量表、CSF、CT和TCD在鉴别脑出血与脑梗塞中的价值比较
作者：胡智伟
单位：浙江省第二中医院神经科 310012
关键词：量表；TCD；脑卒中；鉴别诊断
中国现代医学杂志000322 对92例脑卒中进行了“脑出血与脑梗塞计量判别表”(量表)积分、CSF、CT和TCD对照观察，发现在鉴别脑出血与脑梗塞中，量表具有量化直观、简便快速、与CT符合率高等优点，认为该“量表”值得临床推广应用。
分类号 R743.34
收集我院近5年来诊治的脑卒中(除外SAH)92例，对量表积分、CSF、CT和经颅多普勒超声(TCD)资料在鉴别脑出血(CH)与脑梗塞(CI)中的价值作了对照研究。
1 资料与方法
, http://www.100md.com
1 一般资料
年龄<50岁12例，50～59岁20例，60～69岁43例，>70岁17例；高血压病史：有59例，无33例；TIA及脑卒中史：有13例，无79例；发病时活动状态：剧烈活动或激动32例，一般活动35例，睡眠或安静25例；病后早期血压(kPa):>26.6/13.3 8例，21.3～26.5/12.6～13.220例，18.6～21.2/12.0～12.5 29例，<18.5/11.8 35例；意识状态：昏迷22例，嗜睡或昏睡35例，清醒35例；头痛：有42例，无50例；呕吐：有40例，无52例；颈强：有43例，无49例；双侧瞳孔不等大：病灶侧>对侧5例，病灶侧<对侧9例，无78例；巴氏征阳性：有87例，无5例。
1.2 方法
本组病例均于发病早期(72h内)根据病史及就诊当时的症状、体征，采用“脑出血与脑梗塞计量判别表”[1](简称“量表”)，在该“量表”所列项目内作出标记，并计算计量总和，再加修正值，若该值>0,则判断为CH，若该值<0，判断为CI；全部病例均行常规头颅CT扫描；入院24h内有78例作了腰穿术，测压力、常规检查；70例在病程的3～7d进行了TCD检查。采用以色列Rimed公司生产的Trans-Link 9000+型TCD诊断仪，探头发射频率为4MHz，分别经枕窗和颞窗探测椎动脉(VA)，基底动脉(BA)，大脑前动脉(ACA)，大脑中动脉(MCA)和大脑后动脉(PCA)，测量其收缩最高流速(Vs),并通过扬声器监听血管杂音，正常参考测值采用张雄伟标准[2]。
, 百拇医药
1.3 统计学处理
χ2检验。
2 结果
2.1 CT
CT检出出血灶40例(基底节28例、脑叶9例、小脑2例、脑干1例)，梗塞灶48例(基底节31例，脑叶14例，多发性3例)。首次扫描即检出病灶85例，3例第二次扫描才检出梗塞灶。另有4例多次CT均阴性。
2.2 “量表”积分
积分>0有41例，其中35例CT诊断为CH，与CT符合率为85.4%(35/41)；积分<0有51例，其中40例CT显示梗塞灶，4例CT(一)，符合率86.3%(44/51)。二者比较无显著性差异(χ2=0.015,P>0.05)
, 百拇医药
2.3 CSF
78例腰穿中压力增高(>1.80kPa)51例，其中CT诊断为CH者39例，另12例CT片上见到较大的梗塞灶；血性CSF 32例(肉眼或镜下)，CT显示出血灶30例，2例有大面积梗塞灶。
2.4 TCD
CI组中48例作了TCD检查，其中基底节和颞叶梗塞的35例中，患例MCAVs：增加者22例，减低者7例，血流信号消失者4例；额叶、枕叶和顶叶梗塞的10例中，双侧VAVs、BAVs增加2例、减低1例；患侧ACAVs、PCAVs增加、减低各2例；多发性梗塞的3例，双侧MCAVs、ACAVs和PCAVs普遍减低1例。该组TCD异常率为72.9%(35/48)。22例CH的TCD结果为：所测得血管Vs均增加4例，BA和双侧VAVs减低3例，患侧MCAVs减低1例，增加伴闻血管杂音2例，异常率为45.5%(10/22)。两组比较有显著性差异(χ2=4.96,P<0.05)。
, 百拇医药
3 讨论
在CT问世以前，CH与CI的鉴别诊断主要依据病史、体征和必要时选作腰穿查CSF或作脑血管造影。其临床诊断与尸检结果只有60%的符合率[3]。两者的治疗方法截然不同，无论是CH的开颅清除血肿或穿刺抽吸，还是CI的溶栓治疗，均强调一个“早”字，超过了限定的最佳时间，疗效就大打折扣。因此，正确的鉴别诊断就显得非常重要。
CT应用于临床后，CH与CI的鉴别不再困难，且可以发现不少不典型病例。但其检出率也受下列因素影响：病灶大小：直径<5mm的病灶不能辨识；部位：对脑干和后颅凹的病变显影不满意；时间：一般来说，CH时血肿密度很快达到高峰，病灶即可显示，而CI发病24h内，仅少数病例能显示低密度灶，大部分病例24h后才能检出病灶，以2～15d最清晰。又因CT设备价格昂贵，不可能在广大基层医院普遍装备，故其应用也受地域、经济状况限制。
本组资料显示，CSF变化与CT有很高的符合率，是脑卒中鉴别诊断的一种重要手段，可以根据CSF压力及颜色变化来鉴别出血或梗塞。一般情况下，CH起病6小时以后，只有10%左右的病人CSF中不含血液，但压力大多升高。应注意少数的出血性梗塞，24h后CSF压力亦可升高且含血。目前认为，如有条件作CT，或诊断已明确，腰穿就不作为常规，因为该项检查为有创性，对有颅内压升高，有脑疝信号以及小脑出血者应列为禁忌。
, 百拇医药
TCD可直接测定Willis动脉环各个分支血流的速度、流量、流向及频谱，为颅内动脉分支的血管痉挛和侧支循环的检测提供无损伤的血管检查法[3，4]。本组资料显示，CI组较CH组的TCD异常率高，有显著性差异(P<0.05)，故TCD可为缺血性脑血管病提供一种操作容易、无创伤、无射线幅射、重复性好、可床边检测和术中监护的诊断手段。由于不同的病因可产生相同或相似的血流动力学变化，因此TCD无法进行病因诊断，其只能间接推测血管病变的部位和程度，还受仪器性能、操作者水平、受检者个体差异等因素影响，所以其诊断价值目前还不十分肯定，确诊仍依赖于影像学证实[5]。
参考文献
1 冯周琴主编.神经疾病检查与诊断指南.北京：中国医药科技出版社，1992：178～180
2 张雄伟，陈尔东，吴积垌.临床经颅多普勒超声学.北京：人民卫生出版社，1993：107
3 史玉泉主编.实用神经病学.第2版.上海：上海科技出版社，1994：89
4 Seiler RW.Cerebral vasospasm evaluated by transcranial ultrosound correlated with clinical grade and CT-visualized.J Neurosurg.1986;64:594
5 石静萍,刘 文,陈芷若.脑干腔隙性梗塞的MRI、TCD与临床.临床神经病学杂志.1998;1(11):27
(1999-08-11收稿), 百拇医药
单位：浙江省第二中医院神经科 310012
关键词：量表；TCD；脑卒中；鉴别诊断
中国现代医学杂志000322 对92例脑卒中进行了“脑出血与脑梗塞计量判别表”(量表)积分、CSF、CT和TCD对照观察，发现在鉴别脑出血与脑梗塞中，量表具有量化直观、简便快速、与CT符合率高等优点，认为该“量表”值得临床推广应用。
分类号 R743.34
收集我院近5年来诊治的脑卒中(除外SAH)92例，对量表积分、CSF、CT和经颅多普勒超声(TCD)资料在鉴别脑出血(CH)与脑梗塞(CI)中的价值作了对照研究。
1 资料与方法
, http://www.100md.com
1 一般资料
年龄<50岁12例，50～59岁20例，60～69岁43例，>70岁17例；高血压病史：有59例，无33例；TIA及脑卒中史：有13例，无79例；发病时活动状态：剧烈活动或激动32例，一般活动35例，睡眠或安静25例；病后早期血压(kPa):>26.6/13.3 8例，21.3～26.5/12.6～13.220例，18.6～21.2/12.0～12.5 29例，<18.5/11.8 35例；意识状态：昏迷22例，嗜睡或昏睡35例，清醒35例；头痛：有42例，无50例；呕吐：有40例，无52例；颈强：有43例，无49例；双侧瞳孔不等大：病灶侧>对侧5例，病灶侧<对侧9例，无78例；巴氏征阳性：有87例，无5例。
1.2 方法
本组病例均于发病早期(72h内)根据病史及就诊当时的症状、体征，采用“脑出血与脑梗塞计量判别表”[1](简称“量表”)，在该“量表”所列项目内作出标记，并计算计量总和，再加修正值，若该值>0,则判断为CH，若该值<0，判断为CI；全部病例均行常规头颅CT扫描；入院24h内有78例作了腰穿术，测压力、常规检查；70例在病程的3～7d进行了TCD检查。采用以色列Rimed公司生产的Trans-Link 9000+型TCD诊断仪，探头发射频率为4MHz，分别经枕窗和颞窗探测椎动脉(VA)，基底动脉(BA)，大脑前动脉(ACA)，大脑中动脉(MCA)和大脑后动脉(PCA)，测量其收缩最高流速(Vs),并通过扬声器监听血管杂音，正常参考测值采用张雄伟标准[2]。
, 百拇医药
1.3 统计学处理
χ2检验。
2 结果
2.1 CT
CT检出出血灶40例(基底节28例、脑叶9例、小脑2例、脑干1例)，梗塞灶48例(基底节31例，脑叶14例，多发性3例)。首次扫描即检出病灶85例，3例第二次扫描才检出梗塞灶。另有4例多次CT均阴性。
2.2 “量表”积分
积分>0有41例，其中35例CT诊断为CH，与CT符合率为85.4%(35/41)；积分<0有51例，其中40例CT显示梗塞灶，4例CT(一)，符合率86.3%(44/51)。二者比较无显著性差异(χ2=0.015,P>0.05)
, 百拇医药
2.3 CSF
78例腰穿中压力增高(>1.80kPa)51例，其中CT诊断为CH者39例，另12例CT片上见到较大的梗塞灶；血性CSF 32例(肉眼或镜下)，CT显示出血灶30例，2例有大面积梗塞灶。
2.4 TCD
CI组中48例作了TCD检查，其中基底节和颞叶梗塞的35例中，患例MCAVs：增加者22例，减低者7例，血流信号消失者4例；额叶、枕叶和顶叶梗塞的10例中，双侧VAVs、BAVs增加2例、减低1例；患侧ACAVs、PCAVs增加、减低各2例；多发性梗塞的3例，双侧MCAVs、ACAVs和PCAVs普遍减低1例。该组TCD异常率为72.9%(35/48)。22例CH的TCD结果为：所测得血管Vs均增加4例，BA和双侧VAVs减低3例，患侧MCAVs减低1例，增加伴闻血管杂音2例，异常率为45.5%(10/22)。两组比较有显著性差异(χ2=4.96,P<0.05)。
, 百拇医药
3 讨论
在CT问世以前，CH与CI的鉴别诊断主要依据病史、体征和必要时选作腰穿查CSF或作脑血管造影。其临床诊断与尸检结果只有60%的符合率[3]。两者的治疗方法截然不同，无论是CH的开颅清除血肿或穿刺抽吸，还是CI的溶栓治疗，均强调一个“早”字，超过了限定的最佳时间，疗效就大打折扣。因此，正确的鉴别诊断就显得非常重要。
CT应用于临床后，CH与CI的鉴别不再困难，且可以发现不少不典型病例。但其检出率也受下列因素影响：病灶大小：直径<5mm的病灶不能辨识；部位：对脑干和后颅凹的病变显影不满意；时间：一般来说，CH时血肿密度很快达到高峰，病灶即可显示，而CI发病24h内，仅少数病例能显示低密度灶，大部分病例24h后才能检出病灶，以2～15d最清晰。又因CT设备价格昂贵，不可能在广大基层医院普遍装备，故其应用也受地域、经济状况限制。
本组资料显示，CSF变化与CT有很高的符合率，是脑卒中鉴别诊断的一种重要手段，可以根据CSF压力及颜色变化来鉴别出血或梗塞。一般情况下，CH起病6小时以后，只有10%左右的病人CSF中不含血液，但压力大多升高。应注意少数的出血性梗塞，24h后CSF压力亦可升高且含血。目前认为，如有条件作CT，或诊断已明确，腰穿就不作为常规，因为该项检查为有创性，对有颅内压升高，有脑疝信号以及小脑出血者应列为禁忌。
, 百拇医药
TCD可直接测定Willis动脉环各个分支血流的速度、流量、流向及频谱，为颅内动脉分支的血管痉挛和侧支循环的检测提供无损伤的血管检查法[3，4]。本组资料显示，CI组较CH组的TCD异常率高，有显著性差异(P<0.05)，故TCD可为缺血性脑血管病提供一种操作容易、无创伤、无射线幅射、重复性好、可床边检测和术中监护的诊断手段。由于不同的病因可产生相同或相似的血流动力学变化，因此TCD无法进行病因诊断，其只能间接推测血管病变的部位和程度，还受仪器性能、操作者水平、受检者个体差异等因素影响，所以其诊断价值目前还不十分肯定，确诊仍依赖于影像学证实[5]。
参考文献
1 冯周琴主编.神经疾病检查与诊断指南.北京：中国医药科技出版社，1992：178～180
2 张雄伟，陈尔东，吴积垌.临床经颅多普勒超声学.北京：人民卫生出版社，1993：107
3 史玉泉主编.实用神经病学.第2版.上海：上海科技出版社，1994：89
4 Seiler RW.Cerebral vasospasm evaluated by transcranial ultrosound correlated with clinical grade and CT-visualized.J Neurosurg.1986;64:594
5 石静萍,刘 文,陈芷若.脑干腔隙性梗塞的MRI、TCD与临床.临床神经病学杂志.1998;1(11):27
(1999-08-11收稿), 百拇医药