急性出血坏死性胰腺炎34例的治疗体会
作者：谢海涛 梁志鹏
单位：谢海涛(广东省湛江中心人民医院外科，湛江 524037)；梁志鹏(广东省湛江中心人民医院外科，湛江 524037)
关键词：坏死；急性病；胰腺炎；治疗
广东医学院学报000334 文章编号：1005-4057(2000)03-0281-02
急性出血坏死性胰腺炎(AHNP)是常见而又极其凶险的外科急症，具有并发症重，病死率高的特点。我院自1989年至1998年共收治AHNP患者34例，本文是对34例AHNP的治疗体会。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组34例，其中男20例，女14例；年龄最小18岁，最大70岁，平均47.7岁；发病至就诊时间最短8h，最长20d，平均3.8d；发病至手术时间最短10h，最长21d，平均5.2d；经手术证实为AHNP者26例，根据临床表现及辅助检查诊断者8例。34例中合并胆石症者8例(占23.5%)；腹腔抽吸液及术中胰周渗出液行细菌培养9例，阳性4例，阳性率44.4%。经手术治疗的26例中，腹腔渗出量最多2000mL，最少400mL，平均1300mL。26例中胰腺局灶性坏死10例，全胰广泛坏死15例，胰周脓肿1例；除胰周脓肿者发病至手术时间为21d外，局灶性坏死与广泛性坏死两组病例比较差异无显著性。
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1.2 治疗方法
保守治疗8例，包括禁食，抑制胰液分泌，补充血容量，纠正水电解质及酸碱平衡失调，应用抗生素，胃肠外营养支持及各器官功能监测和支持等。其中2例应用善得定。手术治疗26例，大部分病例行胰腺包膜切开减压，胰床松动，胰床及腹腔多管引流，部分病例加作胰腺坏死组织清除或切除。合并胆石症者同时行胆囊切除及/或胆总管切开取石，T管引流术。术后所有病例除按与保守治疗同样方法处理外，均附加术后多管引流灌洗。术后3例应用善得定，2例应用施他宁。
1.3 结果
34例中治愈28例，死亡6例，其中术后死亡4例，保守治疗死亡2例。术后死亡4例中，3例胰腺表现为全胰广泛坏死，1例为胰腺局灶性坏死。术后出现并发症者15例，主要有休克(5例次)、MOF(4例次)、ARDS(3例次)、肾功能衰竭(2例次)、胰周脓肿(2例次)、胰瘘(2例次)。假性囊肿(1例次)、腹腔大出血(1例次)。
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2 讨论
AHNP的病死率高达24%～60%[1]。目前对AHNP的诊断及治疗上仍然存在着一些不同的观点，但早期诊断及治疗方法的选择是影响疗效的关键的看法是一致的。
本组资料中，有1例误诊为肠梗阻，1例误诊为胰头癌。早期确诊AHNP尚缺乏可靠的依据和特异方法[2]。Mayer等认为诊断性腹腔穿刺所得抽吸液20mL以上，呈暗褐色或浅稻草色时则提示为AHNP[3]。本组病例有19例作术前腹穿，阳性15例，阳性率78.9%，保守治疗8例行腹穿检查符合Mayer等人提出的AHNP诊断标准。腹腔穿刺对早期诊断AHNP有肯定的价值。
近年来对AHNP病理生理变化的进一步了解，重症监护技术，影像技术的发展，胃肠外营养支持及胰酶抑制剂(如善得定)的应用，使部分AHNP可通过积极的保守治疗而治愈。本组保守治疗8例，6例治愈且无严重的并发症出现。1例因入院时已出现肾功能衰竭，家人不同意手术，行保守治疗无效死亡。1例入院时已出现休克，经抗休克抢救无效死亡。AHNP发病初期应采取强有力的抗休克，抗感染，纠正循环、呼吸功能的紊乱，以使患者平稳地进入恢复期。在机体处于应激状态下，早期进行麻醉和手术，并不能阻止病程发展，反而加重机体应激反应，增加感染机会及术后并发症和病死率[4、5]。对于AHNP患者，如一般情况良好，无胰周或胰腺感染，可采取积极的保守治疗，同时对病情作密切监护，做好中转手术的准备。本组病例中有6例经保守治疗1～3d无好转而中转手术。
, 百拇医药
AHNP患者具有胰腺感染征象或保守治疗过程中出现继发感染或脓肿者，我们主张尽快手术治疗。判断坏死胰腺是否继发感染可依据：(1)持续高热(T>38.5℃)，白细胞明显增多，严重中毒症状；(2)腹腔抽吸液细菌学阳性(但培养阴性并不能排除感染的可能)；(3)CT发现胰腺坏死组织有气泡存在。胰周脓肿诊断主要依靠B超或CT检查。一旦胰腺坏死组织继发感染或脓肿，则需手术治疗，否则将100%死亡[6]。无论保守或手术治疗，为预防胰腺继发感染，我们都主张尽早使用抗生素。胰腺炎致病菌主要来自肠道易位的大肠杆菌，应选择既能通过血胰屏障，又能形成有效浓度的抗生素，如环丙沙星、灭滴灵、头孢噻肟、复达欣等。合并胆石症引起胆道梗阻者，往往是AHNP的主要原因，因此，应早期手术以解除胆道梗阻，充分引流胆汁、胰液。本组合并胆石症8例均于入院后行早期手术。未能排除其他原因所致急腹症者，应尽早剖腹探查，以免贻误病情。本组有1例不明原因的肠梗阻，剖腹探查时发现胰腺呈局灶性坏死。在胰腺减压引流术中，我们认为对部分病例行胰腺内、胰腺周围及腹膜后间隙的坏死组织，特别是对血管周围或肠系膜根部的坏死组织清除或切除时，不强调彻底，以减少术后出血的可能。残留坏死组织可通过多管引流和灌洗而清除。引流管根据胰腺坏死范围安置在小网膜囊、腹膜后间隙或结肠旁沟，引流管最好用双套管。腹腔常规放置香烟引流。保持术后引流管通畅并有一定的负压，若发生堵塞应予更换。引流量多，估计引流时间较长者，我们应用抗菌素(庆大霉素、灭滴灵)加生理盐水进行灌洗，以防止术后长期腹腔引流和灌洗导致的腹腔继发感染。
, 百拇医药
急性胰腺炎早期应以足够胃肠外营养可增强患者机体抗病能力，纠正负氮平衡，有效抑制胰腺分泌，使胰腺能充分休息，阻止病情进一步恶化，同时还应禁食以抑制胰腺分泌。善得定、施他宁的应用对抑制胰液分泌，减少胰腺本身或手术创面所致渗液和出血是有价值的。
作者简介：谢海涛，男，1969年11月出生，学士，住院医师
参考文献
[1]Beger HG.Surgical management of acute necrotizing pancreatitis Surg Clin North Am，1989，69(2)：529
[2]张臣烈，张圣道.急性坏死性胰腺炎的外科治疗.普外临床，1998，3(4)：219
[3]Myer AD McMahon MJ The dignostic and prognstic value of peritoneal lavage in pariens with acute pancreatitis Surg Gyecol Vnster ,1985 ,160(6):507
[4]马思陵，赵玉沛.急性胰腺炎的手术时机和方法探讨.肝胆外科杂志，1996，4(2)：70
[5]刘胜利，陈峰，陈怀仁.重症胰腺炎的非手术治疗.中华外科杂志，1995，33(9)：545
[6]黄志强.急性坏死性胰腺炎再次手术的时机与途径.肝胆外科杂志，1996，4(2)：67
收稿日期：1999-12-21
修订日期：2000-03-27, 百拇医药
单位：谢海涛(广东省湛江中心人民医院外科，湛江 524037)；梁志鹏(广东省湛江中心人民医院外科，湛江 524037)
关键词：坏死；急性病；胰腺炎；治疗
广东医学院学报000334 文章编号：1005-4057(2000)03-0281-02
急性出血坏死性胰腺炎(AHNP)是常见而又极其凶险的外科急症，具有并发症重，病死率高的特点。我院自1989年至1998年共收治AHNP患者34例，本文是对34例AHNP的治疗体会。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组34例，其中男20例，女14例；年龄最小18岁，最大70岁，平均47.7岁；发病至就诊时间最短8h，最长20d，平均3.8d；发病至手术时间最短10h，最长21d，平均5.2d；经手术证实为AHNP者26例，根据临床表现及辅助检查诊断者8例。34例中合并胆石症者8例(占23.5%)；腹腔抽吸液及术中胰周渗出液行细菌培养9例，阳性4例，阳性率44.4%。经手术治疗的26例中，腹腔渗出量最多2000mL，最少400mL，平均1300mL。26例中胰腺局灶性坏死10例，全胰广泛坏死15例，胰周脓肿1例；除胰周脓肿者发病至手术时间为21d外，局灶性坏死与广泛性坏死两组病例比较差异无显著性。
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1.2 治疗方法
保守治疗8例，包括禁食，抑制胰液分泌，补充血容量，纠正水电解质及酸碱平衡失调，应用抗生素，胃肠外营养支持及各器官功能监测和支持等。其中2例应用善得定。手术治疗26例，大部分病例行胰腺包膜切开减压，胰床松动，胰床及腹腔多管引流，部分病例加作胰腺坏死组织清除或切除。合并胆石症者同时行胆囊切除及/或胆总管切开取石，T管引流术。术后所有病例除按与保守治疗同样方法处理外，均附加术后多管引流灌洗。术后3例应用善得定，2例应用施他宁。
1.3 结果
34例中治愈28例，死亡6例，其中术后死亡4例，保守治疗死亡2例。术后死亡4例中，3例胰腺表现为全胰广泛坏死，1例为胰腺局灶性坏死。术后出现并发症者15例，主要有休克(5例次)、MOF(4例次)、ARDS(3例次)、肾功能衰竭(2例次)、胰周脓肿(2例次)、胰瘘(2例次)。假性囊肿(1例次)、腹腔大出血(1例次)。
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2 讨论
AHNP的病死率高达24%～60%[1]。目前对AHNP的诊断及治疗上仍然存在着一些不同的观点，但早期诊断及治疗方法的选择是影响疗效的关键的看法是一致的。
本组资料中，有1例误诊为肠梗阻，1例误诊为胰头癌。早期确诊AHNP尚缺乏可靠的依据和特异方法[2]。Mayer等认为诊断性腹腔穿刺所得抽吸液20mL以上，呈暗褐色或浅稻草色时则提示为AHNP[3]。本组病例有19例作术前腹穿，阳性15例，阳性率78.9%，保守治疗8例行腹穿检查符合Mayer等人提出的AHNP诊断标准。腹腔穿刺对早期诊断AHNP有肯定的价值。
近年来对AHNP病理生理变化的进一步了解，重症监护技术，影像技术的发展，胃肠外营养支持及胰酶抑制剂(如善得定)的应用，使部分AHNP可通过积极的保守治疗而治愈。本组保守治疗8例，6例治愈且无严重的并发症出现。1例因入院时已出现肾功能衰竭，家人不同意手术，行保守治疗无效死亡。1例入院时已出现休克，经抗休克抢救无效死亡。AHNP发病初期应采取强有力的抗休克，抗感染，纠正循环、呼吸功能的紊乱，以使患者平稳地进入恢复期。在机体处于应激状态下，早期进行麻醉和手术，并不能阻止病程发展，反而加重机体应激反应，增加感染机会及术后并发症和病死率[4、5]。对于AHNP患者，如一般情况良好，无胰周或胰腺感染，可采取积极的保守治疗，同时对病情作密切监护，做好中转手术的准备。本组病例中有6例经保守治疗1～3d无好转而中转手术。
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AHNP患者具有胰腺感染征象或保守治疗过程中出现继发感染或脓肿者，我们主张尽快手术治疗。判断坏死胰腺是否继发感染可依据：(1)持续高热(T>38.5℃)，白细胞明显增多，严重中毒症状；(2)腹腔抽吸液细菌学阳性(但培养阴性并不能排除感染的可能)；(3)CT发现胰腺坏死组织有气泡存在。胰周脓肿诊断主要依靠B超或CT检查。一旦胰腺坏死组织继发感染或脓肿，则需手术治疗，否则将100%死亡[6]。无论保守或手术治疗，为预防胰腺继发感染，我们都主张尽早使用抗生素。胰腺炎致病菌主要来自肠道易位的大肠杆菌，应选择既能通过血胰屏障，又能形成有效浓度的抗生素，如环丙沙星、灭滴灵、头孢噻肟、复达欣等。合并胆石症引起胆道梗阻者，往往是AHNP的主要原因，因此，应早期手术以解除胆道梗阻，充分引流胆汁、胰液。本组合并胆石症8例均于入院后行早期手术。未能排除其他原因所致急腹症者，应尽早剖腹探查，以免贻误病情。本组有1例不明原因的肠梗阻，剖腹探查时发现胰腺呈局灶性坏死。在胰腺减压引流术中，我们认为对部分病例行胰腺内、胰腺周围及腹膜后间隙的坏死组织，特别是对血管周围或肠系膜根部的坏死组织清除或切除时，不强调彻底，以减少术后出血的可能。残留坏死组织可通过多管引流和灌洗而清除。引流管根据胰腺坏死范围安置在小网膜囊、腹膜后间隙或结肠旁沟，引流管最好用双套管。腹腔常规放置香烟引流。保持术后引流管通畅并有一定的负压，若发生堵塞应予更换。引流量多，估计引流时间较长者，我们应用抗菌素(庆大霉素、灭滴灵)加生理盐水进行灌洗，以防止术后长期腹腔引流和灌洗导致的腹腔继发感染。
, 百拇医药
急性胰腺炎早期应以足够胃肠外营养可增强患者机体抗病能力，纠正负氮平衡，有效抑制胰腺分泌，使胰腺能充分休息，阻止病情进一步恶化，同时还应禁食以抑制胰腺分泌。善得定、施他宁的应用对抑制胰液分泌，减少胰腺本身或手术创面所致渗液和出血是有价值的。
作者简介：谢海涛，男，1969年11月出生，学士，住院医师
参考文献
[1]Beger HG.Surgical management of acute necrotizing pancreatitis Surg Clin North Am，1989，69(2)：529
[2]张臣烈，张圣道.急性坏死性胰腺炎的外科治疗.普外临床，1998，3(4)：219
[3]Myer AD McMahon MJ The dignostic and prognstic value of peritoneal lavage in pariens with acute pancreatitis Surg Gyecol Vnster ,1985 ,160(6):507
[4]马思陵，赵玉沛.急性胰腺炎的手术时机和方法探讨.肝胆外科杂志，1996，4(2)：70
[5]刘胜利，陈峰，陈怀仁.重症胰腺炎的非手术治疗.中华外科杂志，1995，33(9)：545
[6]黄志强.急性坏死性胰腺炎再次手术的时机与途径.肝胆外科杂志，1996，4(2)：67
收稿日期：1999-12-21
修订日期：2000-03-27, 百拇医药