管结石，行 胆囊切除、胆总管探查术38例；加做胆总管十二指肠吻合1例；因重症胆管炎(结石合并恶性 胆道梗阻)行单纯胆囊造口术1例；行胆总管T管引流术2例。
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2.再次手术病因及术式：胆道残余结石44例，4例合并胆道狭窄。术式：胆总管切开取石，T 管引流37例；附加左肝外叶切除术3例；附加胆总管或肝总管十二指肠吻合4例。胆漏5例， 胆囊管结扎线脱落2例；T管滑脱2例；胆肠吻合口漏1例。均行腹腔引流术。奥狄括约肌狭窄 5例，均行胆肠引流术。遗漏严重伴发病2例。1例胆囊炎合并十二指肠水平部肿瘤，仅行胆 囊切除术，术后出现幽门梗阻症状。再行十二指肠水平部切除。1例胆囊炎合并重症胰 腺炎，仅行胆囊切除术，术后腹腔引流出血性液及坏死组织，CT证实胰腺坏死，行坏死组织 清除术。结石合并恶性胆道梗阻引起的重症胆管炎，经引流术后患者全身情况改善，1例壶 腹部癌行胰十二指肠切除术；2例胰头癌行胆肠内引流术。
讨 论
通过本组资料的分析，我们认为胆石症再次手术大部分是可以避免的，以下是我们的几点 体会。
1.关于防止胆道残余结石：本组病因中胆道残余结石所占比例最大，为44例，占74.5%。降 低 残余结石发病率应从以下着手：①完善术前检查，详细了解结石的分布。②正确掌握胆道探 查的指征，提倡应用术中胆道造影。日本学者冈岛邦雄提出了胆道探查的9条绝对指征和12 条相对指征。对于术中绝对指征，应果断探查胆总管；对于相对指征及仅具有术前绝对指征 、缺乏术中绝对指征的病例，应行术中胆道造影。本组中有9例单纯胆囊切除术后发生残余 结石，回顾性分析均具备了术中造影的指征。术中胆道造影，既可以降纸胆道残余结石的发 病率，又可以减少阴性探查率。我院肝胆外科一组资料[1]表明的术中胆道造影可 使1 2%的病例避免可能发生的残余结石，又可使2/5的患者免于不必要的胆道探查。③肝内胆管 结石，遵循解除梗阻、去除病因、畅通引流、建立通道的治疗原则。集中一叶的肝内结石， 首选肝部分切除术[2]。广泛的肝内结石，在上述原则的基础上，行增大吻合口径 的内引流术，同时建立T管或“皮下盲襻”，以利术后经胆道镜取石。胆道镜对残余结石的 取净率可达83%～96.2%[3]，可以大大降低再手术率。
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2.关于胆石症的伴发病：对于上腹部症状不能仅满足于胆囊疾病的诊断，应进一步除外胆系 外脏器病变。术中探查应全面、细致。本组中2例胆囊炎分别合并十二指肠水平部肿瘤和重 症胰腺炎，首次手术均只注意到了“胆囊炎”，未发现伴发疾病。
3.关于胆石症合并胆道恶性梗阻的处理原则：对于恶性梗阻合并重症胆管炎病例，分期手术 可以赢得恢复的时间，使患者有机会行更彻底的手术，甚至可以达到根治的目的。对于这一 类病例，分期手术是合理的选择，本组中3例，均康复出院。
4.其它：规范手术中操作也是避免再次手术的重要一环。探查胆总管时手法轻柔，使用金属 扩张器由小到大，以免损伤乳头部粘膜，一定程度上可以降低术后奥狄括约肌狭窄的发病率 。
渠浩(首都医科大学附属北京红十字朝阳医院普外科 邮政编码 100020)
参 考 文 献
1，杨 翔.经胆囊管术中胆道造影的评价.肝胆胰外科杂志，1998，10：153.
2，石景森.肝内结石的手术抉择.中国实用外科杂志，1998，18：76.
3，张宝善.经T管瘘道应用纤维胆道镜治疗残余结石.中华外科杂志，1982，19：352.
收稿：1999-06-21
修回：2000-01-28, 百拇医药