齿龈鳞癌的诊治与预后分析
作者：徐红斌 程志斌
单位：湖北省肿瘤医院放疗科 武汉 430079
关键词：齿龈癌；鳞状细胞癌；手术；放疗；预后
实用医学进修杂志000310
摘 要 目的：探讨齿龈鳞癌的诊治与预后因素。方法：对76例齿龈鳞癌病人，按1989年UICC标准分为Ⅱ期17例，Ⅲ期17例，Ⅳ期42例。采手术治疗10例；放疗46例；放疗+手术18例；另2例单行化疗。结果：全组1、3、5、10、15年生存率分别为69.7%、42.1%、28.9%、13.7%、12%；3、5年生存率随临床分期升高呈下降趋势(P<0.01)。预后与年龄、性别、肿瘤部位、病理分型及分化程度无明显关系；有颈淋巴结转移和附着骨侵犯者预后不良。结论：齿龈鳞癌应争取早期确诊，早期建议采用手术治疗；中晚期以采用放疗+手术较为理想。
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齿龈癌绝大多数为鳞状细胞癌，多见于40岁以上的病人[1]。本院自1975年10月至1994年10月收治齿龈鳞癌病人76例，为同期收治口腔癌病例的12.1%(76/629)，现就其诊治和预后因素浅析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组76例中，男性53例，女性23例，男女之比为2.3∶1，年龄16～78岁，中位年龄57岁，40岁以上69例(90.8%)。肿瘤发生于上颌齿龈28例，下颌齿龈48例，病程1～24月，中位时间4.5月。
1.2 临床表现
常见有牙痛、牙齿松动、齿龈肿胀、溃胀、溃烂、齿龈出血，肿瘤绝大多数发生于磨牙区和双尖牙区的颊侧或舌侧。
, 百拇医药 1.3 病理分型
均经病理学检查确诊，可分为外突型、溃疡型、浸润型三种；采用UICC分化程度分类可分为G1、G2、G3三级。
1.4 淋巴结转移
常转移至颌下及颈深上淋巴结，上齿龈癌淋巴结转移11例(39.3%)，下齿龈癌淋巴结转移27例(56.3%)。
1.5 附着骨侵犯
上齿龈癌侵犯上颌骨12例(42.9%)，下齿龈癌侵犯下颌骨23例(47.9%)。
1.6 临床分期
按1989年UICC标准分期：Ⅱ期17例，Ⅲ期17例，Ⅳ期42例。
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1.7 治疗方法
1.7.1 手术组 10例，一般行齿龈癌根治术，上齿龈癌行上颌骨部分切除或全切，下齿龈癌行下颌骨部分切除或矩形切除，同时配合缺损修复术及患侧颈淋巴结清扫术，极少数患者行肿块局部切除。
1.7.2 放疗组 46例，一般采用双侧面颊野对穿照穿照射或面前野+侧野垂直照射，需要时配合颈部淋巴结照射，采用60CO-γ线或8MVX线与深部X线或12～16Mev电子束混合线束，常规分割，原发灶的平均照射剂量为68Gy，颈部平均照射剂量为45Gy，术前、术后放疗的平均照射剂量分别为45Gy、53Gy。
1.7.3 放疗+手术组 本组18例，其中术前放疗例，术后放疗14例，放疗及手术方式按手术组及放疗组的方法旋行，上述3组中均有少数病例行辅助插管或全身化疗。
1.7.4 其他 2例单行插管化疗。化疗采用平阳霉素、顺铂及氟脲嘧啶等药物。
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2 结果
2.1 生存情况
从初治时开始计算生存时间。本组随访率93.4%，失访者按死亡计。全组1、3、5、10、15年生存率分别为69.7%(53/76)、42.1%(32/76)、28.9%(22/76)、13.7%(7/51)、12%(3/25)，各期1、3、5年生存率见表1，3、5年生存率随临床分期的升高呈明显下降(P<0.01)。放疗组、手术组及放疗+手术组的5年生存率分别为17.4%(8/46)，30%(3/10)、61.1%(11/18)，放疗+手术组5年生存率较高，有统计学意义(P<0.05)，各期采用不同治疗方法的5年生存率见表2，Ⅳ期病人采用放疗+手术治疗明显优于手术组与放疗组(P<0.01)。
表1 各期病例1，3，5年生存率(%) 期 别
1年
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3年
5年
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
100(17/17)
82.4(14/17)
52.4(22/42)
76.5(13/17)
52.9(9/17)
23.8(10/42)
70.6(12/17)
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35.3(6/17)
9.5(4/42)
表2 各期病例采用不同治疗
方法的5年生存率(%) 治疗方法
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
放疗
手术
放疗+手术
62.5(5/8)
100(2/2)
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83.3(5/6)
25(2/8)
25(1/4)
60(3/5)
3.3(1/30)
0(0/4)
42.9(3/7)
2.2 死亡原因
死亡58例，其中肿瘤未控或局部复发30例；合并感染、出血、疼痛，放射性骨坏死3例；远处转移2例；非肿瘤疾病11例；死因不明12例。
2.3 预后因素
2.3.1 颈部淋巴结转移与预后 淋巴结有、无转移者5年生存率分别为10.5%(4/38)、47.4%(18/38)，两者有显著差异(P<0.01)。
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2.3.2 肿瘤部位与预后 上、下颌齿龈癌的5年生存率各为35.7%(10/28)、25%(12/48)，两者比较无差异(P>0.05)，肿瘤发生于前牙区、双尖牙区及磨牙区的5年生存率各为25%(1/4)，36.4%(12/33)、23.1%(9/39)，三者无差异(P>0.05)。
2.3.3 肿瘤病理分型与预后 外突型、溃疡型、浸润型的5年生存率各为28.6%(12/42)、42.9%(9/21)、7.7%(1/13)，其中溃疡型最好，但三者比较无差异(P>0.05)。
2.3.4 分化程度与预后 G1、G2、G3级的5年生存率各为24.4%(11/45)、33.3%(7/21)、40%(4/10)，三者无差异(P>0.05)。
2.3.5 年龄与预后 <40岁、40～49岁、50～59岁、≥60岁病人的5年生存率分别为28.6%(2/7)、50%(6/12)、20%(6/30)、29.6%(8/27)，各组比较无差异(P>0.05)。
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2.3.6 性别与预后 男性和女性的5年生存率分别为28.3%(15/53)、30.4%(7/23)，两者比较无差异(P>0.05)。
3 讨论
齿龈鳞癌的早期诊断较困难，因症状不典型，易被病人忽视或临床误诊为一般牙周疾病而行局部切开或拔牙等处理从面促使病情发展。本组多属晚期病例，均遭受过误诊，有的甚至误诊达2年之久。因此对有不明原因的齿龈溃疡经久不愈、齿龈肿物或牙痛伴有牙齿松动，年龄在40岁以上者都应行活检排除本病。
本病继续向外护展可侵犯口腔前庭沟以至颊与唇部；向内侧者可犯犯上齿龈处向腭部，但越中线至对侧者少见；下齿龈处病灶可向口底侵入翼内肌则引起张口困难[2]，且预后较差，本组病例均有上述表现。其深部侵犯可达附着骨，则产生相应症状。本病颈部淋巴结转移率较高，本组达50%；但远处转移则较少见，本组仅见2例。
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本病的治疗应以手术为主；放疗可为主要手段，亦可为辅助手段。因手术会造成病人外貌的显著改变，故不易被部分病人接受，需向病人解释清楚。化疗对本病只能作为一种姑息手段，甚至会延误手术和放疗时机。本病早期采用手术或放疗均能取得满意疗效[3]，治愈率较高。本组生存10年以上者均为Ⅱ期患者。但放疗会导致面颈部水肿、萎缩，骨坏死的严重反应，影响病人生存质量。笔者认为对早期病人以手术治疗为好。但一定要作根治术。本组中1例Ⅱ期病人因拒绝根治手术而采用局切补充术后放疗，短期内很快复发，但反复复发，因邻近结构广泛受侵而死亡。若病人拒绝手术，可酌情行根治性放疗，应合理设计照射野，原发灶剂量70Gy左右，颈部治疗剂量60Gy左右，中晚期病人选用综合治疗能提高其生存率。放疗应在术前，还是术后施行，尚有争议[4]。本组Ⅲ、Ⅳ期病人术前放疗4例中2例生存达5年以上；术后放疗8例中4例生存5年以上。放疗+手术组较单行放疗或手术组有明显优势。
本组病人当放疗结束后有局部病变残存者可达76.1%(35/46)，其中有些病人残存灶在6个月内消失；6月内消失者则可带瘤生存一段时间或进一步恶化，故应在放疗结束后继续追踪观察6个月。疗终有残存灶者5年生存率11.4%(4/35)，疗终消失者5年生存率36.4%(4/11)。
, 百拇医药
齿龈鳞癌病人多属高龄，非肿瘤性死亡亦不在少数，本组有统计学意义的预后不良因素为颈淋巴结构转移和附着骨侵犯，预后与年龄、性别、肿瘤部位、病理分型及分化程度无明显关系。
本组中复发者较多，多在3年内复发，复发后再治疗无论采用何种手段，都难以治愈，本组复发后再治疗的病例无1例生存年。因此，本病按其分期，作初次治疗是否彻底均直接影响预后，故对其初次治疗的策略应全面考虑，以减少复发。
参考文献
1，谷铣之，殷蔚伯，刘泰福，等主编.肿瘤放射治疗学[M].北京：北京医科大学*中国协和医科大学联合出版社，1993：372
2，汤钊猷主编.现代肿瘤学[M].上海：上海医科大学出版社，1993：747
3，李长青，周晓艺.牙龈恶性肿瘤的放射治疗(附46例分析)[J].实用肿瘤杂志，1991；6(1)：39
4，谷铣之主编.现代肿瘤学(临床部分)[M].北京：北京医科大学*中国协和医科大学联合出版社，1993：240
(1999-12-19 收稿), 百拇医药
单位：湖北省肿瘤医院放疗科 武汉 430079
关键词：齿龈癌；鳞状细胞癌；手术；放疗；预后
实用医学进修杂志000310
摘 要 目的：探讨齿龈鳞癌的诊治与预后因素。方法：对76例齿龈鳞癌病人，按1989年UICC标准分为Ⅱ期17例，Ⅲ期17例，Ⅳ期42例。采手术治疗10例；放疗46例；放疗+手术18例；另2例单行化疗。结果：全组1、3、5、10、15年生存率分别为69.7%、42.1%、28.9%、13.7%、12%；3、5年生存率随临床分期升高呈下降趋势(P<0.01)。预后与年龄、性别、肿瘤部位、病理分型及分化程度无明显关系；有颈淋巴结转移和附着骨侵犯者预后不良。结论：齿龈鳞癌应争取早期确诊，早期建议采用手术治疗；中晚期以采用放疗+手术较为理想。
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齿龈癌绝大多数为鳞状细胞癌，多见于40岁以上的病人[1]。本院自1975年10月至1994年10月收治齿龈鳞癌病人76例，为同期收治口腔癌病例的12.1%(76/629)，现就其诊治和预后因素浅析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组76例中，男性53例，女性23例，男女之比为2.3∶1，年龄16～78岁，中位年龄57岁，40岁以上69例(90.8%)。肿瘤发生于上颌齿龈28例，下颌齿龈48例，病程1～24月，中位时间4.5月。
1.2 临床表现
常见有牙痛、牙齿松动、齿龈肿胀、溃胀、溃烂、齿龈出血，肿瘤绝大多数发生于磨牙区和双尖牙区的颊侧或舌侧。
, 百拇医药 1.3 病理分型
均经病理学检查确诊，可分为外突型、溃疡型、浸润型三种；采用UICC分化程度分类可分为G1、G2、G3三级。
1.4 淋巴结转移
常转移至颌下及颈深上淋巴结，上齿龈癌淋巴结转移11例(39.3%)，下齿龈癌淋巴结转移27例(56.3%)。
1.5 附着骨侵犯
上齿龈癌侵犯上颌骨12例(42.9%)，下齿龈癌侵犯下颌骨23例(47.9%)。
1.6 临床分期
按1989年UICC标准分期：Ⅱ期17例，Ⅲ期17例，Ⅳ期42例。
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1.7 治疗方法
1.7.1 手术组 10例，一般行齿龈癌根治术，上齿龈癌行上颌骨部分切除或全切，下齿龈癌行下颌骨部分切除或矩形切除，同时配合缺损修复术及患侧颈淋巴结清扫术，极少数患者行肿块局部切除。
1.7.2 放疗组 46例，一般采用双侧面颊野对穿照穿照射或面前野+侧野垂直照射，需要时配合颈部淋巴结照射，采用60CO-γ线或8MVX线与深部X线或12～16Mev电子束混合线束，常规分割，原发灶的平均照射剂量为68Gy，颈部平均照射剂量为45Gy，术前、术后放疗的平均照射剂量分别为45Gy、53Gy。
1.7.3 放疗+手术组 本组18例，其中术前放疗例，术后放疗14例，放疗及手术方式按手术组及放疗组的方法旋行，上述3组中均有少数病例行辅助插管或全身化疗。
1.7.4 其他 2例单行插管化疗。化疗采用平阳霉素、顺铂及氟脲嘧啶等药物。
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2 结果
2.1 生存情况
从初治时开始计算生存时间。本组随访率93.4%，失访者按死亡计。全组1、3、5、10、15年生存率分别为69.7%(53/76)、42.1%(32/76)、28.9%(22/76)、13.7%(7/51)、12%(3/25)，各期1、3、5年生存率见表1，3、5年生存率随临床分期的升高呈明显下降(P<0.01)。放疗组、手术组及放疗+手术组的5年生存率分别为17.4%(8/46)，30%(3/10)、61.1%(11/18)，放疗+手术组5年生存率较高，有统计学意义(P<0.05)，各期采用不同治疗方法的5年生存率见表2，Ⅳ期病人采用放疗+手术治疗明显优于手术组与放疗组(P<0.01)。
表1 各期病例1，3，5年生存率(%) 期 别
1年
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3年
5年
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
100(17/17)
82.4(14/17)
52.4(22/42)
76.5(13/17)
52.9(9/17)
23.8(10/42)
70.6(12/17)
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35.3(6/17)
9.5(4/42)
表2 各期病例采用不同治疗
方法的5年生存率(%) 治疗方法
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
放疗
手术
放疗+手术
62.5(5/8)
100(2/2)
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83.3(5/6)
25(2/8)
25(1/4)
60(3/5)
3.3(1/30)
0(0/4)
42.9(3/7)
2.2 死亡原因
死亡58例，其中肿瘤未控或局部复发30例；合并感染、出血、疼痛，放射性骨坏死3例；远处转移2例；非肿瘤疾病11例；死因不明12例。
2.3 预后因素
2.3.1 颈部淋巴结转移与预后 淋巴结有、无转移者5年生存率分别为10.5%(4/38)、47.4%(18/38)，两者有显著差异(P<0.01)。
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2.3.2 肿瘤部位与预后 上、下颌齿龈癌的5年生存率各为35.7%(10/28)、25%(12/48)，两者比较无差异(P>0.05)，肿瘤发生于前牙区、双尖牙区及磨牙区的5年生存率各为25%(1/4)，36.4%(12/33)、23.1%(9/39)，三者无差异(P>0.05)。
2.3.3 肿瘤病理分型与预后 外突型、溃疡型、浸润型的5年生存率各为28.6%(12/42)、42.9%(9/21)、7.7%(1/13)，其中溃疡型最好，但三者比较无差异(P>0.05)。
2.3.4 分化程度与预后 G1、G2、G3级的5年生存率各为24.4%(11/45)、33.3%(7/21)、40%(4/10)，三者无差异(P>0.05)。
2.3.5 年龄与预后 <40岁、40～49岁、50～59岁、≥60岁病人的5年生存率分别为28.6%(2/7)、50%(6/12)、20%(6/30)、29.6%(8/27)，各组比较无差异(P>0.05)。
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2.3.6 性别与预后 男性和女性的5年生存率分别为28.3%(15/53)、30.4%(7/23)，两者比较无差异(P>0.05)。
3 讨论
齿龈鳞癌的早期诊断较困难，因症状不典型，易被病人忽视或临床误诊为一般牙周疾病而行局部切开或拔牙等处理从面促使病情发展。本组多属晚期病例，均遭受过误诊，有的甚至误诊达2年之久。因此对有不明原因的齿龈溃疡经久不愈、齿龈肿物或牙痛伴有牙齿松动，年龄在40岁以上者都应行活检排除本病。
本病继续向外护展可侵犯口腔前庭沟以至颊与唇部；向内侧者可犯犯上齿龈处向腭部，但越中线至对侧者少见；下齿龈处病灶可向口底侵入翼内肌则引起张口困难[2]，且预后较差，本组病例均有上述表现。其深部侵犯可达附着骨，则产生相应症状。本病颈部淋巴结转移率较高，本组达50%；但远处转移则较少见，本组仅见2例。
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本病的治疗应以手术为主；放疗可为主要手段，亦可为辅助手段。因手术会造成病人外貌的显著改变，故不易被部分病人接受，需向病人解释清楚。化疗对本病只能作为一种姑息手段，甚至会延误手术和放疗时机。本病早期采用手术或放疗均能取得满意疗效[3]，治愈率较高。本组生存10年以上者均为Ⅱ期患者。但放疗会导致面颈部水肿、萎缩，骨坏死的严重反应，影响病人生存质量。笔者认为对早期病人以手术治疗为好。但一定要作根治术。本组中1例Ⅱ期病人因拒绝根治手术而采用局切补充术后放疗，短期内很快复发，但反复复发，因邻近结构广泛受侵而死亡。若病人拒绝手术，可酌情行根治性放疗，应合理设计照射野，原发灶剂量70Gy左右，颈部治疗剂量60Gy左右，中晚期病人选用综合治疗能提高其生存率。放疗应在术前，还是术后施行，尚有争议[4]。本组Ⅲ、Ⅳ期病人术前放疗4例中2例生存达5年以上；术后放疗8例中4例生存5年以上。放疗+手术组较单行放疗或手术组有明显优势。
本组病人当放疗结束后有局部病变残存者可达76.1%(35/46)，其中有些病人残存灶在6个月内消失；6月内消失者则可带瘤生存一段时间或进一步恶化，故应在放疗结束后继续追踪观察6个月。疗终有残存灶者5年生存率11.4%(4/35)，疗终消失者5年生存率36.4%(4/11)。
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齿龈鳞癌病人多属高龄，非肿瘤性死亡亦不在少数，本组有统计学意义的预后不良因素为颈淋巴结构转移和附着骨侵犯，预后与年龄、性别、肿瘤部位、病理分型及分化程度无明显关系。
本组中复发者较多，多在3年内复发，复发后再治疗无论采用何种手段，都难以治愈，本组复发后再治疗的病例无1例生存年。因此，本病按其分期，作初次治疗是否彻底均直接影响预后，故对其初次治疗的策略应全面考虑，以减少复发。
参考文献
1，谷铣之，殷蔚伯，刘泰福，等主编.肿瘤放射治疗学[M].北京：北京医科大学*中国协和医科大学联合出版社，1993：372
2，汤钊猷主编.现代肿瘤学[M].上海：上海医科大学出版社，1993：747
3，李长青，周晓艺.牙龈恶性肿瘤的放射治疗(附46例分析)[J].实用肿瘤杂志，1991；6(1)：39
4，谷铣之主编.现代肿瘤学(临床部分)[M].北京：北京医科大学*中国协和医科大学联合出版社，1993：240
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