下肢静脉曲张特殊检查进展
作者：王坤龙 朱仕钦
单位：(重庆医科大学第二附属医院外科 400010)
关键词：
重庆医学000368 下肢静脉曲张临床上并不少见，给患者生活带来诸多不便，医务工作者为此作了长期大量的工作，在其临床应用性检查方面取得了一定的进展。
下肢浅静脉曲张传统上被分为单纯性和继发性两大类。单纯性主要有大隐静脉曲张和小隐静脉曲张，前者最为常见，是由于隐-股瓣膜功能不全，静脉血由股总静脉倒流入大隐静脉所引起；继发性是指深静脉血栓形成破坏隐股静脉和交通静脉瓣膜，导致血流逆流入浅静脉所致。长期以来，下肢深静脉机能不全一直被认为是下肢深静脉血栓形成后遗症的同义词。1980年，Kistner通过对下肢200余例下肢深静脉造影资料的分析，正式确诊有一种完全不同于血栓形成后遗症的新的病变范畴，并命名为“原发性下肢深静脉机能不全”。从血液动力学上看，下肢深静脉血栓形成主要造成血液障碍，只有在血栓完全再通后，由于静脉瓣膜的破坏，才演变成静脉倒流。而原发性瓣膜功能不全，从一开始就表现为血液倒流，并随病变的加重而日趋严重。下肢静脉曲张的发病机理除应考虑静脉血柱的逆向重力以及静脉壁、静脉瓣膜和交通静脉诸因素外，还应考虑下肢肌肉泵的作用。下肢静脉干中瓣膜多为双叶瓣并呈前后相分布，下肢肌肉的活动也主要成前后相收缩。肌肉的收缩和瓣膜的关闭，在进化上相匹配，在功能上相一致。以小腿为例，其肌肉舒缩泵的作用被俗称为“第二心脏”，当小腿三层静脉功能不全时，交通静脉就起了“破风箱”的作用，即每当肌肉收缩时，深静脉中的部分血液(每次多达60ml)，经交通静脉倒流入踝上静脉网中，使局部静脉系统处于瘀血和高压状态，引起足靴区一系列营养障碍性病变，如皮肤色素沉着、静脉性溃疡等。
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下肢静脉造影的意义
在下肢静脉曲张诊断中，静脉造影仍是最确切和实用的方法[1]。对下肢静脉曲张的认识和处理有着不可替代的作用。主要有四种造影方法：顺行性静脉造影(APG,Ascendingphlebography)，逆行性静脉造影(DPG,Descendingphlebography)，静脉穿刺造影术(PVPP，Popliteal venouous puncterephlebography)，浅静脉造影术(又称曲张静脉造影术，VG,Variography)。APG和VG为在足部穿刺浅静脉的上行性静脉造影，前者是在压脉带情况下下检查深静脉系统的通畅性，但往往不能满意显示股部交通静脉的情况；VG是不用压脉带，检查浅静脉和交通静脉的分布和数量，而作为APG的补充。Philips[2]认为91～92%的隐股、隐静脉瓣膜功能不全可由APG或VG确诊，而83～91%的交通支功功能不全由APG检出。DPG和PVPP均用于检测下肢深静脉瓣膜的形态和功能。前者行股静脉穿刺从上向下以检查股浅静脉近端第一对瓣膜为主，后者为近年我国倡用的一种新的静脉造影方法，从下向上经静脉穿刺将导管插入股骨头平面，头高足低60° 观察髂静脉回流情况，再行Valsalva试验，观察记录瓣膜数目和位置，缓慢拔出导管，顶端置于瓣膜下方约0.5cm，注入并待造影剂回流至瓣膜近侧观察瓣膜形态功能及交通支静脉情况，可确切评价股静脉中每一对瓣膜。DPG和PVPP均强调应用标准的Vasalva试验，即将-50ml针筒连接到血压计上，让病人收腹并呼气至测压达400mmHg并维持至少12秒，此法简单易行，病人容易掌握。
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APG往往显示髂静脉不满意；DPG不能用于髂股静脉血栓形成的病人，即使对原发性深静脉瓣膜不全的病人，也只能通过逆向插管确切评价股浅静脉中最高一对瓣膜的功能；PVPP可确切评价股静脉中每一对瓣膜的功能。近年McBride等[3]采用APG期间使用充气压力装置的充气静脉造影术(Pneumatic phlebography)进行静脉造影，所有股中部、膝下交通支功能不全，短的隐静脉功能不全均能被确诊，因而认为该技术可望成为复发性静脉曲张的重要检查方法。数字减影血管造影(DSA)、核磁共振(MRI)三维成像技术在静脉造影中的应用可进一步提高静脉造影的诊断准确率，但应用尚不普及。
双功超声扫描(D uplex Ultrasonogrphy Scanning)的应用价值
双功超声检查是近年来应用较多的方法。其应用彩色多普勒超声的显像和工作原理，基于对下肢静脉系统解剖结构的认识，主要用以判断静脉返流的类型。Hanrahan等[4]通过32例54条肢体的检测表明：下肢静脉曲张28%为大隐静脉主干功能不全，2%为小隐静脉主干功能不全，96%有分支疾病。41%深静脉瓣膜功能不全，46%隐股结合部瓣膜功能不全。46%的肢体有一个或多个交通支机能不全，20%的肢体确切合并隐股、深静脉及交通支功能不全，而33%的肢体并无上述病症合并，因而认为针对不同类型的静脉机能不全采取措施比常规的大隐静脉剥脱结扎要好。Somjen等[5]等评价了104例静脉曲张病人的123条下肢窝部的静脉返流情况，认为
窝部静脉返流类型似与临床症状的严重程度有关，临床对严重静脉曲张病人窝部静脉返流的检查和处理不容忽视。Bradbury[6]认为对深静脉机能不全(尤其段)，采用双功超声和足血容量分析(Foot volumetry)可作为对浅静脉结扎和交通支筋膜下结扎后复发性溃疡的有效预测方法。Myers等[7]检测显示绝大多数合并有皮下脂肪硬化、陈旧性溃疡的下肢有单独的浅静脉返流或合并静脉返流，其胫后静脉较原发性静脉曲张更常出现返流。交通功能返流常见于原发性静脉曲张和带有并发症的肢体，但单独的交通支返流不常见，因此对浅静脉的治疗可能对大多数带并发症的病人有效。近Bishop等[8]也将实时双功能超声检查应用于大隐静脉硬化治疗(注射3%Odium tetradecyl sulfate)后的疗效评估。虽然双功能超声是一种易行的无创检查方法，但Phillips等[2]通过与静脉造影对比检查后认为92～95%的隐股、隐瓣膜功能不全可有超声发现，而对交通支不全的确认率仅40～63%。因而双功超声在静脉检查中主要检测静脉返流，有一定的定位特征，用于评估原发或复发性隐股和隐瓣膜功能不全较为确定，但对交通支的评估则有限，仍需结合其他的静脉检查方法。
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无创性容积描记在下肢静脉检查中的意义
光电容积描记(PPG)和空气容积描记(PCR)均为目前应用较多的无创检查方法[9]，通过特殊的探头和(或)自动压力控制记录装置来进行工作。PPG可记录静脉再充盈时间(VRT)，而避免了穿刺静脉测压估计患者步行静脉压(AVP)值[10]。正常VRT值一般大于20秒，慢性静脉瓣膜功能不全常见VRT缩短，血栓形成后遗症可缩短至15秒以下。PCR结合压脉带的应用可测定肢体静脉最大回流量(MVO)以及阶段性静脉容积(SVC)。乔正荣等[11]对照正常肢体用PPG、PCR测定了44例下肢静脉曲张患者57条患肢后表明深静脉3～4级返流组VRT、SVC及MVO与1～2级返流组和正常组相比有显著差异，术后VRT较术前明显提高。认为PPG结合PCR检测对诊断静脉性疾病，评价血液动力学和疗效是一种客观有效的无创检查方法。蒋振善[12]采用下肢静脉造影结合PPG诊断下肢静脉曲张，认为PPG能正确诊断绝大多数倒流性静脉疾病。然而，Rutgers等[13]调查268例(536条肢体)，确诊的浅静脉功能不全病人中22.1%的肢体PPG检查不能提供有效的回流时间判定，认为PPG并非下肢浅静脉瓣膜功能不全常规的无创检查方法。结合我们应用PPG、PCR检查的体会，认为其可用于下肢静脉机能不全的无创性筛选检查，一般不能作明确定位和程度判定，如需进一步完全评估，仍需结合其他检查方法，如下肢静脉造影。
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以上是目前应用较广、较成熟的几种检查方法，随着下肢静脉曲张研究的日趋深入，定会有更多、更特异的方法或方法组合涌现，为疾病的检查和治疗提供更有力的保证。
参考文献
1，景在平，静脉造影在下肢静脉疾病诊断中的意义.普外临床，1991：6(2)：70
2，Phillips GW,Paige J,Molan MP.A comparison of color duplex ultra-sound with venography and varicography in the assessment of varicose veins.Clin Rodiol，1995，50(1):20
3，McBride KD,Gaines PA,Beard JD.Pneumatic Phlebography:apossible new tenique for the assessment of recurrent varicose veins.Eur J Rodiol，1993，17(2):101
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4，Hanrahan LM,Kechejian GT,Gordts PR,et al.Patterns of venous insutticiency in patients with varicose veins.Arch Surg，1991，126(6):678;Discussion 690
5，Somjen GM,Royle JP,Fell G,et al.Venous reflux patterns in the popliteal fossa.J Cardivasc Surg Torinic,1992,33(1):85
6，Bradbury AW,Ruckley CV.Foot Volumetry can predict recurrent ulceration after subfascial ligation of perforaters and saphenous ligation.J Vasc Surg,1993,18(5):789
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7，Myers KA,Ziegenbein RW,Zeng GH,et al.Duplex ultrasonography scanning for chronic veinous disease:Patterns of venous reflex.J Vasc Surg,1995,21(4):605
8，Bishop CC,Froned HS,Fronek A,etc.Real-time color duplex scanning atter sclerotheraphy of the greater saphenous vein.J Vasc Surg,1991,14(4):505;discussion 508
9，Belcaro G,Labropoulos N,Christopulos D,et al.Noninxasive tests in venous nsufficiency.J Cardiovasc Surg,1993,34(1):3
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10，Norris CS,Beyran A,Barnes BW.Quantitative photoplethysmo-graphy in chronic veinou insufficiciency:Anew method of noinvasive estimation of ambulatory venous pressure.Surgery,1983,94(5):758
11，乔正荣，时德.无创性容积描记在下肢静脉曲张中的意义.中华实验外科杂志，1996，13(2)：78
12，蒋振善，冯耀良，王杰，等。下肢静脉倒流性疾病临床诊断127例报告。南京医科大学学报，1996，16(1)9
13，Rutgers PH,Kitslant PJ,Ermers EJ.Photoplethysmography in the diognosic of superficial venous valvualar in compence.Br J Surg,1993,80(3):351, 百拇医药
单位：(重庆医科大学第二附属医院外科 400010)
关键词：
重庆医学000368 下肢静脉曲张临床上并不少见，给患者生活带来诸多不便，医务工作者为此作了长期大量的工作，在其临床应用性检查方面取得了一定的进展。
下肢浅静脉曲张传统上被分为单纯性和继发性两大类。单纯性主要有大隐静脉曲张和小隐静脉曲张，前者最为常见，是由于隐-股瓣膜功能不全，静脉血由股总静脉倒流入大隐静脉所引起；继发性是指深静脉血栓形成破坏隐股静脉和交通静脉瓣膜，导致血流逆流入浅静脉所致。长期以来，下肢深静脉机能不全一直被认为是下肢深静脉血栓形成后遗症的同义词。1980年，Kistner通过对下肢200余例下肢深静脉造影资料的分析，正式确诊有一种完全不同于血栓形成后遗症的新的病变范畴，并命名为“原发性下肢深静脉机能不全”。从血液动力学上看，下肢深静脉血栓形成主要造成血液障碍，只有在血栓完全再通后，由于静脉瓣膜的破坏，才演变成静脉倒流。而原发性瓣膜功能不全，从一开始就表现为血液倒流，并随病变的加重而日趋严重。下肢静脉曲张的发病机理除应考虑静脉血柱的逆向重力以及静脉壁、静脉瓣膜和交通静脉诸因素外，还应考虑下肢肌肉泵的作用。下肢静脉干中瓣膜多为双叶瓣并呈前后相分布，下肢肌肉的活动也主要成前后相收缩。肌肉的收缩和瓣膜的关闭，在进化上相匹配，在功能上相一致。以小腿为例，其肌肉舒缩泵的作用被俗称为“第二心脏”，当小腿三层静脉功能不全时，交通静脉就起了“破风箱”的作用，即每当肌肉收缩时，深静脉中的部分血液(每次多达60ml)，经交通静脉倒流入踝上静脉网中，使局部静脉系统处于瘀血和高压状态，引起足靴区一系列营养障碍性病变，如皮肤色素沉着、静脉性溃疡等。
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下肢静脉造影的意义
在下肢静脉曲张诊断中，静脉造影仍是最确切和实用的方法[1]。对下肢静脉曲张的认识和处理有着不可替代的作用。主要有四种造影方法：顺行性静脉造影(APG,Ascendingphlebography)，逆行性静脉造影(DPG,Descendingphlebography)，静脉穿刺造影术(PVPP，Popliteal venouous puncterephlebography)，浅静脉造影术(又称曲张静脉造影术，VG,Variography)。APG和VG为在足部穿刺浅静脉的上行性静脉造影，前者是在压脉带情况下下检查深静脉系统的通畅性，但往往不能满意显示股部交通静脉的情况；VG是不用压脉带，检查浅静脉和交通静脉的分布和数量，而作为APG的补充。Philips[2]认为91～92%的隐股、隐静脉瓣膜功能不全可由APG或VG确诊，而83～91%的交通支功功能不全由APG检出。DPG和PVPP均用于检测下肢深静脉瓣膜的形态和功能。前者行股静脉穿刺从上向下以检查股浅静脉近端第一对瓣膜为主，后者为近年我国倡用的一种新的静脉造影方法，从下向上经静脉穿刺将导管插入股骨头平面，头高足低60° 观察髂静脉回流情况，再行Valsalva试验，观察记录瓣膜数目和位置，缓慢拔出导管，顶端置于瓣膜下方约0.5cm，注入并待造影剂回流至瓣膜近侧观察瓣膜形态功能及交通支静脉情况，可确切评价股静脉中每一对瓣膜。DPG和PVPP均强调应用标准的Vasalva试验，即将-50ml针筒连接到血压计上，让病人收腹并呼气至测压达400mmHg并维持至少12秒，此法简单易行，病人容易掌握。
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APG往往显示髂静脉不满意；DPG不能用于髂股静脉血栓形成的病人，即使对原发性深静脉瓣膜不全的病人，也只能通过逆向插管确切评价股浅静脉中最高一对瓣膜的功能；PVPP可确切评价股静脉中每一对瓣膜的功能。近年McBride等[3]采用APG期间使用充气压力装置的充气静脉造影术(Pneumatic phlebography)进行静脉造影，所有股中部、膝下交通支功能不全，短的隐静脉功能不全均能被确诊，因而认为该技术可望成为复发性静脉曲张的重要检查方法。数字减影血管造影(DSA)、核磁共振(MRI)三维成像技术在静脉造影中的应用可进一步提高静脉造影的诊断准确率，但应用尚不普及。
双功超声扫描(D uplex Ultrasonogrphy Scanning)的应用价值
双功超声检查是近年来应用较多的方法。其应用彩色多普勒超声的显像和工作原理，基于对下肢静脉系统解剖结构的认识，主要用以判断静脉返流的类型。Hanrahan等[4]通过32例54条肢体的检测表明：下肢静脉曲张28%为大隐静脉主干功能不全，2%为小隐静脉主干功能不全，96%有分支疾病。41%深静脉瓣膜功能不全，46%隐股结合部瓣膜功能不全。46%的肢体有一个或多个交通支机能不全，20%的肢体确切合并隐股、深静脉及交通支功能不全，而33%的肢体并无上述病症合并，因而认为针对不同类型的静脉机能不全采取措施比常规的大隐静脉剥脱结扎要好。Somjen等[5]等评价了104例静脉曲张病人的123条下肢窝部的静脉返流情况，认为
窝部静脉返流类型似与临床症状的严重程度有关，临床对严重静脉曲张病人窝部静脉返流的检查和处理不容忽视。Bradbury[6]认为对深静脉机能不全(尤其段)，采用双功超声和足血容量分析(Foot volumetry)可作为对浅静脉结扎和交通支筋膜下结扎后复发性溃疡的有效预测方法。Myers等[7]检测显示绝大多数合并有皮下脂肪硬化、陈旧性溃疡的下肢有单独的浅静脉返流或合并静脉返流，其胫后静脉较原发性静脉曲张更常出现返流。交通功能返流常见于原发性静脉曲张和带有并发症的肢体，但单独的交通支返流不常见，因此对浅静脉的治疗可能对大多数带并发症的病人有效。近Bishop等[8]也将实时双功能超声检查应用于大隐静脉硬化治疗(注射3%Odium tetradecyl sulfate)后的疗效评估。虽然双功能超声是一种易行的无创检查方法，但Phillips等[2]通过与静脉造影对比检查后认为92～95%的隐股、隐瓣膜功能不全可有超声发现，而对交通支不全的确认率仅40～63%。因而双功超声在静脉检查中主要检测静脉返流，有一定的定位特征，用于评估原发或复发性隐股和隐瓣膜功能不全较为确定，但对交通支的评估则有限，仍需结合其他的静脉检查方法。, http://www.100md.com
无创性容积描记在下肢静脉检查中的意义
光电容积描记(PPG)和空气容积描记(PCR)均为目前应用较多的无创检查方法[9]，通过特殊的探头和(或)自动压力控制记录装置来进行工作。PPG可记录静脉再充盈时间(VRT)，而避免了穿刺静脉测压估计患者步行静脉压(AVP)值[10]。正常VRT值一般大于20秒，慢性静脉瓣膜功能不全常见VRT缩短，血栓形成后遗症可缩短至15秒以下。PCR结合压脉带的应用可测定肢体静脉最大回流量(MVO)以及阶段性静脉容积(SVC)。乔正荣等[11]对照正常肢体用PPG、PCR测定了44例下肢静脉曲张患者57条患肢后表明深静脉3～4级返流组VRT、SVC及MVO与1～2级返流组和正常组相比有显著差异，术后VRT较术前明显提高。认为PPG结合PCR检测对诊断静脉性疾病，评价血液动力学和疗效是一种客观有效的无创检查方法。蒋振善[12]采用下肢静脉造影结合PPG诊断下肢静脉曲张，认为PPG能正确诊断绝大多数倒流性静脉疾病。然而，Rutgers等[13]调查268例(536条肢体)，确诊的浅静脉功能不全病人中22.1%的肢体PPG检查不能提供有效的回流时间判定，认为PPG并非下肢浅静脉瓣膜功能不全常规的无创检查方法。结合我们应用PPG、PCR检查的体会，认为其可用于下肢静脉机能不全的无创性筛选检查，一般不能作明确定位和程度判定，如需进一步完全评估，仍需结合其他检查方法，如下肢静脉造影。
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以上是目前应用较广、较成熟的几种检查方法，随着下肢静脉曲张研究的日趋深入，定会有更多、更特异的方法或方法组合涌现，为疾病的检查和治疗提供更有力的保证。
参考文献
1，景在平，静脉造影在下肢静脉疾病诊断中的意义.普外临床，1991：6(2)：70
2，Phillips GW,Paige J,Molan MP.A comparison of color duplex ultra-sound with venography and varicography in the assessment of varicose veins.Clin Rodiol，1995，50(1):20
3，McBride KD,Gaines PA,Beard JD.Pneumatic Phlebography:apossible new tenique for the assessment of recurrent varicose veins.Eur J Rodiol，1993，17(2):101
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4，Hanrahan LM,Kechejian GT,Gordts PR,et al.Patterns of venous insutticiency in patients with varicose veins.Arch Surg，1991，126(6):678;Discussion 690
5，Somjen GM,Royle JP,Fell G,et al.Venous reflux patterns in the popliteal fossa.J Cardivasc Surg Torinic,1992,33(1):85
6，Bradbury AW,Ruckley CV.Foot Volumetry can predict recurrent ulceration after subfascial ligation of perforaters and saphenous ligation.J Vasc Surg,1993,18(5):789
, http://www.100md.com
7，Myers KA,Ziegenbein RW,Zeng GH,et al.Duplex ultrasonography scanning for chronic veinous disease:Patterns of venous reflex.J Vasc Surg,1995,21(4):605
8，Bishop CC,Froned HS,Fronek A,etc.Real-time color duplex scanning atter sclerotheraphy of the greater saphenous vein.J Vasc Surg,1991,14(4):505;discussion 508
9，Belcaro G,Labropoulos N,Christopulos D,et al.Noninxasive tests in venous nsufficiency.J Cardiovasc Surg,1993,34(1):3
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10，Norris CS,Beyran A,Barnes BW.Quantitative photoplethysmo-graphy in chronic veinou insufficiciency:Anew method of noinvasive estimation of ambulatory venous pressure.Surgery,1983,94(5):758
11，乔正荣，时德.无创性容积描记在下肢静脉曲张中的意义.中华实验外科杂志，1996，13(2)：78
12，蒋振善，冯耀良，王杰，等。下肢静脉倒流性疾病临床诊断127例报告。南京医科大学学报，1996，16(1)9
13，Rutgers PH,Kitslant PJ,Ermers EJ.Photoplethysmography in the diognosic of superficial venous valvualar in compence.Br J Surg,1993,80(3):351, 百拇医药