无张力腹沟疝修补术的临床观察与体会
作者：余珊琳 陈德 洪楚原
单位：余珊琳(广州医学院临床医疗二系95级实习生)；陈德(广州医学院临床医疗二系95级实习生)；洪楚原(广州医学院临床医疗二系95级实习生)
关键词：腹沟疝；修补术
广州医学院学报000334 中图分类号 R656.2+1 文献标识码：A 文章编号：1008-1836(2000)03-0088-03
【编者语】 为了加强医学本科生科研能力的训练，配合素质教育，特辟本专栏，欢迎广大的医学本科生投稿。
腹股沟疝修补术是外科临床上的常见手术，作者在普通外科实习过程中，学习了腹股沟疝修补术的最新方法，对腹股沟疝有了更深的认识。我院自1997年6月开始应用Bard Mesh Perfix Plug开展疝环充填式无张力疝修补术，该术式具有简化手术操作，病人痛苦轻，住院时间短等优点。现总结了36例充填式疝修补术，讨论无张力疝修补术的临床应用。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共36例40侧腹股沟疝，男28例，女8例，年龄20～80岁，平均62岁。其中双侧4例，单侧32例；斜疝30例，直疝6例，复发疝8例(6例手术后1次复发，1例手术后2次复发，1例手术后3次复发)。10例合并有心肺疾病(冠心病，慢支肺气肿)，1例肝硬化腹水。
1.2 手术方法 36例中28例采用连续硬外麻醉，8例局部浸润麻醉。在疝环处作4～6cm长切口，高位游离疝囊至腹膜水平面至见腹膜前脂肪，疝囊较大的先横断疝囊，缝闭近端后再行高位游离。疝囊底或横断的疝囊与充填物伞尖处缝合一针作牵引固定，然后用充填物将疝囊推还纳入腹腔。充填物瓣与内环周围的腹横筋膜间断缝合4～6针。最后于精索后方把网片平整铺盖在耻骨结节至内环上方，网片预留的孔穴让精索通过，精索前间断缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织及皮肤。
1.3 手术效果 40例手术时间25～65min，平均40min。手术后0.5～6.0h后下床活动，平均住院时间4.2天，平均恢复正常生活时间5.6天。并发症2例，1例阴囊血肿、1例尿潴留。无切口感染、无肺部感染。术后患者仅诉切口轻度疼痛或可以忍受切口疼痛，随访近期无复发。与同期所进行的随机的40例普通腹股沟管壁修补术相比，充填式无张力疝修补术具有手术时间短、术后疼痛轻微、并发症少和住院时间短的优势，具体比较如表1。
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2 讨论
当今腹股沟疝外科治疗的疗效还不大令人满意，术后疝复发仍为疝外科的一大难题。原发性腹股沟疝修补术后复发率为1～5%，复发疝再手术复发率20%[1]。经典的手术方式，操作中均依靠外科方法缝合通常不平行的缺损，因此任何一种缝合修补均存在张力。修补术引起的张力是术后复发的重要原因。此外张力性疝修补术还干扰了正常的局部解剖，破坏了腹股沟区的防止疝形成的闸门机制，亦是疝复发的原因[2]。
表1 两种疝修补术的疗效比较
充填式无张力疝修补术
普通腹股沟管壁疝修补术
手术例数(单侧手术)
40
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36
术前一般情况
一般要求
严格要求
手术时间(min)
40
63
术后疼痛
轻微
轻中度
术后下床时间(h)
3.5
9.4
, 百拇医药
活动限制
无
有
手术并发症(例次)
2
4
住院时间(天)
4.2
6.3
术后复发
0
0
正是因为传统的疝修补术在理论上不是一个完美的术式，随着对疝成发病机制研究的不断深入，强调从生理学和生物力学的观点来对待手术后的功能完整性。现代高科技的发展，生物合成材料如疝形成手术聚丙烯补片具有如下的特点：①稳定的惰性物质，有良好的组织相容性；②良好的抗感染能力，是单股纤维，网眼空隙大于10μ，允许中性粒细胞进入；③可刺激纤维母细胞反应，促成大量成纤维细胞进入补片内，产生强壮的纤维沿着，增加补片的强度；④很快与机体组织粘合，迅速被固定于移植部位。Lichtenstein 1974年报道利用聚丙烯塞修补腹股沟疝[3]，1986年在"Int Surg”发表了他的文章，首次提出了无张力疝修补的概念(Tension-free Hernioplasty)，从而使疝外科治疗发生了深刻的转变。Gilbert(1989)在Lichtenstein的基础上进行改良，应用在疝环较小的腹股沟疝，在手术中找到疝囊但是不打开、不结扎、不切除，而是将疝囊高位游离后回纳入腹腔，再将网塞充填在疝环，然后使用另一个补片贴在腹股沟管后壁。整个修补过程不做缝合，因此称作无缝合修补术[4](sutureless repair)。Rutkow(1989)进一步扩大了Gilbert的适应证，将这种修补术用于各种原发和复发性腹股沟疝，至1993年已完成1669例[5]。是近年欧美国家广泛开展的一种疝修补术，被誉为疝手术的里程碑。该术式利用锥形聚丙烯网塞填补腹横筋膜缺损，使腹壁结构恢复完整，其锥形结构使其受到腹腔压力时，可使腹腔压力分散到各个方向，从而缓冲腹腔压力。同时补片具有良好的组织相容性，产生密集的纤维反应，加强腹股沟管后壁的强度[6]。
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通过本组无张力疝修补病人的观察，我们体会其以下的优点：1)简化了手术操作，手术过程中不广泛解剖腹股沟区，仅需高位游离疝囊。2)减轻术后疼痛及牵扯感，减少尿潴留的并发症，不需限制活动，可以很快恢复生活及工作。本组病人最早的手术后半小时即下床活动。3)扩大了手术适应证，本组病例中有80岁高龄的、有伴顽固性腹水的、有伴心肺疾患的，这些在过去被视为相对禁忌手术的病人，因简化了手术，减轻了术后不适，特别是在局麻下施行手术，减少了对生理的干扰及术后卧床，使得这些病人术后能顺利康复。
无张力疝修补术的注意点：1)严格无菌操作及充分止血，注意防止血肿形成。2)如何固定充填物是手术关键步骤，对疝环较大，腹横筋膜边缘破碎不完整的，充填物上缘固定于腹横肌腱弓，内侧与腹直肌鞘缝合固定，精索侧与精索内筋膜或提睾肌缝合，下缘固定于髂耻束或腹沟韧带。3)国人腹股沟区相对较小，应将补片适当裁剪后平整铺在腹股沟管后壁，为防止补片卷曲。对疝环较大、腹横筋膜边缘不完整的，补片上缘与腹横肌腱弓缝合，下缘与腹股沟韧带缝合固定。4)补片的预留孔穴正好让精索松松通过，以免影响精索血液循环。
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由于本组病例术后观察时间尚短，未能对其复发率作出准确的评价。但无张力疝修补术具有操作简单、安全性高、术后恢复快、住院时间短、复发率低等优点，因而被越来越多的外科医生所接受。作为一个外科实习医生，在掌握教科书中传统方法的同时，应当把握当今外科发展时代的脉搏，为今后的工作、科研打下坚实的基础。
作者简介：余珊琳，女(1976.10-)，学士，实习医师。
洪楚原 指导教师
参考文献
[1]Robbins AW,Robbins IM.The Mesh-plug hernioplasty[J].Surg Clin North Am，1993;73(3):501～512
[2]唐健雄.疝环充填式无张力疝修补术应用中几个技术问题的探讨[J].现代临床普通外科，1998；42～43
, 百拇医药
[3]Lichtenstein IL,Shore JM.Simplied repair of femoral and recurrent inguinal hernias by a "plug” technic[J].Am J Surg，1974;128(3):439～444
[4]Gilbert AI. Overnight hernia repair:Updated Considerations[J].South Med J，1987;80(2):191～195
[5]Rutkow IM.More on Halsted's “deathbed statement.”[J]Surgery， 1988;104(5):936
[6]马颂章，李燕青.疝环充填式无张力疝修补术[J].临床外科杂志，1998；6：234
(收稿：2000-03-24), 百拇医药
单位：余珊琳(广州医学院临床医疗二系95级实习生)；陈德(广州医学院临床医疗二系95级实习生)；洪楚原(广州医学院临床医疗二系95级实习生)
关键词：腹沟疝；修补术
广州医学院学报000334 中图分类号 R656.2+1 文献标识码：A 文章编号：1008-1836(2000)03-0088-03
【编者语】 为了加强医学本科生科研能力的训练，配合素质教育，特辟本专栏，欢迎广大的医学本科生投稿。
腹股沟疝修补术是外科临床上的常见手术，作者在普通外科实习过程中，学习了腹股沟疝修补术的最新方法，对腹股沟疝有了更深的认识。我院自1997年6月开始应用Bard Mesh Perfix Plug开展疝环充填式无张力疝修补术，该术式具有简化手术操作，病人痛苦轻，住院时间短等优点。现总结了36例充填式疝修补术，讨论无张力疝修补术的临床应用。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共36例40侧腹股沟疝，男28例，女8例，年龄20～80岁，平均62岁。其中双侧4例，单侧32例；斜疝30例，直疝6例，复发疝8例(6例手术后1次复发，1例手术后2次复发，1例手术后3次复发)。10例合并有心肺疾病(冠心病，慢支肺气肿)，1例肝硬化腹水。
1.2 手术方法 36例中28例采用连续硬外麻醉，8例局部浸润麻醉。在疝环处作4～6cm长切口，高位游离疝囊至腹膜水平面至见腹膜前脂肪，疝囊较大的先横断疝囊，缝闭近端后再行高位游离。疝囊底或横断的疝囊与充填物伞尖处缝合一针作牵引固定，然后用充填物将疝囊推还纳入腹腔。充填物瓣与内环周围的腹横筋膜间断缝合4～6针。最后于精索后方把网片平整铺盖在耻骨结节至内环上方，网片预留的孔穴让精索通过，精索前间断缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织及皮肤。
1.3 手术效果 40例手术时间25～65min，平均40min。手术后0.5～6.0h后下床活动，平均住院时间4.2天，平均恢复正常生活时间5.6天。并发症2例，1例阴囊血肿、1例尿潴留。无切口感染、无肺部感染。术后患者仅诉切口轻度疼痛或可以忍受切口疼痛，随访近期无复发。与同期所进行的随机的40例普通腹股沟管壁修补术相比，充填式无张力疝修补术具有手术时间短、术后疼痛轻微、并发症少和住院时间短的优势，具体比较如表1。
, http://www.100md.com
2 讨论
当今腹股沟疝外科治疗的疗效还不大令人满意，术后疝复发仍为疝外科的一大难题。原发性腹股沟疝修补术后复发率为1～5%，复发疝再手术复发率20%[1]。经典的手术方式，操作中均依靠外科方法缝合通常不平行的缺损，因此任何一种缝合修补均存在张力。修补术引起的张力是术后复发的重要原因。此外张力性疝修补术还干扰了正常的局部解剖，破坏了腹股沟区的防止疝形成的闸门机制，亦是疝复发的原因[2]。
表1 两种疝修补术的疗效比较
充填式无张力疝修补术
普通腹股沟管壁疝修补术
手术例数(单侧手术)
40
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36
术前一般情况
一般要求
严格要求
手术时间(min)
40
63
术后疼痛
轻微
轻中度
术后下床时间(h)
3.5
9.4
, 百拇医药
活动限制
无
有
手术并发症(例次)
2
4
住院时间(天)
4.2
6.3
术后复发
0
0
正是因为传统的疝修补术在理论上不是一个完美的术式，随着对疝成发病机制研究的不断深入，强调从生理学和生物力学的观点来对待手术后的功能完整性。现代高科技的发展，生物合成材料如疝形成手术聚丙烯补片具有如下的特点：①稳定的惰性物质，有良好的组织相容性；②良好的抗感染能力，是单股纤维，网眼空隙大于10μ，允许中性粒细胞进入；③可刺激纤维母细胞反应，促成大量成纤维细胞进入补片内，产生强壮的纤维沿着，增加补片的强度；④很快与机体组织粘合，迅速被固定于移植部位。Lichtenstein 1974年报道利用聚丙烯塞修补腹股沟疝[3]，1986年在"Int Surg”发表了他的文章，首次提出了无张力疝修补的概念(Tension-free Hernioplasty)，从而使疝外科治疗发生了深刻的转变。Gilbert(1989)在Lichtenstein的基础上进行改良，应用在疝环较小的腹股沟疝，在手术中找到疝囊但是不打开、不结扎、不切除，而是将疝囊高位游离后回纳入腹腔，再将网塞充填在疝环，然后使用另一个补片贴在腹股沟管后壁。整个修补过程不做缝合，因此称作无缝合修补术[4](sutureless repair)。Rutkow(1989)进一步扩大了Gilbert的适应证，将这种修补术用于各种原发和复发性腹股沟疝，至1993年已完成1669例[5]。是近年欧美国家广泛开展的一种疝修补术，被誉为疝手术的里程碑。该术式利用锥形聚丙烯网塞填补腹横筋膜缺损，使腹壁结构恢复完整，其锥形结构使其受到腹腔压力时，可使腹腔压力分散到各个方向，从而缓冲腹腔压力。同时补片具有良好的组织相容性，产生密集的纤维反应，加强腹股沟管后壁的强度[6]。
, http://www.100md.com
通过本组无张力疝修补病人的观察，我们体会其以下的优点：1)简化了手术操作，手术过程中不广泛解剖腹股沟区，仅需高位游离疝囊。2)减轻术后疼痛及牵扯感，减少尿潴留的并发症，不需限制活动，可以很快恢复生活及工作。本组病人最早的手术后半小时即下床活动。3)扩大了手术适应证，本组病例中有80岁高龄的、有伴顽固性腹水的、有伴心肺疾患的，这些在过去被视为相对禁忌手术的病人，因简化了手术，减轻了术后不适，特别是在局麻下施行手术，减少了对生理的干扰及术后卧床，使得这些病人术后能顺利康复。
无张力疝修补术的注意点：1)严格无菌操作及充分止血，注意防止血肿形成。2)如何固定充填物是手术关键步骤，对疝环较大，腹横筋膜边缘破碎不完整的，充填物上缘固定于腹横肌腱弓，内侧与腹直肌鞘缝合固定，精索侧与精索内筋膜或提睾肌缝合，下缘固定于髂耻束或腹沟韧带。3)国人腹股沟区相对较小，应将补片适当裁剪后平整铺在腹股沟管后壁，为防止补片卷曲。对疝环较大、腹横筋膜边缘不完整的，补片上缘与腹横肌腱弓缝合，下缘与腹股沟韧带缝合固定。4)补片的预留孔穴正好让精索松松通过，以免影响精索血液循环。
, http://www.100md.com
由于本组病例术后观察时间尚短，未能对其复发率作出准确的评价。但无张力疝修补术具有操作简单、安全性高、术后恢复快、住院时间短、复发率低等优点，因而被越来越多的外科医生所接受。作为一个外科实习医生，在掌握教科书中传统方法的同时，应当把握当今外科发展时代的脉搏，为今后的工作、科研打下坚实的基础。
作者简介：余珊琳，女(1976.10-)，学士，实习医师。
洪楚原 指导教师
参考文献
[1]Robbins AW,Robbins IM.The Mesh-plug hernioplasty[J].Surg Clin North Am，1993;73(3):501～512
[2]唐健雄.疝环充填式无张力疝修补术应用中几个技术问题的探讨[J].现代临床普通外科，1998；42～43
, 百拇医药
[3]Lichtenstein IL,Shore JM.Simplied repair of femoral and recurrent inguinal hernias by a "plug” technic[J].Am J Surg，1974;128(3):439～444
[4]Gilbert AI. Overnight hernia repair:Updated Considerations[J].South Med J，1987;80(2):191～195
[5]Rutkow IM.More on Halsted's “deathbed statement.”[J]Surgery， 1988;104(5):936
[6]马颂章，李燕青.疝环充填式无张力疝修补术[J].临床外科杂志，1998；6：234
(收稿：2000-03-24), 百拇医药