肝门部胆管结石并急性重症胆管炎53例诊治分析
作者：何云 潘艾春 欧阳正晟 王建琼
单位：
关键词：胆管疾病；胆管炎；胆结石；外科；手术
中国现代手术学杂志000321 [提要] 作者分析1983年～1998年间收治的53例肝门部胆管结石并ACST病人 其中肝门部劈开取石，T管变Y管引流16例，胆肠Roux-Y型吻合18例，胆肠Roux-Y吻合并置皮下盲襻8例；肝门部胆管整形T管引流11例。结果53例中痊愈47例，死亡6例，无其它并发症。作者认为肝门部胆管结石并ACST病情凶险，应及早手术。在保证病人生命安全前提下尽量取尽结石，以胆肠Roux-Y手术为好，并为后续胆镜取石提供方便。
[中图分类号] R657.42； R657.51 [文献标识码] B
[文章编号]1009-2188(2000)03-0216-02
, 百拇医药
急性重症胆管炎(ACST)发病急骤变化快，并发症多，病死率高。而肝门部胆管结石并急性重症胆管炎又有其特殊性，我院从1983～1998年共收治急性重症胆管炎368例，肝门部胆管结石并急性重症胆管炎53例(14.4%)。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男33例，女20例，男女之比为1.65：1。平均年龄56(40～80)岁。病程平均16(10～25)年。初次发病40例，再次发病13例；三联征45例(以发热和黄疸为主，右上腹痛和腹膜炎症状相对较轻)，五联征8例。所有病例实验室检查胆红素升高>86.9 μmol/L，直接胆红素>35%，WBC计数为1.8～2×109/L。单纯肝门部胆管结石13例，合并左和/或右肝管结石30例，合并胆总管结石6例，合并肝内胆管广泛结石4例。B超报告胆管不同程度扩张48例，不扩张5例，合并硬化性胆管炎1例。术中切开胆管均有脓性胆汁外溢，死亡6例。
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1.2 手术方式
①肝门部劈开取石、T管变Y管引流16例，(病情好转后再作二次手术行胆肠内引流)。②取石后直接行胆肠Roux-Y吻合术18例。③取石后直接胆肠Roux-Y吻合并置皮下盲襻8例。④伴胆总管扩张、肝门部相对狭窄胆管整形T管引流11例。
2 结 果
治愈47例，无其它并发症，死亡6例，死亡原因为：①高龄、病情重，术中仅切开肝门部胆管取出少量结石，胆管引流不畅，术后病情继续恶化；②合并两个以上器官功能衰竭；③严重合并病如冠心病、高血压、糖尿病等。
3 讨 论
3.1 肝门部胆管结石致ACST的特点
ACST时败血症、内毒素血症、高胆红素血症常导致机体多系统器官功能受损，受损最明显的是肝脏和肾脏。目前对于胆总管结石及其他原因如胰头癌和胆管下端炎性狭窄所致ACST，仍以急诊手术治疗为主。根据这一原则，肝门部胆管结石所致的ACST亦然，但肝门部胆管结石与胆总管结石所致的ACST有以下不同特点：①由于肝门部结石梗阻，失去了胆囊及胆总管的缓冲作用，病情来势凶猛，变化更快，往往在短时间内皮肤巩膜重度黄染，高热不退甚至休克，而腹痛腹膜炎症状则不十分明显；②肝胆管结石或/和肝门部胆管结石多合并有肝总管和左右肝管汇合部狭窄(可为相对狭窄)。在全国的3 938例可供分析的肝内胆管结石手术病例中，965例合并有肝门部胆管狭窄(24.8%)，湖南为41.67%[1](本组为40.3%)。其胆管狭窄一般认为是由于胆道感染，胆管壁溃疡和纤维疤痕所形成[2]。很难用解痉利胆的药物松解，非手术治疗不可。③胆道下段梗阻后胆管上段扩张，经抗炎、解痉、结石可能向上松动或排入肠道，病情可能缓解。而肝门部梗阻合并肝内胆管结石，松动可能性极小，应用解痉利胆药物的疗效较差。因此，肝门部胆管结石所致的ACST，手术治疗态度上应更为积极。
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3.2 手术体会
并发于肝内胆管结石的肝管狭窄好发于肝门部胆管分叉处和左肝管，狭窄特别是多属环状狭窄，并有上下方肝胆管扩张，因而肝管整形的基本原理包括对狭窄的广泛切开，缝合胆管瓣形成胆管的后壁，以Roux-Y空肠襻修复胆管的前壁，行广泛的肝管胆总管和空肠吻合术。但在并发ACST的情况下，则应在保证病人生命安全的前提下，尽量取尽结石，矫正畸形，通畅引流。而且为以后行胆镜取石打下基础。前述提到肝门部胆管结石并发ACST，与一般ACST有诸多不同，单纯行胆总管引流和胆囊造瘘是不能解决问题的，必须切开肝门部之狭窄，取出结石，才能通畅引流，根据本组病人手术体会：①在切开狭窄、取出梗阻结石后，脓性胆汁排出，毒素返流入血减少，病情好转，血压稳定，应尽量取尽结石、作胆肠Roux-Y吻合，并置皮下盲袢，便于以后胆镜取石。②合并胆总管扩张而肝门部相对狭窄者，可切开胆总管及肝门部胆管，取净结石，行T管引流，因胆管下端扩张，一般不会造成胆管狭窄。③对于肝门结构复杂，肝门部血管怒张、年龄大，病情重的病人仅作肝门部胆管切开，取出部分结石，T管变Y管分别放入左右肝管引流，病情好转后再作二次手术。作者认为，经典胆肠Roux-Y吻合手术相对该组病人有较好疗效，对于一个熟练的外科医师来说，Roux-Y手术花时间不长，而胆道减压后病人情况好转能够耐受，而胆肠吻合有利于残余小结石顺肠道排除。为防止盲端综合征，在胆肠吻合口稍下方的胆管粘膜用细针线缝3～4针(视胆管粗细而定)，使部分胆汁能沿胆总管经俄狄氏括约肌流入肠道，而小结石不能进入胆总管经空肠襻排出。本组病人仅死亡6例(11%)，比文献报道低。可能与对该病的正确认识，早期手术，采取正确手术方式有关。
, 百拇医药
ACST时需氧菌和厌氧菌共同感染，胆汁中厌氧菌培养率几乎都在50%以上，高者达82%，主要为梭状芽胞杆菌，脆弱类杆菌和产气荚膜杆菌[3]。因此，除常规应用抗生素外，需加强抗厌氧菌治疗。笔者应用灭滴灵术前静滴和术中先用0.5%～1%双氧水冲洗再用1%灭滴灵冲洗胆道；术后T管内小引流管低压滴入灭滴灵以增强局部抗感染作用，起到良好控制感染的效果。术后抗休克，积极纠正水电解质失衡及酸中毒，术后保护重要脏器功能，对促进ACST恢复及降低死亡率非常重要。
[作者简介] 何云，男，44岁，湖南永州市人民医院二院肝胆外科主任。永州 425000
[参考文献]
[1] 黄志强，刘永雄.肝内胆管结石的外科治疗[J].中国实用外科杂志，1997，17(3)：140.
[2] 蔡景修，王教川，杨丹翰，等.高位胆管狭窄合并肝内胆管结石的外科治疗[J].中华外科杂志，1988，26(3)：532.
[3] 黎建良.厌氧菌与重症胆管炎[J].实用外科杂志，1989，9(1)：14.
[收稿日期] 1999-11-05，[修回日期] 2000-01-04, http://www.100md.com
单位：
关键词：胆管疾病；胆管炎；胆结石；外科；手术
中国现代手术学杂志000321 [提要] 作者分析1983年～1998年间收治的53例肝门部胆管结石并ACST病人 其中肝门部劈开取石，T管变Y管引流16例，胆肠Roux-Y型吻合18例，胆肠Roux-Y吻合并置皮下盲襻8例；肝门部胆管整形T管引流11例。结果53例中痊愈47例，死亡6例，无其它并发症。作者认为肝门部胆管结石并ACST病情凶险，应及早手术。在保证病人生命安全前提下尽量取尽结石，以胆肠Roux-Y手术为好，并为后续胆镜取石提供方便。
[中图分类号] R657.42； R657.51 [文献标识码] B
[文章编号]1009-2188(2000)03-0216-02
, 百拇医药
急性重症胆管炎(ACST)发病急骤变化快，并发症多，病死率高。而肝门部胆管结石并急性重症胆管炎又有其特殊性，我院从1983～1998年共收治急性重症胆管炎368例，肝门部胆管结石并急性重症胆管炎53例(14.4%)。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男33例，女20例，男女之比为1.65：1。平均年龄56(40～80)岁。病程平均16(10～25)年。初次发病40例，再次发病13例；三联征45例(以发热和黄疸为主，右上腹痛和腹膜炎症状相对较轻)，五联征8例。所有病例实验室检查胆红素升高>86.9 μmol/L，直接胆红素>35%，WBC计数为1.8～2×109/L。单纯肝门部胆管结石13例，合并左和/或右肝管结石30例，合并胆总管结石6例，合并肝内胆管广泛结石4例。B超报告胆管不同程度扩张48例，不扩张5例，合并硬化性胆管炎1例。术中切开胆管均有脓性胆汁外溢，死亡6例。
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1.2 手术方式
①肝门部劈开取石、T管变Y管引流16例，(病情好转后再作二次手术行胆肠内引流)。②取石后直接行胆肠Roux-Y吻合术18例。③取石后直接胆肠Roux-Y吻合并置皮下盲襻8例。④伴胆总管扩张、肝门部相对狭窄胆管整形T管引流11例。
2 结 果
治愈47例，无其它并发症，死亡6例，死亡原因为：①高龄、病情重，术中仅切开肝门部胆管取出少量结石，胆管引流不畅，术后病情继续恶化；②合并两个以上器官功能衰竭；③严重合并病如冠心病、高血压、糖尿病等。
3 讨 论
3.1 肝门部胆管结石致ACST的特点
ACST时败血症、内毒素血症、高胆红素血症常导致机体多系统器官功能受损，受损最明显的是肝脏和肾脏。目前对于胆总管结石及其他原因如胰头癌和胆管下端炎性狭窄所致ACST，仍以急诊手术治疗为主。根据这一原则，肝门部胆管结石所致的ACST亦然，但肝门部胆管结石与胆总管结石所致的ACST有以下不同特点：①由于肝门部结石梗阻，失去了胆囊及胆总管的缓冲作用，病情来势凶猛，变化更快，往往在短时间内皮肤巩膜重度黄染，高热不退甚至休克，而腹痛腹膜炎症状则不十分明显；②肝胆管结石或/和肝门部胆管结石多合并有肝总管和左右肝管汇合部狭窄(可为相对狭窄)。在全国的3 938例可供分析的肝内胆管结石手术病例中，965例合并有肝门部胆管狭窄(24.8%)，湖南为41.67%[1](本组为40.3%)。其胆管狭窄一般认为是由于胆道感染，胆管壁溃疡和纤维疤痕所形成[2]。很难用解痉利胆的药物松解，非手术治疗不可。③胆道下段梗阻后胆管上段扩张，经抗炎、解痉、结石可能向上松动或排入肠道，病情可能缓解。而肝门部梗阻合并肝内胆管结石，松动可能性极小，应用解痉利胆药物的疗效较差。因此，肝门部胆管结石所致的ACST，手术治疗态度上应更为积极。
, http://www.100md.com
3.2 手术体会
并发于肝内胆管结石的肝管狭窄好发于肝门部胆管分叉处和左肝管，狭窄特别是多属环状狭窄，并有上下方肝胆管扩张，因而肝管整形的基本原理包括对狭窄的广泛切开，缝合胆管瓣形成胆管的后壁，以Roux-Y空肠襻修复胆管的前壁，行广泛的肝管胆总管和空肠吻合术。但在并发ACST的情况下，则应在保证病人生命安全的前提下，尽量取尽结石，矫正畸形，通畅引流。而且为以后行胆镜取石打下基础。前述提到肝门部胆管结石并发ACST，与一般ACST有诸多不同，单纯行胆总管引流和胆囊造瘘是不能解决问题的，必须切开肝门部之狭窄，取出结石，才能通畅引流，根据本组病人手术体会：①在切开狭窄、取出梗阻结石后，脓性胆汁排出，毒素返流入血减少，病情好转，血压稳定，应尽量取尽结石、作胆肠Roux-Y吻合，并置皮下盲袢，便于以后胆镜取石。②合并胆总管扩张而肝门部相对狭窄者，可切开胆总管及肝门部胆管，取净结石，行T管引流，因胆管下端扩张，一般不会造成胆管狭窄。③对于肝门结构复杂，肝门部血管怒张、年龄大，病情重的病人仅作肝门部胆管切开，取出部分结石，T管变Y管分别放入左右肝管引流，病情好转后再作二次手术。作者认为，经典胆肠Roux-Y吻合手术相对该组病人有较好疗效，对于一个熟练的外科医师来说，Roux-Y手术花时间不长，而胆道减压后病人情况好转能够耐受，而胆肠吻合有利于残余小结石顺肠道排除。为防止盲端综合征，在胆肠吻合口稍下方的胆管粘膜用细针线缝3～4针(视胆管粗细而定)，使部分胆汁能沿胆总管经俄狄氏括约肌流入肠道，而小结石不能进入胆总管经空肠襻排出。本组病人仅死亡6例(11%)，比文献报道低。可能与对该病的正确认识，早期手术，采取正确手术方式有关。
, 百拇医药
ACST时需氧菌和厌氧菌共同感染，胆汁中厌氧菌培养率几乎都在50%以上，高者达82%，主要为梭状芽胞杆菌，脆弱类杆菌和产气荚膜杆菌[3]。因此，除常规应用抗生素外，需加强抗厌氧菌治疗。笔者应用灭滴灵术前静滴和术中先用0.5%～1%双氧水冲洗再用1%灭滴灵冲洗胆道；术后T管内小引流管低压滴入灭滴灵以增强局部抗感染作用，起到良好控制感染的效果。术后抗休克，积极纠正水电解质失衡及酸中毒，术后保护重要脏器功能，对促进ACST恢复及降低死亡率非常重要。
[作者简介] 何云，男，44岁，湖南永州市人民医院二院肝胆外科主任。永州 425000
[参考文献]
[1] 黄志强，刘永雄.肝内胆管结石的外科治疗[J].中国实用外科杂志，1997，17(3)：140.
[2] 蔡景修，王教川，杨丹翰，等.高位胆管狭窄合并肝内胆管结石的外科治疗[J].中华外科杂志，1988，26(3)：532.
[3] 黎建良.厌氧菌与重症胆管炎[J].实用外科杂志，1989，9(1)：14.
[收稿日期] 1999-11-05，[修回日期] 2000-01-04, http://www.100md.com