综合判定法确定室上性心动过速射频消融手术终点的评价
作者：周敬群 胡斌 李书国 彭万军 王辑信 吴萍 刘艾华
单位：三峡大学心血管病研究所 宜昌 443001
关键词：
实用医学进修杂志000312
我院自1997年1月至1999年1月，应用导管射频消融术治疗阵发性室上性心动过速105例。一直采用综合检查法确定手术终点，其中6例患者在随访的3～24个月内复发。我们分析了所有病例确定手术终点的电生理检查结果，评价了综合法确定手术终点的可靠性。
1 对象与方法
1.1 病例选择
在本院接受射频消融术(RFCA)的室上性心动过速患者105例中。男72例，女33例，年龄8～65岁，房室折返性心动过速(AVRT)患者82例，其中单旁路77例，双旁路5例，左侧旁路74条，右侧旁路13条。慢一快型房室结折返性心动过速(AVNRT)23例，其中2例无跳跃现象，1例合并风湿性二尖瓣狭窄，1例合并左侧隐匿性旁路。
, http://www.100md.com
1.2 方法
电生理检查、标测及消融方法按文献[1]操作常规进行。
1.3 手术终点综合判定法
AVRT：①显性旁路体表心电图Delta波消失；②高位右房刺激，术后房室顺传文氏点下降，在His束电图上可见A-H逐渐延长至H波脱漏；③心室刺激，室房逆传V-A间期逐渐延长至脱漏；室房逆传文氏点较术前下降，低于200ppm；室房逆传顺序改变，逆传A波在His束电图上最提前，呈中心性逆传特点；④反复上述刺激不能诱发室上速发作。AVNRT：无论是否存在跳跃现象，反复刺激以及加做异丙基肾上腺素试验不能诱发室上速者为手术成功。所有病例均需观察30分钟重复上述生理检查，仍满足上述条件者，则终止手术。
2 随访
2.1 复发情况
, 百拇医药
105例患者，82例AVRT经综合检查，充分满足条件而终止手术患者79例，1例复发，复发率1.27%。不完全满足条件者2例，均复发。AVNRT28例，22例充分满足条件终止手术，2例复发，复发率9.10%。1例消融左侧旁道后示双径患者，因未诱发PSVT而未行房室结改良术，术后复发。
2.2 复发患者的手术终点电生理检查情况
2例AVNRT患者，术前均有跳跃现象，1例术后仍有跳跃现象，1例无跳跃现象，均在术后出现了大约一周的阵发性交界性心动过速，术后3个月内复发。另1例为前述双径未行房室结改良者。3例AVRT患者，1例右侧显性旁路，有效靶点消融后观察30分钟行电生理检查中出现间歇性Delta波，但在高右房以130ppm起搏时，旁路前传消失，文氏点由术前高于200ppm，下降为170ppm，室房逆传文氏点140ppm，心室程序扫描可见V-A逐渐延长至脱漏，反复刺激未诱发PSVT，估计逆传消失，单纯存在递减性前传而结束手术,半年后室上速复发。1例左右各1条旁路，右侧中间隔显性旁路，左侧间歇优势显性旁路，当左侧旁路表现为显性时，体表心电图示A型预激，术中诱发室上速均为左侧旁路特征且体表心电图与往常发作图形一致。左侧旁路消融成功后，表现右侧中间隔显性旁路，不能诱发室上速，未发现慢旁道的电生理特征，消融右侧旁路，观察10分钟，充分满足条件后终止手术，术后1周，右侧显性旁路复发。1例左前侧壁隐匿性旁路，术后充分满足终止条件，但1月复发。
, 百拇医药
3 讨论
综合检查法确定手术终点，主要依据旁道的电生理特性和正常房室传导及室房逆传特点制定。对一般的AVRT患者，心室S1S1刺激，提示室房逆传文氏点较术前明显下降、室房逆传分离，就可确定旁路已成功阻断。对室房逆传较好，增频刺激达200ppm仍可保持良好的1∶1逆传，再提高起搏频率又有可能引发室性心律失常而无法见到室房分离者，观察室房逆传是否在His束逆传A波最提前——呈中心性逆传特点，也可确定旁路是否成功阻断；若行心室程序扫描刺激，发现逆传A波在His束上不仅最提前，而且呈递减性室房逆传，则进一步说明手术成功。对心房或心室不应期长于房室顺传或逆传不应期的，我们则根据患者的具体情况，将上述方法灵活应用即可。我们曾发现2例患者室房逆传特别好，在His、CS电图上逆传A波与V波间距小，几乎处于融合状态，且HRA电图上逆传A波与His、CS也几乎处于同一垂线，无法分出先后，不得不以180ppm起搏心室，静推ATP10mg后，呈现室房分离，结合反复刺激不能诱发室上速，确证手术成功。资料显示：AVRT患者充分满足条件而终止手术者复发率显著低于不完全满足条件者。AVNRT复发则主要与被消融通道受较重的不完全损伤，传导性一过性丧失，术后传导恢复有关；术后若反复出现阵发性交界性心动过速，复发率则可能更高。另外，术后观察一段时间复查很重要，我们有2例显性预激，术后观察时间不足，返回病房后复发，不得不再行手术的教训。
因此，综合检查法确定导管射频消融术治疗阵发性室上性心动过速手术终点方法合理，其结果可靠。但对通道较重的不完全受损引起的术后复发仍无法预测。
参考文献
1，胡大一，黄永麟编著.射频电流导管消融术治疗心律失常[M].第1版.哈尔滨：黑龙江科学技术出版社，1994：23
(2000-05-05 收稿), 百拇医药
单位：三峡大学心血管病研究所 宜昌 443001
关键词：
实用医学进修杂志000312
我院自1997年1月至1999年1月，应用导管射频消融术治疗阵发性室上性心动过速105例。一直采用综合检查法确定手术终点，其中6例患者在随访的3～24个月内复发。我们分析了所有病例确定手术终点的电生理检查结果，评价了综合法确定手术终点的可靠性。
1 对象与方法
1.1 病例选择
在本院接受射频消融术(RFCA)的室上性心动过速患者105例中。男72例，女33例，年龄8～65岁，房室折返性心动过速(AVRT)患者82例，其中单旁路77例，双旁路5例，左侧旁路74条，右侧旁路13条。慢一快型房室结折返性心动过速(AVNRT)23例，其中2例无跳跃现象，1例合并风湿性二尖瓣狭窄，1例合并左侧隐匿性旁路。
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1.2 方法
电生理检查、标测及消融方法按文献[1]操作常规进行。
1.3 手术终点综合判定法
AVRT：①显性旁路体表心电图Delta波消失；②高位右房刺激，术后房室顺传文氏点下降，在His束电图上可见A-H逐渐延长至H波脱漏；③心室刺激，室房逆传V-A间期逐渐延长至脱漏；室房逆传文氏点较术前下降，低于200ppm；室房逆传顺序改变，逆传A波在His束电图上最提前，呈中心性逆传特点；④反复上述刺激不能诱发室上速发作。AVNRT：无论是否存在跳跃现象，反复刺激以及加做异丙基肾上腺素试验不能诱发室上速者为手术成功。所有病例均需观察30分钟重复上述生理检查，仍满足上述条件者，则终止手术。
2 随访
2.1 复发情况
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105例患者，82例AVRT经综合检查，充分满足条件而终止手术患者79例，1例复发，复发率1.27%。不完全满足条件者2例，均复发。AVNRT28例，22例充分满足条件终止手术，2例复发，复发率9.10%。1例消融左侧旁道后示双径患者，因未诱发PSVT而未行房室结改良术，术后复发。
2.2 复发患者的手术终点电生理检查情况
2例AVNRT患者，术前均有跳跃现象，1例术后仍有跳跃现象，1例无跳跃现象，均在术后出现了大约一周的阵发性交界性心动过速，术后3个月内复发。另1例为前述双径未行房室结改良者。3例AVRT患者，1例右侧显性旁路，有效靶点消融后观察30分钟行电生理检查中出现间歇性Delta波，但在高右房以130ppm起搏时，旁路前传消失，文氏点由术前高于200ppm，下降为170ppm，室房逆传文氏点140ppm，心室程序扫描可见V-A逐渐延长至脱漏，反复刺激未诱发PSVT，估计逆传消失，单纯存在递减性前传而结束手术,半年后室上速复发。1例左右各1条旁路，右侧中间隔显性旁路，左侧间歇优势显性旁路，当左侧旁路表现为显性时，体表心电图示A型预激，术中诱发室上速均为左侧旁路特征且体表心电图与往常发作图形一致。左侧旁路消融成功后，表现右侧中间隔显性旁路，不能诱发室上速，未发现慢旁道的电生理特征，消融右侧旁路，观察10分钟，充分满足条件后终止手术，术后1周，右侧显性旁路复发。1例左前侧壁隐匿性旁路，术后充分满足终止条件，但1月复发。
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3 讨论
综合检查法确定手术终点，主要依据旁道的电生理特性和正常房室传导及室房逆传特点制定。对一般的AVRT患者，心室S1S1刺激，提示室房逆传文氏点较术前明显下降、室房逆传分离，就可确定旁路已成功阻断。对室房逆传较好，增频刺激达200ppm仍可保持良好的1∶1逆传，再提高起搏频率又有可能引发室性心律失常而无法见到室房分离者，观察室房逆传是否在His束逆传A波最提前——呈中心性逆传特点，也可确定旁路是否成功阻断；若行心室程序扫描刺激，发现逆传A波在His束上不仅最提前，而且呈递减性室房逆传，则进一步说明手术成功。对心房或心室不应期长于房室顺传或逆传不应期的，我们则根据患者的具体情况，将上述方法灵活应用即可。我们曾发现2例患者室房逆传特别好，在His、CS电图上逆传A波与V波间距小，几乎处于融合状态，且HRA电图上逆传A波与His、CS也几乎处于同一垂线，无法分出先后，不得不以180ppm起搏心室，静推ATP10mg后，呈现室房分离，结合反复刺激不能诱发室上速，确证手术成功。资料显示：AVRT患者充分满足条件而终止手术者复发率显著低于不完全满足条件者。AVNRT复发则主要与被消融通道受较重的不完全损伤，传导性一过性丧失，术后传导恢复有关；术后若反复出现阵发性交界性心动过速，复发率则可能更高。另外，术后观察一段时间复查很重要，我们有2例显性预激，术后观察时间不足，返回病房后复发，不得不再行手术的教训。
因此，综合检查法确定导管射频消融术治疗阵发性室上性心动过速手术终点方法合理，其结果可靠。但对通道较重的不完全受损引起的术后复发仍无法预测。
参考文献
1，胡大一，黄永麟编著.射频电流导管消融术治疗心律失常[M].第1版.哈尔滨：黑龙江科学技术出版社，1994：23
(2000-05-05 收稿), 百拇医药