呼吸监护病区下呼吸道革兰阴性杆菌的耐药性监测

http://www.100md.com 《广州医学院学报》 2000年第3期

     作者：叶枫 钟淑卿

    单位：叶枫(广州呼吸疾病研究所，广州 510120)；钟淑卿(广州呼吸疾病研究所，广州 510120)

    关键词：革兰阴性杆菌；抗菌药物；耐药性

    广州医学院学报000308

    提要 目的：对呼吸监护病区(RICU)分离的351株革兰阴性杆菌进行耐药性监测，以指导临床用药。方法：药敏试验采用Kirby-Bauer琼脂扩散法，数据输入WHONET4软件并进行分析。结果：分离率前6位的依次为绿脓杆菌(40.2%)、不动杆菌属(17.1%)、嗜麦芽窄食单胞菌(13.1%)、克雷伯氏菌(8.5%)、肠杆菌属(3.1%)和大肠杆菌(2.8%)。12种抗生素的总耐药率较低的是头孢哌酮/舒巴坦(24.2%)、头孢吡肟(43.5%)和亚胺培南(45.0%)。结论：头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟和亚胺培南对革兰阴性杆菌的耐药率较低。

    中图分类号 R969.3 文献标识码：A 文章编号：1008-1836(2000)03-0026-03

    Drug Resistance Monitoring of Gram-negative Bacilli

    in Lower Respiratory Tract of Patients from in

    Respiratory Intensive Care Unit

    Ye Feng,Zhong Shuqing

    (Guangzhou Institute of Respiratory Disease,Guangzhou,510120)

    Objective:To investigate the drug resistance of 351 strains of Gram-negative bacilli isolated from patients in respiratory intensive care unit(RICU) for the purpose of clinical practice.Methods:Drug sensitivity tests were performed by disk diffusion (K-B) method. WHONET4 was used for data analysis. Result:The six most frequently isolated bacilli were:Pseudomonas aeruginosa (40.2%),Acinetobacter(17.1%),Stenotrophomonas maltophillia (13.1%),Klebsiella (8.5%),Enterobacter (3.1%) and Escherichia coli (2.8%). Among 12 antibiotics tested,Cefoperazone/Sulbatam,Cefepime and Imipenem had lower overall resistant rates (24.2%,43.5% and 45.0% respectively).Conclusion:Cefoperazone/Sulbatam,Cefepime and Imipenem were relatively more effective to all gram-negative strains tested.

    Key words Gram-negative bacilli；Antibiotics ；Antibiotic-resistance

    随着抗菌药物的广泛应用，细菌对抗生素的耐药性已成为一个全球关注的问题。呼吸监护病区(RICU)的特殊环境和治疗措施，如人工气道和机械通气，损害了呼吸道的防御机制，增加了下呼吸道感染的机会，成为各种耐药菌感染的多发和频发区，且各抗生素的耐药率远高于非ICU病房。其中一部分患者因严重感染，引起诸多并发症或多器官功能衰竭，导致死亡。为此，我们对从RICU分离到的下呼吸道的主要致病菌群351株革兰阴性杆菌的耐药性进行了监测，现报告如下。

    1 材料和方法

    1.1 材料

    1.1.1 菌株来源 取自1998年1月～1999年10月从本所呼吸监护病区下呼吸道感染患者的痰标本中分离的革兰阴性杆菌351株，其中男性268例(76.4%)，女性83例(23.6%)，年龄17～90岁。

    1.1.2 标本采集与菌株鉴定 分别经深咳咯痰、人工气道抽吸痰液及经纤维支气管镜灌洗或防污保护刷(PSB)取样，作细菌的分离、培养。采用法国生物里埃(bio Merieux)公司的VITEK32型全自动微生物分析仪将分离株鉴定到种。

    1.1.3 抗生素来源 12种抗生素为亚胺培南(IPM)、头孢哌酮/舒巴坦(CFS)、哌啦西林(PIP)、头孢他啶(CAZ)、环丙沙星(CIP)、头孢噻肟(CTX)、头孢曲松(CRO)、阿米卡星(AMK)、头孢吡肟(FEP)、哌啦西林/他唑巴坦(PTA)、替卡西林/棒酸(TIM)、氨曲南(ATM)。上述抗菌药物纸片为英国OXOID公司产品。

    1.1.4 药敏培养基为英国OXOID公司生产的Muller-Hinton琼脂培养基。

    1.2 方法

    1.2.1 药敏试验 采用Kirby-Bauer琼脂扩散法，结果按1997年美国临床试验室标准化委员会(NCCLS)的标准判读。每周用大肠杆菌ATCC 25922，绿脓杆菌ATCC 27853作质控监测。

    1.2.2 数据分析 数据输入WHONET4(1996年版)软件并进行统计学分析。

    2 结果

    2.1 细菌种类分布

    临床所分离的351株病原菌的分布情况见表1，以绿脓杆菌最多见(占40.2%)，其次为不动杆菌属(占17.1%)、嗜麦芽窄食单胞菌(占13.1%)、克雷伯氏菌(占8.5%)、肠杆菌属(占3.1%)，大肠杆菌(占2.8%)等。

    表1 351株痰菌的种类及分布 细胞名称

    菌株数

    构成比

    (%)

    细胞名称

    菌株数

    构成比

    (%)

    绿脓杆菌

    141

    40.2

    产碱杆菌属

    9

    2.6

    不动杆菌属

    60

    17.1

    嗜水气单胞菌

    6

    1.7

    嗜麦芽窄食单胞菌

    46

    13.1

    黄杆菌属

    5

    1.4

    克雷伯氏菌属

    30

    8.5

    沙雷氏菌属

    4

    1.1

    肠杆菌属

    11

    3.1

    其他假单胞菌

    27

    7.7

    大肠杆菌

    10

    2.8

    其他细菌

    2

    0.6

    2.2 主要分离菌的耐药情况

    主要革兰阴性杆菌对12种常用抗生素耐药性监测结果见表2。351株革兰阴性杆菌对12种抗生素的活性见图1。12种抗生素中总耐药率由低到高依次为头孢哌酮/舒巴坦(24.2%)、头孢吡肟(43.5%)和亚胺培南(45.0%)、环丙沙星(50.7)、哌啦西林/他唑巴坦(53.3%)、阿米卡星(53.7%)、替卡西林/棒酸(55.9%)、头孢他啶(57.4%)、哌啦西林(65.8%)、头孢噻肟(86.1%)、头孢曲松(87.6%)。表2 主要分离株对12种抗生素的耐药率 抗生素

    绿脓杆菌

    不动杆菌属

    嗜麦芽窄食单胞菌

    克雷伯氏菌

    肠杆菌属

    大肠杆菌

    受试

    菌株

    R%

    I%

    受试

    菌株

    R%

    I%

    受试

    菌株

    R%

    I%

    受试

    菌株

    R%

    I%

    受试

    菌株

    R%

    I%

    受试

    菌株

    R%

    I%

    IPM

    141

    54.6

    1.4

    60

    10.0

    1.7

    46

    97.8

    0.0

    30

    10.0

    0.0

    11

    9.1

    0.0

    10

    0.0

    10.0

    CFS

    116

    31.0

    24.1

    51

    21.6

    33.3

    40

    30.0

    32.5

    20

    0.0

    5.0

    8

    12.5

    0.0

    5

    20.0

    40.0

    PIP

    138

    49.3

    0.0

    60

    88.3

    3.3

    46

    95.7

    0.0

    30

    63.3

    23.3

    11

    63.6

    0.0

    10

    100

    0.0

    CAZ

    140

    60.7

    7.9

    60

    81.7

    6.7

    46

    63.0

    6.5

    30

    30.0

    6.7

    11

    36.4

    9.1

    10

    30

    0.0

    CIP

    139

    41.7

    10.8

    60

    78.3

    3.3

    46

    39.1

    13.0

    30

    53.3

    20.0

    11

    54.5

    18.2

    10

    80.0

    0.0

    CTX

    40

    87.3

    12.5

    12

    91.7

    8.3

    7

    100

    0.0

    3

    33.3

    33.3

    1

    0.0

    0.0

    2

    50.0

    0.0

    CRO

    73

    89.0

    6.8

    20

    95.0

    5.0

    13

    100

    0.0

    13

    69.2

    23.1

    3

    33.3

    0.0

    7

    57.1

    0.0

    AMK

    140

    42.9

    10.7

    60

    33.3

    10.0

    46

    89.1

    4.3

    30

    66.7

    3.3

    11

    36.4

    9.1

    10

    40.0

    0.0

    FEP

    65

    33.8

    13.8

    19

    57.9

    26.3

    19

    84.2

    5.3

    12

    8.3

    8.3

    4

    0.0

    25.0

    5

    20.0

    0.0

    PTA

    57

    56.1

    5.3

    17

    70.6

    17.6

    18

    94.4

    5.6

    9

    0.0

    22.2

    4

    0.0

    0.0

    5

    20.0

    0.0

    TIM

    136

    68.4

    0.0

    58

    65.5

    20.7

    45

    31.1

    28.9

    28

    67.9

    10.7

    10

    50.0

    0.0

    8

    25.0

    50.0

    ATM

    137

    62.0

    14.6

    60

    91.7

    6.7

    45

    97.8

    0.0

    30

    53.3

    16.7

    11

    63.6

    9.1

    10

    30.0

    10.0

    图1 351株革兰阴性杆菌对12种抗生素的活性

    3 讨论

    本次监测中，检出绿脓杆菌140株，为数最多。该菌对各种抗菌药物呈不同程度的耐药性，头孢哌酮/舒巴坦31.0%，头孢吡肟33.8%，环丙沙星41.7%，阿米卡星42.9%，哌啦西林49.3%，亚胺培南54.6%。绿脓杆菌的耐药机制除与酶修饰作用(如产生了含锌的金属β-内酰胺酶)、膜孔蛋白丢失、靶位改变和反泵作用有关外^[1、2]，现还认为PA能产生粘液样物质(藻酸盐)，在细菌表面形成一层生物被膜，而氟喹诺酮类对生物被膜的渗透性最佳^[3]。本研究中亚胺培南的高耐药率与该药的大量应用有关，据Troillret等报道应用亚胺培南药物抗感染是其耐药的主要原因，用过亚胺培南治疗的患者产生抗药的几率是没有用过的24倍^[4]。由于本组资料收集的是菌株的分离株数，而非感染的病例数，从同一患者中可能多次分离出绿脓杆菌菌株，因此各种抗生素的高耐药率与此有一定关系。笔者认为，绿脓杆菌所致下呼吸道感染的治疗，首先应按照药敏试验的结果选用敏感的抗生素。对PA抗菌活性最好的抗生素为头孢吡肟和头孢哌酮/舒巴坦，有报道头孢吡肟在治疗本菌感染方面有较好的疗效^[5]。必要时可予哌啦西林、氟喹诺酮类和氨基糖甙类联合应用。

    不动杆菌属的分离率居第二位，对亚胺培南的耐药率最低，为10.0%，其次为头孢哌酮/舒巴坦21.6%。和阿米卡星33.3%，而对其它抗生素的耐药性高达57.9%～95.0%。不动杆菌的耐药性机制复杂，包括细胞膜渗透力降低和产生多种β-内酰胺酶等，其中它产生的染色体介导β-内酰胺类抗生素耐药有关^[6]。此外，由于它生命力极强而易造成爆发流行。治疗上首选亚胺培南，严重感染时可与氨基糖甙类联合应用。舒巴坦对于不动杆菌则有独特的抗菌活性，这是由于它能与其PBPLa结合而发挥抗菌作用^[7]。

    嗜麦芽窄食单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/棒酸和环丙沙星的耐药率最低，分别为30.0%、31.1%和39.1%。亚胺培南的耐药率为100.0%，因此菌对亚胺培南天然耐受。

    从本所RICU分离的51株肠杆菌科细菌对12种抗生素的药敏实验结果来看，保持90%以上抗菌活性的抗生素只有亚胺培南。克雷伯氏菌和大肠杆菌是产质介导的超广谱β-内酰胺酶(extended spectrumβ-lactamases,ESBLs)的代表菌株。不同的ESBLs对不同的三代头孢菌素具有不同的活性(即不同的MIC值)，某些ESBLs能赋予细菌对所有β-内酰胺类抗生素高水平的耐药，而另一些仅轻微提高耐药性。因此，使用底物不同会影响其检出，一般认为头孢他啶和头孢噻肟是识别ESBLs的最佳底物^[8]。这些菌对头孢他啶和头孢噻肟的耐药率分别为30.0%～36.4%和33.3%～50%。亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦和头孢吡肟表现了较好的抗菌性。

    近年来，院内感染的增加导致新的广谱抗生素的大量使用，却带来了许多需氧革兰阴性杆菌，如绿脓杆菌、不动杆菌和嗜麦芽窄食单孢菌的感染。这些菌种往往具备多耐药机制，病死率较高。直接的感染多来自于被污染的设备、器械以及不洁的医疗操作。加强对细菌耐药性的分子流行病学的监控，及时阻断耐药菌传播，严格控制和隔离感染以及强调医务人员洗手，是控制爆发流行的有效办法。当感染多次发生时，有必要关闭病房进行彻底消毒。现已证明，增加广谱抗生素的使用是多种耐药菌株发生的根本原因，所以对其进行合理使用是减少耐药株发生的重要策略。

    作者简介：叶枫，女(1972-)，硕士，住院医师。研究方向：肺部感染性疾病

    参考文献

    [1]Jacoby GA,Archer GL.New mechanisms of bacterial resistance to antimicrobial agents[J].New Engl J Med ,1991；324:601～612

    [2]Troillet N,Samore MH,Carmeli Y,et al.Imipenem-resistant Pseudomonas areuginosa:risk factors and antibiotic susceptibility paterms[J].Clin Infect Dis ,1997;25:1094～1098

    [3]雷兆文.呼吸道的生物被膜病.慢性难治性肺部感染的关键环节[J].国外医学呼吸系统分册.1997;17：187～189

    [4]杨立军，张晶，娄永新.金属β-内酰胺酶与绿脓假单胞菌亚胺培南耐药[J].中华医学检验杂志.1999;22：127～128

    [5]Ramphal R,Gucalp R,Rotstein C,et al.Clinicalexperience with singal agent and comibination regimens in the management of infection in febrile neutropenic patient[J].AM J Med,1996;100(Suppl 6A):83s～89s

    [6]Towner KJ.Clinical importance and antibiotic resistance of acinetobacter spp[J].J Med Microbiol,1997;46:721～746

    [7]Urban C,Go E,Mariano N,et al.Interaction of sulbactam, clavulanic acid and tazobactam with penicillin-binding proteins of imipenem-resistant and susceptible Acinetopbacter baumannii[J].FFMS Microbiol Lett,1995;125:193～198

    [8]Jocoby GA,Han P.Detection of extended spectrum β-lactamases in clinical isolates of Klebsiella pneumoiae and Escherichia coli[J].J Clin Microbiol,1996;34:908～911

    (收稿：2000-01-23)

    百拇医药网 http://www.100md.com/html/analecta/2000/03/01/21/095.htm