肾实质肿瘤综合性治疗的近况
作者：魏金星 高建光
单位：郑州市，河南医科大学第一附属医院泌尿外科 450052
关键词：
实用医学杂志000303 肾实质肿瘤为泌尿外科常见的肿瘤，欧美国家发病率明显高于亚洲。肾实质肿瘤以恶性居多，在原发性恶性肿瘤中肾癌约占80%～90%，肾母细胞瘤占小儿恶性肿瘤的20%，是小儿最常见的恶性肿瘤之一。
1 肾癌的综合治疗近况
肾癌发病率有升高趋势，估计全世界肾癌的发病率每年增加2%。近一半的肾癌患者首次来院就诊时已属晚期，约40%的患者术后复发、转移，未接受治疗者的3年存活率低于5%[1]。虽然肾癌的诊断和治疗有较大进展，但死亡率下降不明显，说明预防和早期诊断将是减低死亡率的重要途径。
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1.1 肾癌的手术治疗 目前仍是肾癌治疗的主要手段，10年来手术治愈率约提高10%，总的约为60%。根治性肾癌切除术是公认的合理术式，手术范围包括：(1)首先做肾血管结扎；(2)肾癌肾及周围的组织(包括脂肪及Gerota's筋膜)；(3)受累侧肾上腺；(4)区域淋巴结。现在一般认为直径3～4 cm以内的小肾癌可以选腰背部手术途径完成；对较大的肾癌或上极巨大肾癌则采用经腹或胸腹联合途径来完成；保存器官的肿瘤肾部分切除或局部肿瘤挖除术现统称肾单位节约性外科手术，适用于特定的病理情况下的少数病例，如孤立肾、对侧肾功能丧失或不全及双肾肾癌；对于肾癌合并远处转移的病例，多数学者认为，外科手术切除肾癌及转移癌灶，不但可以提高治疗效果，并给其它治疗(特别是生物治疗)创造了有利的条件。
1.2 肾癌的化疗 因为在局限性肾癌中也有部分淋巴转移和周围侵犯，所以常需考虑术后是否加用化疗问题，但从国内外报道来看，化疗的效果<10%，主要原因在于肾癌细胞对细胞毒药物有多重耐药性(multi-drug resistance，MDR)。1997年Naito等[2]报道71例Ⅰ～Ⅱ期肾癌根治性肾切除术后分为两组，用UFT(1∶4 mixture of tagafu and uracil)作辅助治疗和另一组不做辅助治疗，5年后无癌生存率分别为77.1%和80.5%，所以认为这种辅助治疗对根治术后低期的肾癌是没有必要的。
, 百拇医药
1.3 肾癌的放疗 术前放疗在1973年Vander Werf-Messing的随机研究中即指出五年生存率无改善，虽然偶尔可使大的瘤体缩小，但至今仍没有证据支持常规术前放疗。术后放疗虽有残瘤消失的报道，但均未有改善成活率的报道。
1.4 肾癌的激素治疗 1973年Bloon指出[3]15%有转移的肾癌患者对激素治疗有客观上的治疗效果。但UCLA评估该医疗中心110例发现无证据证明一个病例是对孕激素类药物有治疗效果。
1.5 肾癌的生物治疗 IL-2于1992年被FDA批准应用于晚期肾癌的治疗，现认为是治疗转移肾癌的标准制剂，IL-2为T细胞的生长因子，对癌细胞并无直接的抗肿瘤细胞毒作用，但可扩大T细胞数量，刺激活化了的T细胞增长，增强患者的免疫反应[1]。经过10余年的临床应用，现一般认为：IL-2虽不能治愈晚期肾癌，但可抑制其生物进程，甚至可使肿瘤暂时消退，应该是肾癌治疗上的重大进步；小剂量IL-2治疗作用小，不作预防性治疗，大剂量IL-2副作用大，如Yang等[4]采用大剂量静脉推注，720 000 IU/kg每8 h 1次，缓解率为15%，但52%出现低血压，而需注射血管收缩剂。
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IFN-α+IL-2合用治疗晚期肾癌完全缓解率5%，部分缓解率15%。Gebrosky等[5]1997年报道21例采用5-Fu 200 mg/m2静注及IFN-α-2b 1×106/IU皮下注射，结果9例(43%)缓解，其中CR占19%，平均存活195周，PR占24%，平均存活184周，效果优于单纯用IL-2或IFN-α。
近几年提出的过继免疫治疗(如肿瘤浸润细胞、树突状细胞)，抗肿瘤血管形成治疗，单克隆抗体和基因治疗，短期内无重大突破，但已显示了很好的前景。
2 肾母细胞瘤的综合治疗近况
肾母细胞瘤是小儿恶性实体瘤中应用综合治疗(包括手术、化疗及必要时加放射治疗)最早和效果最好的，目前肾母细胞瘤经合理治疗无瘤存活率有报道达80%，其中FH(良好组织类型)无瘤存活率可达90%。下一步的目标是在FH患儿中尽量减少化、放疗剂量，而对UH(不良组织类型)患儿则做加强治疗。
, 百拇医药
手术治疗采用上腹横切口，先暴露肾门、结扎肾蒂，再完整切除瘤肾，术中注意操作轻柔，以免使瘤体破溃，据认为破溃后局部复发机会将增加一倍[6]。少数瘤体巨大或怀疑浸润周围器官时，先用化疗，待瘤体缩小后再行手术，争取完整切除，单纯手术或手术加放疗存活率仅20%～40%。
肾母细胞瘤近30年的重要进展是必要的术前化疗和坚持术后规律化疗，大大提高了存活率，NWTS-3报告总的无瘤存活率达83.3%，常用药物有长春新碱(VCR)、放线菌素D(ACTD)，如为FHⅢ，Ⅳ期和UH各期则加用阿霉素(ADR)。
术前放疗适用于曾用化疗而肿瘤缩小不明显的巨大肾母细胞瘤，2周内再手术。术后放疗适用于FHⅢ，Ⅳ期，注意应在术后10 d前开始放疗，减少复发机会。
3 肾血管平滑肌脂肪瘤(AML)的治疗近况
AML临床有三种表现：(1)无任何症状；(2)肿瘤大，引起局部不适及胃肠道症状；(3)由于肿瘤内出血或肿瘤破裂出血而导致突然疼痛发作或低血压休克等。
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AML的治疗要依据肿瘤大小及症状严重程度而定。Stenier 1993年的方案为：(1)肿瘤<4 cm，每半年随访1次；(2)肿瘤>4 cm，根据有无症状及其严重程度决定：①无症状或中度症状患者，保守治疗，每半年随访1次；若肿瘤长大，即使无症状也要采取保留肾组织手术或选择性动脉栓塞。②严重症状(出血、无法控制的疼痛)者采用保留肾组织手术或动脉栓塞。
选择性动脉栓塞术能保留正常肾组织，使血管平滑肌成分消失，脂肪液化或呈囊性改变，所以是治疗AML的有效方法。因为AML有可能是双侧病变，且其生长常不同步，所以在行肾切除时必须谨慎。
4 参考文献
1，Mulder P,Figlin R,Dekernion JB,et al. Renal cell carcinoma:recent progress and future direction. Cancer Res,1997,57:5189～5195.
, http://www.100md.com
2，Naito S,Kamagawa J,Omoto T,et al. Post-operative UFT adjuvante and the risk factors for recurrence in renal cell carcinoma:a long-term follow-up study,Kyushu University Urological Oncology Group. Int J Urol,1997,4(1):8.
3，Dekernion JB,Ramming KP,Smith RB. Natural history of metastatic renal cell carcinoma:a computer analysis. J Urol,1978,120:148.
4，Yang JC,Topalian SL,Parkinson D,et al. Randomized comparison of high-dose and low-dose intravenous IL-2 for the therapy of metastatic renal cell carcinoma:an interim report. J Clin Oncol,1994,12:1572～1576.
5，Gebrosky NP,Carpenter C,Lamn DL. 5-Fu and alpha interferon for renal cell carcinoma. Urology,1997,50:863～868.
6，孙，宁，黄澄如. 肾肿瘤. 见：黄澄如主编. 小儿泌尿外科学. 济南：山东科技出版社，1996. 330～345., 百拇医药
单位：郑州市，河南医科大学第一附属医院泌尿外科 450052
关键词：
实用医学杂志000303 肾实质肿瘤为泌尿外科常见的肿瘤，欧美国家发病率明显高于亚洲。肾实质肿瘤以恶性居多，在原发性恶性肿瘤中肾癌约占80%～90%，肾母细胞瘤占小儿恶性肿瘤的20%，是小儿最常见的恶性肿瘤之一。
1 肾癌的综合治疗近况
肾癌发病率有升高趋势，估计全世界肾癌的发病率每年增加2%。近一半的肾癌患者首次来院就诊时已属晚期，约40%的患者术后复发、转移，未接受治疗者的3年存活率低于5%[1]。虽然肾癌的诊断和治疗有较大进展，但死亡率下降不明显，说明预防和早期诊断将是减低死亡率的重要途径。
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1.1 肾癌的手术治疗 目前仍是肾癌治疗的主要手段，10年来手术治愈率约提高10%，总的约为60%。根治性肾癌切除术是公认的合理术式，手术范围包括：(1)首先做肾血管结扎；(2)肾癌肾及周围的组织(包括脂肪及Gerota's筋膜)；(3)受累侧肾上腺；(4)区域淋巴结。现在一般认为直径3～4 cm以内的小肾癌可以选腰背部手术途径完成；对较大的肾癌或上极巨大肾癌则采用经腹或胸腹联合途径来完成；保存器官的肿瘤肾部分切除或局部肿瘤挖除术现统称肾单位节约性外科手术，适用于特定的病理情况下的少数病例，如孤立肾、对侧肾功能丧失或不全及双肾肾癌；对于肾癌合并远处转移的病例，多数学者认为，外科手术切除肾癌及转移癌灶，不但可以提高治疗效果，并给其它治疗(特别是生物治疗)创造了有利的条件。
1.2 肾癌的化疗 因为在局限性肾癌中也有部分淋巴转移和周围侵犯，所以常需考虑术后是否加用化疗问题，但从国内外报道来看，化疗的效果<10%，主要原因在于肾癌细胞对细胞毒药物有多重耐药性(multi-drug resistance，MDR)。1997年Naito等[2]报道71例Ⅰ～Ⅱ期肾癌根治性肾切除术后分为两组，用UFT(1∶4 mixture of tagafu and uracil)作辅助治疗和另一组不做辅助治疗，5年后无癌生存率分别为77.1%和80.5%，所以认为这种辅助治疗对根治术后低期的肾癌是没有必要的。
, 百拇医药
1.3 肾癌的放疗 术前放疗在1973年Vander Werf-Messing的随机研究中即指出五年生存率无改善，虽然偶尔可使大的瘤体缩小，但至今仍没有证据支持常规术前放疗。术后放疗虽有残瘤消失的报道，但均未有改善成活率的报道。
1.4 肾癌的激素治疗 1973年Bloon指出[3]15%有转移的肾癌患者对激素治疗有客观上的治疗效果。但UCLA评估该医疗中心110例发现无证据证明一个病例是对孕激素类药物有治疗效果。
1.5 肾癌的生物治疗 IL-2于1992年被FDA批准应用于晚期肾癌的治疗，现认为是治疗转移肾癌的标准制剂，IL-2为T细胞的生长因子，对癌细胞并无直接的抗肿瘤细胞毒作用，但可扩大T细胞数量，刺激活化了的T细胞增长，增强患者的免疫反应[1]。经过10余年的临床应用，现一般认为：IL-2虽不能治愈晚期肾癌，但可抑制其生物进程，甚至可使肿瘤暂时消退，应该是肾癌治疗上的重大进步；小剂量IL-2治疗作用小，不作预防性治疗，大剂量IL-2副作用大，如Yang等[4]采用大剂量静脉推注，720 000 IU/kg每8 h 1次，缓解率为15%，但52%出现低血压，而需注射血管收缩剂。
, 百拇医药
IFN-α+IL-2合用治疗晚期肾癌完全缓解率5%，部分缓解率15%。Gebrosky等[5]1997年报道21例采用5-Fu 200 mg/m2静注及IFN-α-2b 1×106/IU皮下注射，结果9例(43%)缓解，其中CR占19%，平均存活195周，PR占24%，平均存活184周，效果优于单纯用IL-2或IFN-α。
近几年提出的过继免疫治疗(如肿瘤浸润细胞、树突状细胞)，抗肿瘤血管形成治疗，单克隆抗体和基因治疗，短期内无重大突破，但已显示了很好的前景。
2 肾母细胞瘤的综合治疗近况
肾母细胞瘤是小儿恶性实体瘤中应用综合治疗(包括手术、化疗及必要时加放射治疗)最早和效果最好的，目前肾母细胞瘤经合理治疗无瘤存活率有报道达80%，其中FH(良好组织类型)无瘤存活率可达90%。下一步的目标是在FH患儿中尽量减少化、放疗剂量，而对UH(不良组织类型)患儿则做加强治疗。
, 百拇医药
手术治疗采用上腹横切口，先暴露肾门、结扎肾蒂，再完整切除瘤肾，术中注意操作轻柔，以免使瘤体破溃，据认为破溃后局部复发机会将增加一倍[6]。少数瘤体巨大或怀疑浸润周围器官时，先用化疗，待瘤体缩小后再行手术，争取完整切除，单纯手术或手术加放疗存活率仅20%～40%。
肾母细胞瘤近30年的重要进展是必要的术前化疗和坚持术后规律化疗，大大提高了存活率，NWTS-3报告总的无瘤存活率达83.3%，常用药物有长春新碱(VCR)、放线菌素D(ACTD)，如为FHⅢ，Ⅳ期和UH各期则加用阿霉素(ADR)。
术前放疗适用于曾用化疗而肿瘤缩小不明显的巨大肾母细胞瘤，2周内再手术。术后放疗适用于FHⅢ，Ⅳ期，注意应在术后10 d前开始放疗，减少复发机会。
3 肾血管平滑肌脂肪瘤(AML)的治疗近况
AML临床有三种表现：(1)无任何症状；(2)肿瘤大，引起局部不适及胃肠道症状；(3)由于肿瘤内出血或肿瘤破裂出血而导致突然疼痛发作或低血压休克等。
, http://www.100md.com
AML的治疗要依据肿瘤大小及症状严重程度而定。Stenier 1993年的方案为：(1)肿瘤<4 cm，每半年随访1次；(2)肿瘤>4 cm，根据有无症状及其严重程度决定：①无症状或中度症状患者，保守治疗，每半年随访1次；若肿瘤长大，即使无症状也要采取保留肾组织手术或选择性动脉栓塞。②严重症状(出血、无法控制的疼痛)者采用保留肾组织手术或动脉栓塞。
选择性动脉栓塞术能保留正常肾组织，使血管平滑肌成分消失，脂肪液化或呈囊性改变，所以是治疗AML的有效方法。因为AML有可能是双侧病变，且其生长常不同步，所以在行肾切除时必须谨慎。
4 参考文献
1，Mulder P,Figlin R,Dekernion JB,et al. Renal cell carcinoma:recent progress and future direction. Cancer Res,1997,57:5189～5195.
, http://www.100md.com
2，Naito S,Kamagawa J,Omoto T,et al. Post-operative UFT adjuvante and the risk factors for recurrence in renal cell carcinoma:a long-term follow-up study,Kyushu University Urological Oncology Group. Int J Urol,1997,4(1):8.
3，Dekernion JB,Ramming KP,Smith RB. Natural history of metastatic renal cell carcinoma:a computer analysis. J Urol,1978,120:148.
4，Yang JC,Topalian SL,Parkinson D,et al. Randomized comparison of high-dose and low-dose intravenous IL-2 for the therapy of metastatic renal cell carcinoma:an interim report. J Clin Oncol,1994,12:1572～1576.
5，Gebrosky NP,Carpenter C,Lamn DL. 5-Fu and alpha interferon for renal cell carcinoma. Urology,1997,50:863～868.
6，孙，宁，黄澄如. 肾肿瘤. 见：黄澄如主编. 小儿泌尿外科学. 济南：山东科技出版社，1996. 330～345., 百拇医药