肝内实性小占位病变的诊断研究
作者：陈绳武 梁学亚 闫小兵 李萍 贾倚宾 宋丽清 高彦
单位：陈绳武(北京积水潭医院 邮政编码100035)；梁学亚(北京积水潭医院 邮政编码100035)；闫小兵(北京积水潭医院 邮政编码100035)；李萍(北京积水潭医院 邮政编码100035)；贾倚宾(北京积水潭医院 邮政编码100035)；宋丽清(北京积水潭医院 邮政编码100035)；高彦(北京积水潭医院 邮政编码100035)
关键词：
北京医学000319 随着各种高分辨率影像检查仪器的不断创新与普及，肝内占位性 病变的临床发现率日益升高，但目前对体积较小的肝内结节样病变的确诊率尚不令人满意。 本文就我院1993～1997年经影像学检查发现的、直径<3cm而难以确诊的肝内小结节样病变 施行B超引导下穿刺活检、做病理学检查得以确诊的45例进行分析总结。
, http://www.100md.com 对象与方法
一、临床资料
经影像学检查(B超、CT或磁共振)发现的，直径在0.8～2.8cm肝内实性病变而难 以确诊的45例病人，男性36例，女性9例，年龄34～86岁，其中38例有肝炎病史，35例主诉 有不同程度的右季肋部不适、恶心、纳差、腹泻、低热等，10例无任何不适，仅在体检 时偶然发现。
二、方法及仪器
45例全部进行相关的酶学化验后行B超引导下穿刺活检，做病理细胞学及组织学检查并随诊 半年以上，最长达4年。采用仪器为日本产ALOKA SSD650 B超仪，穿刺用小凸阵探头，频率3 .5MHz；国产可调式自动活检枪(ABD)[1]，18号穿刺针。术前查血小板、出凝血 时间、凝血酶原时间等。穿刺前48小时始静注维生素K1 20mg/d，12小时前始禁食，4小时 肌注立止血2kU。术中先行B超检查再次定位，选择最佳进针路线后沿引导线穿刺2次/例。术 后密切观察血压、心率、呼吸及体温等变化。
, 百拇医药
结 果
一、相关酶学检测结果异常情况如下：血清ALT>40U/L 38例，占84%；转肽酶(γ-GT)>45 IU/L 19例，占42%；碱性磷酸酶(AKP)>90IU/L 21例，占46%；甲胎蛋白(AFP)>25μg/L 16 例，占35%；癌胚抗原(CEA)>5μg/L 11例，占24%。
二、45例穿刺活检全部成功，准确率达100%，确诊率96%，无一例发生合并症。大部分病例 术后仅有肝区轻微胀痛感，有7例患者因疼痛较明显，肌注强痛定100mg一次，症状消失 。病理学检查结果为原发性肝癌14例，占31%；转移癌9例，占20%；肝硬变结节8例，占18% ；肝炎性结节4例，占9%；局限性脂肪肝4例，占9%；肝血管瘤3例，占7%；肝囊肿并感染1例 ，占2%；肝结核2例，占4%。病理涂片细胞学与组织病理学检查的阳性率分别为60%和100%。
讨 论
, 百拇医药
一、虽然各种影像学检查技术不断提高，但对肝内实质性小结节样病变有时仍难以确诊，其 原因可能是不同性质的病变，特别是体积较小的，在影像检查中可能会出现大致相同的表现 ， 而特异征象不明显则难予鉴别[2]，因此只能定位不能定性诊断。我们认为，尽快 行 B超引导下穿刺活检，做病理细胞及组织学检查确诊是较好选择，确诊率可达96%以上，与国 外报道的96.3%近似。未能达100%的原因大都发生在肝内同时有一个以上的小结节病例，因 往往不能对所有的结节皆进行穿刺活检而漏诊。因此，尽量多选靶结节进行穿刺活检 ，必要时可分几次进行，是进一步提高确诊率的措施之一。病理组织学较细胞学检查的阳 性率明显高的原因可能与细胞学检查时所取材料的局限性及涂片的质量有关。
二、B超引导下应用ABD穿刺活检术是弥补影像学检查之不足、目前较好的定性诊断手段， 两者结合可大大提高确诊率。此法虽为有创性，但实践证明其创伤小、快捷、安全、可靠、 合并症少，确诊率高。一般有创性穿刺常见合并症是出血，被认为危险性大。我们曾遇1例 肝硬变病人，经CT检查怀疑肝内有一恶性占位病变需做穿刺活检确诊，但患者脾功能亢进， 血小板仅为60×109/L。病人及家属要求尽快穿刺，我们在做好抢救准备的前提下，加大 立止血的用量，进行了穿刺活检，手术进行顺利，未发生合并症，病理确诊为原发性肝癌 。随B超诊断仪器、技术的不断改进，肝内小结节样病灶检出率日益提高，其灵敏度超过CT 、MRI，甚至血管造影[3]，从而为此手术的进行提供了前提保障。
, 百拇医药
三、经影像学检查不能确诊的45例肝内小占位病变，经病理诊断为恶性的有23例，占51% ，但相关酶学检查有异常表现的比例并不高，分别为γ-GT升高的9例，占39%(9/23)；AKP升高的11例，占48%( 11/23)；AFP升高的12例，占61%(14/23)；CEA升高的10例，占43%(10/23)。由此看出较小的 肝内恶性病变仅以酶学检查考虑诊断易漏诊。
众所周知，肝内恶性病变的疗效及预后与肿瘤大小及特异性治疗的早晚有直接关系，所以尽 早明确诊断是提高疗效、改善预后的关键。我们认为目前以影像学检查定位(即使能定性也 属不完整诊断)，结合B超引导下穿刺活检，经病理学定性才是完整可靠的诊断，特别是对肝 内较小实质性占位病灶，是提高确诊率较为理想的方法。
参 考 文 献
1，张 武，张铁山.可调式自动活检装置的研制和临床应用.中华超声影像学杂志， 1995，6：281.
2，张 青，张锦坤.肝内小结节性病变的诊断.中华内科杂志，1996，11：757.
3，Tanaka S,Kitamura T,Imaoka S,et al.Hepatocellular carcinoma:sonographic and hi stologic correlation.Am J Roentgenol,1993,140:701.
收稿：1998-02-12
修回：s, http://www.100md.com
单位：陈绳武(北京积水潭医院 邮政编码100035)；梁学亚(北京积水潭医院 邮政编码100035)；闫小兵(北京积水潭医院 邮政编码100035)；李萍(北京积水潭医院 邮政编码100035)；贾倚宾(北京积水潭医院 邮政编码100035)；宋丽清(北京积水潭医院 邮政编码100035)；高彦(北京积水潭医院 邮政编码100035)
关键词：
北京医学000319 随着各种高分辨率影像检查仪器的不断创新与普及，肝内占位性 病变的临床发现率日益升高，但目前对体积较小的肝内结节样病变的确诊率尚不令人满意。 本文就我院1993～1997年经影像学检查发现的、直径<3cm而难以确诊的肝内小结节样病变 施行B超引导下穿刺活检、做病理学检查得以确诊的45例进行分析总结。
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一、临床资料
经影像学检查(B超、CT或磁共振)发现的，直径在0.8～2.8cm肝内实性病变而难 以确诊的45例病人，男性36例，女性9例，年龄34～86岁，其中38例有肝炎病史，35例主诉 有不同程度的右季肋部不适、恶心、纳差、腹泻、低热等，10例无任何不适，仅在体检 时偶然发现。
二、方法及仪器
45例全部进行相关的酶学化验后行B超引导下穿刺活检，做病理细胞学及组织学检查并随诊 半年以上，最长达4年。采用仪器为日本产ALOKA SSD650 B超仪，穿刺用小凸阵探头，频率3 .5MHz；国产可调式自动活检枪(ABD)[1]，18号穿刺针。术前查血小板、出凝血 时间、凝血酶原时间等。穿刺前48小时始静注维生素K1 20mg/d，12小时前始禁食，4小时 肌注立止血2kU。术中先行B超检查再次定位，选择最佳进针路线后沿引导线穿刺2次/例。术 后密切观察血压、心率、呼吸及体温等变化。
, 百拇医药
结 果
一、相关酶学检测结果异常情况如下：血清ALT>40U/L 38例，占84%；转肽酶(γ-GT)>45 IU/L 19例，占42%；碱性磷酸酶(AKP)>90IU/L 21例，占46%；甲胎蛋白(AFP)>25μg/L 16 例，占35%；癌胚抗原(CEA)>5μg/L 11例，占24%。
二、45例穿刺活检全部成功，准确率达100%，确诊率96%，无一例发生合并症。大部分病例 术后仅有肝区轻微胀痛感，有7例患者因疼痛较明显，肌注强痛定100mg一次，症状消失 。病理学检查结果为原发性肝癌14例，占31%；转移癌9例，占20%；肝硬变结节8例，占18% ；肝炎性结节4例，占9%；局限性脂肪肝4例，占9%；肝血管瘤3例，占7%；肝囊肿并感染1例 ，占2%；肝结核2例，占4%。病理涂片细胞学与组织病理学检查的阳性率分别为60%和100%。
讨 论
, 百拇医药
一、虽然各种影像学检查技术不断提高，但对肝内实质性小结节样病变有时仍难以确诊，其 原因可能是不同性质的病变，特别是体积较小的，在影像检查中可能会出现大致相同的表现 ， 而特异征象不明显则难予鉴别[2]，因此只能定位不能定性诊断。我们认为，尽快 行 B超引导下穿刺活检，做病理细胞及组织学检查确诊是较好选择，确诊率可达96%以上，与国 外报道的96.3%近似。未能达100%的原因大都发生在肝内同时有一个以上的小结节病例，因 往往不能对所有的结节皆进行穿刺活检而漏诊。因此，尽量多选靶结节进行穿刺活检 ，必要时可分几次进行，是进一步提高确诊率的措施之一。病理组织学较细胞学检查的阳 性率明显高的原因可能与细胞学检查时所取材料的局限性及涂片的质量有关。
二、B超引导下应用ABD穿刺活检术是弥补影像学检查之不足、目前较好的定性诊断手段， 两者结合可大大提高确诊率。此法虽为有创性，但实践证明其创伤小、快捷、安全、可靠、 合并症少，确诊率高。一般有创性穿刺常见合并症是出血，被认为危险性大。我们曾遇1例 肝硬变病人，经CT检查怀疑肝内有一恶性占位病变需做穿刺活检确诊，但患者脾功能亢进， 血小板仅为60×109/L。病人及家属要求尽快穿刺，我们在做好抢救准备的前提下，加大 立止血的用量，进行了穿刺活检，手术进行顺利，未发生合并症，病理确诊为原发性肝癌 。随B超诊断仪器、技术的不断改进，肝内小结节样病灶检出率日益提高，其灵敏度超过CT 、MRI，甚至血管造影[3]，从而为此手术的进行提供了前提保障。
, 百拇医药
三、经影像学检查不能确诊的45例肝内小占位病变，经病理诊断为恶性的有23例，占51% ，但相关酶学检查有异常表现的比例并不高，分别为γ-GT升高的9例，占39%(9/23)；AKP升高的11例，占48%( 11/23)；AFP升高的12例，占61%(14/23)；CEA升高的10例，占43%(10/23)。由此看出较小的 肝内恶性病变仅以酶学检查考虑诊断易漏诊。
众所周知，肝内恶性病变的疗效及预后与肿瘤大小及特异性治疗的早晚有直接关系，所以尽 早明确诊断是提高疗效、改善预后的关键。我们认为目前以影像学检查定位(即使能定性也 属不完整诊断)，结合B超引导下穿刺活检，经病理学定性才是完整可靠的诊断，特别是对肝 内较小实质性占位病灶，是提高确诊率较为理想的方法。
参 考 文 献
1，张 武，张铁山.可调式自动活检装置的研制和临床应用.中华超声影像学杂志， 1995，6：281.
2，张 青，张锦坤.肝内小结节性病变的诊断.中华内科杂志，1996，11：757.
3，Tanaka S,Kitamura T,Imaoka S,et al.Hepatocellular carcinoma:sonographic and hi stologic correlation.Am J Roentgenol,1993,140:701.
收稿：1998-02-12
修回：s, http://www.100md.com