妊娠早中期合并急性阑尾炎32例诊治体会
作者：陈娟 胡传义
单位：陈娟(三峡大学医学院附属医院妇产科 宜昌 443001)；胡传义(三峡大学医学院附属医院外科)
关键词：
实用医学进修杂志000321 我院自1990～1999年共收治妊娠早中期合并急性阑尾炎32例，行急诊手术，效果良好。现报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
本组32例，年龄21～34岁，平均27岁。其中妊娠早期13例，中期19例，发病至就诊时间6～48小时。有典型转移性腹痛24例，伴恶心呕吐17例，伴发热4例；30例右下腹有确切的压痛点，2例压痛点模糊，4例有腹肌紧张和反跳痛，全组足三里穴压痛阳性。血象：白细胞>10×109/L 23例，全组中性粒细胞分类均>80%。B超：全组B超检查均证实为宫内妊娠。尿hCG均为阳性。
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1.2 治疗与结果
32例均行急诊手术治疗，术中见阑尾充血水肿，有的表面有脓苔，手术切除阑尾，4例留置腹腔引流管。所有切除的阑尾均送病理检查，结果见附表。术前、术中、术后全组均联合用对胎儿无害的广谱抗生素，如氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素、头孢菌素等，同时配合有经验的妇产科医师行保胎治疗，用安定镇静，硫酸镁抑制出现的宫缩。全组均恢复顺利，无并发症发生，无流产、早产及死胎。均于术后7日拆线，愈合良好。
附表 妊娠早中期合并急性阑尾炎的病理学诊断类型 妊娠分期
浅表性阑尾炎例数(%)
蜂窝织炎性阑尾炎例数(%)
坏疽性阑尾炎例数(%)
早 期
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中 期
3(23.1)
1(5.3)
7(53.8)
11(57.9)
3(23.1)
7(36.8)
2 讨论
2.1 妊娠期急性阑尾炎的特点
妊娠期阑尾及盆腔充血，故炎症发展迅速，容易发生坏疽和穿孔，由于大网膜被增大的子宫推开，穿孔后易造成弥漫性腹膜炎，当波及至子宫浆膜层时，刺激子宫收缩导致流产、早产甚至死胎。并发阑尾穿孔引起弥漫性腹膜炎或腹腔脓肿时，则胎儿死亡率可高达35%～43%[1]。本组无1例流产、早产或死胎，主要原因是病程较早，诊断准确，手术及时，炎症控制确切。
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2.2 诊断
①症状：妊娠早期的腹痛症状不典型，消化道症状易与早孕反应混淆或被掩盖，往往导致病人延误就诊。本组有4例妊娠早期腹痛症状不典型，占妊娠早期的30.8%。妊娠中期腹痛症状典型，而消化道症状不明显。本组有4例妊娠中期腹痛症状不典型，占同期妊娠21.1%；②体征：妊娠早期腹部体征明显，压痛点位于麦氏点或稍偏右上方。如炎症浸润至腹膜壁时出现腹肌紧张和反跳痛。腹部体征与阑尾炎的病理改变大致相符。妊娠中期腹部体征不明显。阑尾被增大的子宫推向外上和后方，压痛部位随之改变，且因增大的子宫将前腹壁顶起。同时腹壁薄弱松弛，故腹肌紧张和反跳痛均不明显。腹部体征与阑尾炎的病理改变不相符。本组妊娠中期均无腹肌紧张和反跳痛，仅1例病检提示为浅表性阑尾炎，相符率为5.26%。压痛点一般确切固定，为阑尾根部所在部位。本组有2例压痛点模糊，可能系因增大的子宫掩盖所致。如压痛部位不确切或疑有盆腔其它脏器疾患时可采用Byran氏法和Alder`s试验协助诊断[2]，如足三里穴压痛阳性意义更大；③血象：妊娠期白细胞生理性增高，但中性粒细胞分类在正常范围。仅依靠白细胞增高无助于诊断，如中性粒细胞分类大于80%，则有临床意义；④B超：妊娠早期行B超检查排除异位妊娠及卵巢囊肿蒂扭转。妊娠中期行B超检查排除泌尿系结石、胆囊炎、胰腺炎；⑤尿常规：如阑尾炎压迫输尿管可出现镜下血尿，一般为+～++/HP，如出现肉眼血尿可排除阑尾炎。
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2.3 手术时机
原则上妊娠期急性阑尾炎在诊断确定后，不论妊娠期限和病变程度，均应尽早作阑尾切除术。作者体会到只要是高度怀疑急性阑尾炎均应积极手术，以免延误治疗，病情恶化而危及母婴安全。
2.4 手术注意点
①选用局麻或连续硬膜外麻醉；②妊娠早期仍选用麦氏切口，妊娠中期可行腹直肌旁探查切口，或切口的选择以压痛最确切的部位为中心，不必过于强求小切口；③患者稍向左侧倾斜，便于暴露，术中尽量减少对子宫的刺激；④如阑尾已化脓或坏疽，注意保护好子宫，吸尽脓液后用0.1%活力碘清洗腹腔，必要时置腹腔引流管于升结肠旁沟；⑤不缝合腹膜，如切口已污染置橡皮片于皮下引流24～48小时。
2.5 围手术期处理
①加强保胎，支持治疗，联合选用对胎儿无害的广谱药物。②术后取平卧位，减少腹腔渗出液对子宫的刺激。③尽早下床活动，促进肠道功能的恢复。
参考文献
1，顾美皎.妊娠合并外科急腹症的临床特点及相互影响[J].中国实用妇科与产科杂志，1999；15(8)：464
2，张光王 丁主编.产科急症[M]，第1版.北京：北京医科大学*中国协和医科大学联合出版社，1992：145
(2000-03-16 收稿), 百拇医药
单位：陈娟(三峡大学医学院附属医院妇产科 宜昌 443001)；胡传义(三峡大学医学院附属医院外科)
关键词：
实用医学进修杂志000321 我院自1990～1999年共收治妊娠早中期合并急性阑尾炎32例，行急诊手术，效果良好。现报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
本组32例，年龄21～34岁，平均27岁。其中妊娠早期13例，中期19例，发病至就诊时间6～48小时。有典型转移性腹痛24例，伴恶心呕吐17例，伴发热4例；30例右下腹有确切的压痛点，2例压痛点模糊，4例有腹肌紧张和反跳痛，全组足三里穴压痛阳性。血象：白细胞>10×109/L 23例，全组中性粒细胞分类均>80%。B超：全组B超检查均证实为宫内妊娠。尿hCG均为阳性。
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1.2 治疗与结果
32例均行急诊手术治疗，术中见阑尾充血水肿，有的表面有脓苔，手术切除阑尾，4例留置腹腔引流管。所有切除的阑尾均送病理检查，结果见附表。术前、术中、术后全组均联合用对胎儿无害的广谱抗生素，如氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素、头孢菌素等，同时配合有经验的妇产科医师行保胎治疗，用安定镇静，硫酸镁抑制出现的宫缩。全组均恢复顺利，无并发症发生，无流产、早产及死胎。均于术后7日拆线，愈合良好。
附表 妊娠早中期合并急性阑尾炎的病理学诊断类型 妊娠分期
浅表性阑尾炎例数(%)
蜂窝织炎性阑尾炎例数(%)
坏疽性阑尾炎例数(%)
早 期
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中 期
3(23.1)
1(5.3)
7(53.8)
11(57.9)
3(23.1)
7(36.8)
2 讨论
2.1 妊娠期急性阑尾炎的特点
妊娠期阑尾及盆腔充血，故炎症发展迅速，容易发生坏疽和穿孔，由于大网膜被增大的子宫推开，穿孔后易造成弥漫性腹膜炎，当波及至子宫浆膜层时，刺激子宫收缩导致流产、早产甚至死胎。并发阑尾穿孔引起弥漫性腹膜炎或腹腔脓肿时，则胎儿死亡率可高达35%～43%[1]。本组无1例流产、早产或死胎，主要原因是病程较早，诊断准确，手术及时，炎症控制确切。
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2.2 诊断
①症状：妊娠早期的腹痛症状不典型，消化道症状易与早孕反应混淆或被掩盖，往往导致病人延误就诊。本组有4例妊娠早期腹痛症状不典型，占妊娠早期的30.8%。妊娠中期腹痛症状典型，而消化道症状不明显。本组有4例妊娠中期腹痛症状不典型，占同期妊娠21.1%；②体征：妊娠早期腹部体征明显，压痛点位于麦氏点或稍偏右上方。如炎症浸润至腹膜壁时出现腹肌紧张和反跳痛。腹部体征与阑尾炎的病理改变大致相符。妊娠中期腹部体征不明显。阑尾被增大的子宫推向外上和后方，压痛部位随之改变，且因增大的子宫将前腹壁顶起。同时腹壁薄弱松弛，故腹肌紧张和反跳痛均不明显。腹部体征与阑尾炎的病理改变不相符。本组妊娠中期均无腹肌紧张和反跳痛，仅1例病检提示为浅表性阑尾炎，相符率为5.26%。压痛点一般确切固定，为阑尾根部所在部位。本组有2例压痛点模糊，可能系因增大的子宫掩盖所致。如压痛部位不确切或疑有盆腔其它脏器疾患时可采用Byran氏法和Alder`s试验协助诊断[2]，如足三里穴压痛阳性意义更大；③血象：妊娠期白细胞生理性增高，但中性粒细胞分类在正常范围。仅依靠白细胞增高无助于诊断，如中性粒细胞分类大于80%，则有临床意义；④B超：妊娠早期行B超检查排除异位妊娠及卵巢囊肿蒂扭转。妊娠中期行B超检查排除泌尿系结石、胆囊炎、胰腺炎；⑤尿常规：如阑尾炎压迫输尿管可出现镜下血尿，一般为+～++/HP，如出现肉眼血尿可排除阑尾炎。
, 百拇医药
2.3 手术时机
原则上妊娠期急性阑尾炎在诊断确定后，不论妊娠期限和病变程度，均应尽早作阑尾切除术。作者体会到只要是高度怀疑急性阑尾炎均应积极手术，以免延误治疗，病情恶化而危及母婴安全。
2.4 手术注意点
①选用局麻或连续硬膜外麻醉；②妊娠早期仍选用麦氏切口，妊娠中期可行腹直肌旁探查切口，或切口的选择以压痛最确切的部位为中心，不必过于强求小切口；③患者稍向左侧倾斜，便于暴露，术中尽量减少对子宫的刺激；④如阑尾已化脓或坏疽，注意保护好子宫，吸尽脓液后用0.1%活力碘清洗腹腔，必要时置腹腔引流管于升结肠旁沟；⑤不缝合腹膜，如切口已污染置橡皮片于皮下引流24～48小时。
2.5 围手术期处理
①加强保胎，支持治疗，联合选用对胎儿无害的广谱药物。②术后取平卧位，减少腹腔渗出液对子宫的刺激。③尽早下床活动，促进肠道功能的恢复。
参考文献
1，顾美皎.妊娠合并外科急腹症的临床特点及相互影响[J].中国实用妇科与产科杂志，1999；15(8)：464
2，张光王 丁主编.产科急症[M]，第1版.北京：北京医科大学*中国协和医科大学联合出版社，1992：145
(2000-03-16 收稿), 百拇医药