儿童肱骨髁、髁上骨折手术治疗探讨(附72例分析)
作者：张佳波 蒲祖煜 吴昌林 杨德智 王军佐
单位：张佳波(湖南省新晃县人民医院骨外科，湖南 新晃 419200)；蒲祖煜(湖南省新晃县人民医院骨外科，湖南 新晃 419200)；吴昌林(湖南省新晃县人民医院骨外科，湖南 新晃 419200)；杨德智(湖南省新晃县人民医院骨外科，湖南 新晃 419200)；王军佐(湖南省新晃县人民医院骨外科，湖南 新晃 419200)
关键词：肱骨髁；骨折；术式选择
现代诊断与治疗000325 分类号：R683.41 文献标识码：B
文章编号：1001-8174(2000)03-0173-01
本文回顾我院1992年至1999年10月经手法复位失败而行手术治疗的儿童肱骨髁、髁上骨折72例，报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组72例中，男48例，女24例；年龄2～14(平均8)岁；摔伤52例，车祸伤20例；伤后到住院时间1小时至30(平均8)天；伤后至入院未予治疗30例，不正确治疗42例；左侧44例，右侧28例，新鲜骨折50例，陈旧性骨折22例；骨折类型：伸直型髁上骨折30例，屈曲型髁上骨折16例；外髁骨折12例，内髁骨折8例，髁间骨折6例。合并尺神经损伤1例。
1.2 治疗情况 72例，分离麻醉58例，臂丛麻醉14例。肘后正中切口：“V”形切断肱三头肌腱膜，直视下将骨折复位、交叉克氏针内固定，“Y”形缝合肱三头肌腱膜。肘后正中切口：纵行切开肱三头肌腱膜，钝性分离肱三头肌，显露骨折端复位后交叉克氏针内固定。肘后外侧切口：于肱骨外髁处纵行切开，于桡侧腕长伸肌、肱桡肌与肱三头肌之间进入骨折端，直视下复位，从外髁向内上方骨折近端拧入松质骨加压螺钉或交叉钻入两枚克氏针。肘后内侧切口：以肱骨内髁为中心切开皮肤，沿内上髁嵴向上延伸，游离术野内尺神经并予以保护，从内侧肌间隙分离到骨折端，直视下复位，从内髁向外上骨折近端拧入松质骨加压螺钉或交叉钻入两枚克氏针。1例合并尺神经挫伤者予以解除压迫。
, 百拇医药
术后石膏夹板固定，2周后拆除石膏夹板进行肘关节屈伸锻炼。4～6周后根据X线情况拔除内固定器材。
1.3 疗效评定标准 参照汪建军等制定的肘关节功能测定标准[1]统计如附表。
附表 疗效评定标准
优
良
可
差
屈伸受限范围
<5°
≤10°
≤20°
, 百拇医药
>20°
提携角
10～15°
5～9°
4～0°
肘内翻
1.4 治疗结果 优58例，占80.5%；良8例，占11.2%，可4例，占5.6%，差2例，占2.8%，优良率占91.6%。
2 讨论
2.1 解剖特点及手术指征 在解剖结构上，由于冠状窝和鹰嘴窝的存在，使肱骨髁上形成一扁而宽的菲薄区[2]，骨折后手法整复很难达到或接近解剖复位，且复位后维持对位存在难度，常造成向前、向后成角或侧方移位。髁部骨折常波及关节面，造成关节面不平整，影响肘关节的屈伸活动，造成患儿残疾。反复手法复位，可加重软组织损伤，产生骨化性肌炎，致肘关节功能障碍。除严重粉碎性骨折外，大多数患者经手术都能达到或接近解剖复位，且手术可及时解除神经、血管压迫，清除关节腔内、肌间隙内积血，减轻局部软组织肿胀。预防骨筋膜室综合征的发生，缩短了外固定时间，促进骨折愈合及肘关节功能的恢复。下列情况应考虑手术：手法复位失败；开放性骨折；合并血管、神经损伤及骨筋膜室综合征者；陈旧性骨折畸形愈合。
, 百拇医药
2.2 术式选择 1992年以前大多作者采用肘后正中切口，V形切断三头肌，以二枚克氏针交叉固定。1992年以后采用肘外侧切口，手法配合复位，以两枚克氏针内固定[3]。此后陆续报道内侧切口、外侧切口及肘后内、外侧联合切口。我们通过对72例病人的临床观察及术后随访，认为：对陈旧性骨折肱三头肌挛缩者宜采用肘后正中切口，“V-Y”方法处理肱三头肌腱膜；对于髁上横断骨折、髁间骨折，采用肘后正中切口，纵行切开肱三头肌腱、钝性分离肱三头肌，可避免因断肱三头肌所致术后肌性粘连，伸肌无力，骨化性肌炎[1]；对于内髁骨折或髁上斜行骨折(骨折线由内上斜向外下方)选择肘后内侧切口；对于外髁骨折或髁上斜行骨行(骨折线由外向斜向内下方)，选择肘后外侧切口。肘后内、外侧切口显露好、损伤小，便于复位及固定。
2.3 治疗体会 (1)肱骨髁、髁上骨折由于创伤机制不同各具其特点，对任何1例患者都应根据其骨折表现，软组织情况综合评估，选择最佳入路，不能千遍一律照搬某种手术入路或内固定方法，选择切口力求达到易于显露，便于操作，组织牵拉少，尽可能减轻手术引起的软组织反应，做到具体问题具体分析。(2)儿童骨质柔软，骨折端的操作要轻柔，以免造成临近骨质医源性骨折，使骨折复杂化，增加手术的难度。交叉钻入的两枚克氏针以钻通对侧骨骨皮质稍外露3～4mm为宜，这样可增加稳定性。对于不完全性神经损伤者，手术恢复骨骼的连续性后，造成神经压迫的因素得以解除。神经功能多能完全恢复，术中无需对损伤神经进行常规探查[4]。本组1例尺神经不完全损伤者经骨折复位后给予胞二磷胆碱、ATP、细胞色素C、甘露醇治疗，于43天后完全恢复正常。对于完全性神经损伤者，应手术探查，必要时进行神经外膜、束膜松解或神经重建手术。(3)骨折远端内倾是引起肘内翻畸形的最重要原因，而内侧骨质压缩嵌插、骨折端外侧分开和骨折远端的内旋转是骨折远端内倾的主要原因[5]。术中整复骨折时先纠正前后移位和旋转移位，再纠正远端的内、外侧倾斜。远端尺侧移位应完全纠正至轻微桡偏固定，远端桡侧移位不必完全纠正。应用加压螺钉固定牢固有效，可避免骨折端外侧分开、再旋转、松动，这也就是本组中发生肘内翻少的原因。本组病例中1例髁部粉碎性骨折固定之克氏针松动，骨折端外侧分开，致肘内翻畸形。另1例为陈旧性髁上骨折，院外关节制动时间长，虽经手术复位，但仍无助于关节功能的改善。
, 百拇医药
2.4 外固定时间及功能锻炼 科技的发展使骨折的复位及固定日渐完善，因此应将如何促进肘关节功能恢复摆在首位，强调早期进行有效的功能锻炼。过久的外固定不但使肌肉失去唧筒作用、骨质疏松，更会使关节粘连，肱二、三头肌萎缩，伸肌装置粘连，造成肘关节僵硬[6]。为此我们的做法是：石膏固定2周，2周后间歇固定间歇锻炼肘关节屈伸功能。4～6周根据X线情况拔除内固定物。如至拔除内固定物时，肘关节功能恢复欠佳，可于术中拔除内固定物后，被动屈伸肘关节，以促进功能恢复。
(郭世绂教授 审)
参考文献：
[1]汪建军，孙怀彬，孙怀钦.103例严重肱骨髁上骨折手术入路的探讨[J].骨与关节损伤杂志，1997，12(1)：43.
[2]陆裕林，葛宝丰，胥少汀，等.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，1991.580.
, 百拇医药
[3]罗利平，丁国正，王 弘.儿童肱骨髁上骨折228例治疗体会[J].骨与关节损伤杂志，1998，13(4)：234.
[4]刘万林，刘艳阳，温正树.儿童肱骨髁上骨折并神经损伤[J].骨与关节损伤杂志，1997，12(1)：47.
[5]李 伟，高成贤，彭光军.移位性肱骨髁上骨折的治疗[J].骨与关节损伤杂志，1997，12(1)：45.
[6]马松立，赵晓山，王月光.小儿肱骨髁上骨折治疗中的常见错误分析[J].骨与关节损伤杂志，1998，13(2)：114.
收稿日期：1999-12-13，修回日期：2000-01-24, 百拇医药
单位：张佳波(湖南省新晃县人民医院骨外科，湖南 新晃 419200)；蒲祖煜(湖南省新晃县人民医院骨外科，湖南 新晃 419200)；吴昌林(湖南省新晃县人民医院骨外科，湖南 新晃 419200)；杨德智(湖南省新晃县人民医院骨外科，湖南 新晃 419200)；王军佐(湖南省新晃县人民医院骨外科，湖南 新晃 419200)
关键词：肱骨髁；骨折；术式选择
现代诊断与治疗000325 分类号：R683.41 文献标识码：B
文章编号：1001-8174(2000)03-0173-01
本文回顾我院1992年至1999年10月经手法复位失败而行手术治疗的儿童肱骨髁、髁上骨折72例，报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组72例中，男48例，女24例；年龄2～14(平均8)岁；摔伤52例，车祸伤20例；伤后到住院时间1小时至30(平均8)天；伤后至入院未予治疗30例，不正确治疗42例；左侧44例，右侧28例，新鲜骨折50例，陈旧性骨折22例；骨折类型：伸直型髁上骨折30例，屈曲型髁上骨折16例；外髁骨折12例，内髁骨折8例，髁间骨折6例。合并尺神经损伤1例。
1.2 治疗情况 72例，分离麻醉58例，臂丛麻醉14例。肘后正中切口：“V”形切断肱三头肌腱膜，直视下将骨折复位、交叉克氏针内固定，“Y”形缝合肱三头肌腱膜。肘后正中切口：纵行切开肱三头肌腱膜，钝性分离肱三头肌，显露骨折端复位后交叉克氏针内固定。肘后外侧切口：于肱骨外髁处纵行切开，于桡侧腕长伸肌、肱桡肌与肱三头肌之间进入骨折端，直视下复位，从外髁向内上方骨折近端拧入松质骨加压螺钉或交叉钻入两枚克氏针。肘后内侧切口：以肱骨内髁为中心切开皮肤，沿内上髁嵴向上延伸，游离术野内尺神经并予以保护，从内侧肌间隙分离到骨折端，直视下复位，从内髁向外上骨折近端拧入松质骨加压螺钉或交叉钻入两枚克氏针。1例合并尺神经挫伤者予以解除压迫。
, 百拇医药
术后石膏夹板固定，2周后拆除石膏夹板进行肘关节屈伸锻炼。4～6周后根据X线情况拔除内固定器材。
1.3 疗效评定标准 参照汪建军等制定的肘关节功能测定标准[1]统计如附表。
附表 疗效评定标准
优
良
可
差
屈伸受限范围
<5°
≤10°
≤20°
, 百拇医药
>20°
提携角
10～15°
5～9°
4～0°
肘内翻
1.4 治疗结果 优58例，占80.5%；良8例，占11.2%，可4例，占5.6%，差2例，占2.8%，优良率占91.6%。
2 讨论
2.1 解剖特点及手术指征 在解剖结构上，由于冠状窝和鹰嘴窝的存在，使肱骨髁上形成一扁而宽的菲薄区[2]，骨折后手法整复很难达到或接近解剖复位，且复位后维持对位存在难度，常造成向前、向后成角或侧方移位。髁部骨折常波及关节面，造成关节面不平整，影响肘关节的屈伸活动，造成患儿残疾。反复手法复位，可加重软组织损伤，产生骨化性肌炎，致肘关节功能障碍。除严重粉碎性骨折外，大多数患者经手术都能达到或接近解剖复位，且手术可及时解除神经、血管压迫，清除关节腔内、肌间隙内积血，减轻局部软组织肿胀。预防骨筋膜室综合征的发生，缩短了外固定时间，促进骨折愈合及肘关节功能的恢复。下列情况应考虑手术：手法复位失败；开放性骨折；合并血管、神经损伤及骨筋膜室综合征者；陈旧性骨折畸形愈合。
, 百拇医药
2.2 术式选择 1992年以前大多作者采用肘后正中切口，V形切断三头肌，以二枚克氏针交叉固定。1992年以后采用肘外侧切口，手法配合复位，以两枚克氏针内固定[3]。此后陆续报道内侧切口、外侧切口及肘后内、外侧联合切口。我们通过对72例病人的临床观察及术后随访，认为：对陈旧性骨折肱三头肌挛缩者宜采用肘后正中切口，“V-Y”方法处理肱三头肌腱膜；对于髁上横断骨折、髁间骨折，采用肘后正中切口，纵行切开肱三头肌腱、钝性分离肱三头肌，可避免因断肱三头肌所致术后肌性粘连，伸肌无力，骨化性肌炎[1]；对于内髁骨折或髁上斜行骨折(骨折线由内上斜向外下方)选择肘后内侧切口；对于外髁骨折或髁上斜行骨行(骨折线由外向斜向内下方)，选择肘后外侧切口。肘后内、外侧切口显露好、损伤小，便于复位及固定。
2.3 治疗体会 (1)肱骨髁、髁上骨折由于创伤机制不同各具其特点，对任何1例患者都应根据其骨折表现，软组织情况综合评估，选择最佳入路，不能千遍一律照搬某种手术入路或内固定方法，选择切口力求达到易于显露，便于操作，组织牵拉少，尽可能减轻手术引起的软组织反应，做到具体问题具体分析。(2)儿童骨质柔软，骨折端的操作要轻柔，以免造成临近骨质医源性骨折，使骨折复杂化，增加手术的难度。交叉钻入的两枚克氏针以钻通对侧骨骨皮质稍外露3～4mm为宜，这样可增加稳定性。对于不完全性神经损伤者，手术恢复骨骼的连续性后，造成神经压迫的因素得以解除。神经功能多能完全恢复，术中无需对损伤神经进行常规探查[4]。本组1例尺神经不完全损伤者经骨折复位后给予胞二磷胆碱、ATP、细胞色素C、甘露醇治疗，于43天后完全恢复正常。对于完全性神经损伤者，应手术探查，必要时进行神经外膜、束膜松解或神经重建手术。(3)骨折远端内倾是引起肘内翻畸形的最重要原因，而内侧骨质压缩嵌插、骨折端外侧分开和骨折远端的内旋转是骨折远端内倾的主要原因[5]。术中整复骨折时先纠正前后移位和旋转移位，再纠正远端的内、外侧倾斜。远端尺侧移位应完全纠正至轻微桡偏固定，远端桡侧移位不必完全纠正。应用加压螺钉固定牢固有效，可避免骨折端外侧分开、再旋转、松动，这也就是本组中发生肘内翻少的原因。本组病例中1例髁部粉碎性骨折固定之克氏针松动，骨折端外侧分开，致肘内翻畸形。另1例为陈旧性髁上骨折，院外关节制动时间长，虽经手术复位，但仍无助于关节功能的改善。
, 百拇医药
2.4 外固定时间及功能锻炼 科技的发展使骨折的复位及固定日渐完善，因此应将如何促进肘关节功能恢复摆在首位，强调早期进行有效的功能锻炼。过久的外固定不但使肌肉失去唧筒作用、骨质疏松，更会使关节粘连，肱二、三头肌萎缩，伸肌装置粘连，造成肘关节僵硬[6]。为此我们的做法是：石膏固定2周，2周后间歇固定间歇锻炼肘关节屈伸功能。4～6周根据X线情况拔除内固定物。如至拔除内固定物时，肘关节功能恢复欠佳，可于术中拔除内固定物后，被动屈伸肘关节，以促进功能恢复。
(郭世绂教授 审)
参考文献：
[1]汪建军，孙怀彬，孙怀钦.103例严重肱骨髁上骨折手术入路的探讨[J].骨与关节损伤杂志，1997，12(1)：43.
[2]陆裕林，葛宝丰，胥少汀，等.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，1991.580.
, 百拇医药
[3]罗利平，丁国正，王 弘.儿童肱骨髁上骨折228例治疗体会[J].骨与关节损伤杂志，1998，13(4)：234.
[4]刘万林，刘艳阳，温正树.儿童肱骨髁上骨折并神经损伤[J].骨与关节损伤杂志，1997，12(1)：47.
[5]李 伟，高成贤，彭光军.移位性肱骨髁上骨折的治疗[J].骨与关节损伤杂志，1997，12(1)：45.
[6]马松立，赵晓山，王月光.小儿肱骨髁上骨折治疗中的常见错误分析[J].骨与关节损伤杂志，1998，13(2)：114.
收稿日期：1999-12-13，修回日期：2000-01-24, 百拇医药