心电图对肺心病预后判断的分析
作者：邝锦辉 陈顺存
单位：邝锦辉(广州呼吸疾病研究所，广州 510120)；陈顺存(广州呼吸疾病研究所，广州 510120)
关键词：肺心病；右心衰竭；心电图
广州医学院学报000323
中图分类号 R541.5 文献标识码：A 文章编号：1008-1836(2000)03-0062-03
慢性肺原性心脏病(肺心病)是临床常见病，主要继发于慢性阻塞性肺病(COPD)。肺心病患者因心功能不全而住院所占比例仅次于呼吸道感染，其预后不良，病死率为10～20%。心电图是诊断肺心病的常规方法之一，具有方便、无创、简单、重复性好的特点，它的另一个有利条件是不依赖病人的合作，如果心电图某些指标可作为预后的判断，将为临床医生制定诊疗方案时提供参考，因此，我们调查了100例肺心病右心衰竭患者的心电图表现，并试图找出可作为判断预后的指标。
, 百拇医药
1 临床资料
取我所1993～1997年间住院资料较完整的由慢性阻塞性病导致的肺心病右心衰竭患者住院期间死亡及好转出院各50例的心电图结合临床分析，全部病例均符合1977年全国第二次肺心病专业会议修订的肺心病诊断标准，并且排除了合并冠心病，风湿性心脏病，心肌病，高血压病等心血管疾患及合并胸腔积液，气胸等影响心电图表现及合并比COPD更严重疾病的病例。
2 方法
入选100例肺心病失代偿期住院病例，分为存活组及死亡组，将其心电图作回顾性分析。分析指标分为：以心电图(1)心率100次/分；(2)PⅡ0.25mv；(3)Rv1+Sv51.05mv；(4)V1呈qR型；(5)电轴+90°；(6)重度顺钟向转位；(7)V1 R/S1；(8)avR导联R/Q或R/S≥1；(9)不完全性或完全性右束支传导阻滞；(10)肢导联低电压；(11)心律失常等指标作为存活组及死亡组比较标准，记为阳性(+)或阴性(-)。
, 百拇医药
3 结果
3.1 存活组与死亡组在心率，心律失常及肢导联低电压方面都存在显著性差异，结果见表1。
3.2 在心电图的阴性指标方面，全部未见明显差异，结果见表2。
表1 两组心电图比较的阳性指标 指标
死亡组n=50
存活组n=50
χ2
P
例数
百分率%
例数
, 百拇医药
百分率%
心率≥100次/分
37
74
26
52
5.09
<0.05
心律失常
27
54
16
32
, http://www.100md.com
4.1
<0.05
肢导联低电压
22
44
6
12
12.69
<0.01
作者简介：邝锦辉，男(1968.10-)，硕士，医师。
研究方向：呼吸疾病
表2 两组心电图比较的阴性指标 指 标
, 百拇医药
死亡组n=50
存活组n=50
χ2
P
例数
百分率
例数
百分率
avR R/S或R/Q≥1
15
30%
9
18%
, 百拇医药
1.974
<0.25
V1R/S≥1
11
22%
6
12%
1.7717
<0.25
Rv1+Sv5≥1.05mv
11
22%
, 百拇医药
6
12%
1.7717
<0.25
V1呈qR型
12
24%
8
16%
1
<0.5
右束支传导阻滞
14
, 百拇医药
28%
12
24%
0.279
>05
重度顺钟转
25
50%
23
46%
0.1602
>0.5
电轴≥+90°
, http://www.100md.com
18
36%
17
34%
0.0439
>0.5
PⅡ≥0.25mv
19
38%
19
38%
0
>0.5
, http://www.100md.com
4 讨论
心电图诊断肺心病的病理生理基础是肺动脉高压所致的右心房室肥厚，肺心病由于长期肺动脉高压，引起右心室肥厚、扩大，最终导致右心衰竭。为避免将住院病人按病情轻重分类，我们简单化仅将死亡组看作是预后不良的证据，存活组看作是预后较好的证据，探求用心电图的差异能否作为判定预后的指标，试图给临床作为一辅助参考值。
从本次阳性结果来看，心率≥100次/分，死亡组显著高于存活组(P<0.05)。有作者指出，心率≥100次/分是预后不良的指标[1～2]，本次调查再次得到证实。心力衰竭时，由于缺氧及神经、体液等调节，会使心率增快，心率过快，心脏充盈时间减少，心脏的每分输出量反而减少，加重原已存在的心衰。
我们的发现之一是死亡组心律失常的阳性率显著高于存活组。肺心病合并心衰的病人，心肌可能同时存在急慢性病变，心脏传导系统因而也易造成心脏传导和应激的不一致性，加上缺氧、电解质紊乱、酸碱失衡、高碳酸血症及可能存在的洋地黄过量的影响，导致心律失常。本次的调查结果：其中死亡组房性心律失常16例，室性心律失常9例，结性心律失常5例，房室传导阻滞1例，心律失常占54%；存活组房性心律失常10例，室性心律失常5例，房室传导阻滞1例，占34%。心律失常本身也会导致血流动力学异常，在多数情况下，只要纠正缺氧等病因，心律失常会自行消失，但部分病人在纠正上述病因后仍有持续出现，需要治疗，同时，治疗快速心律失常的药物，都有负性肌力的作用，使心衰加重，这些是导致病人死亡的不利因素。
, 百拇医药
另一个发现是死亡组肢导联低电压很常见(占44%)，显著高于存活组(占12%)。肢导联低电压是由肺气肿严重，心脏被含气量较多的肺脏包围，使导电电阻增大，出现QRS波群低电压，低电压在一定程度上反映了肺气肿的严重情况。据报道，病人的生存率与FEV1相关，FEV1反映气道阻塞的一个指标，在COPD患者是病情严重的一种反映。因此，FEV1越低，患者通气功能障碍越严重，病人预后越差[3，4]。而最近又认为肺心病伴有低电压的患者的心电向量呈现向左前的向量减少，其向右的向量增大，这是由于右室流出道增大引起的，肢导联低电压主要是在Ⅰ导联电压的基础上加上右室流出道肥厚所致的右后向上的向量增加而向下的向量减少所产生的，因而肢导联低电压也反映了右心室肥厚[5]，也是死亡有关的危险因素。
右心室肥厚时，其心电图的变化多反映在左、右心室壁厚度相互比较的变化及转位情况变化。由于右室壁的厚度大约是左室的1/3，故只有右心室显著肥厚时，才出现明显的心电图变化，电图表现为平均电轴+90°重度顺钟向转位，Rv1+Sv510.5mv,V1呈qR型或R/S≥1，aVR导联R/S或R/Q≥1等。我们调查发现心电图出现某些诊断右心室肥大的特异指标(V1导联R/S≥1或呈qR型，avR导联R/S或R/Q≥1，Rv1+Sv510.5mv)，患者有预后不良的倾向(P<0.05)。而这些特异性指标常只出现在右心室严重肥厚或肺心病的晚期，并且阳性率也较低，有报道指出V1导联呈qR型往往是出现在肺心病的晚期是预后严重的指标[1～3]。因此，当肺心病合并右心功能不全出现这些表现时，应引起重视。
, http://www.100md.com
综上所述，肺心病右心衰竭的患者出现心率过快(≥100次/分)，心律失常或肢导联低电压，可作为预后不良的指标之一。出现V1导联R/S≥1或呈qR型，avR导联R/S或R/Q≥1，Rv1+Sv5≥1.05mv.的心电图表现也代表预后不良的倾向。
参考文献
[1]李忆，张玲.肺心病预后的心电图指标[J].临床医学，1995；15(5)：27～28
[2]卢光增，刘晓媛.心电图对判断严重肺心病患者预后的作用[J].心电学杂志，1985；4(3)：146～147，150
[3]Burrow B,Earle RH.Course and prognosis of chronic obstructive lung disease[J].N Engl J Med,1969;280:397
[4]Smit.JM,Burema J,Max F,et al.Prognosis in severe chronic pulmonary disease with regard to the electrocardiology[J].1983;16(1):77～86
[5]黄大显主编.现代心电图学[M].北京：人民军医出版社，1998:217～218
(收稿：2000-03-16), http://www.100md.com
单位：邝锦辉(广州呼吸疾病研究所，广州 510120)；陈顺存(广州呼吸疾病研究所，广州 510120)
关键词：肺心病；右心衰竭；心电图
广州医学院学报000323
中图分类号 R541.5 文献标识码：A 文章编号：1008-1836(2000)03-0062-03
慢性肺原性心脏病(肺心病)是临床常见病，主要继发于慢性阻塞性肺病(COPD)。肺心病患者因心功能不全而住院所占比例仅次于呼吸道感染，其预后不良，病死率为10～20%。心电图是诊断肺心病的常规方法之一，具有方便、无创、简单、重复性好的特点，它的另一个有利条件是不依赖病人的合作，如果心电图某些指标可作为预后的判断，将为临床医生制定诊疗方案时提供参考，因此，我们调查了100例肺心病右心衰竭患者的心电图表现，并试图找出可作为判断预后的指标。
, 百拇医药
1 临床资料
取我所1993～1997年间住院资料较完整的由慢性阻塞性病导致的肺心病右心衰竭患者住院期间死亡及好转出院各50例的心电图结合临床分析，全部病例均符合1977年全国第二次肺心病专业会议修订的肺心病诊断标准，并且排除了合并冠心病，风湿性心脏病，心肌病，高血压病等心血管疾患及合并胸腔积液，气胸等影响心电图表现及合并比COPD更严重疾病的病例。
2 方法
入选100例肺心病失代偿期住院病例，分为存活组及死亡组，将其心电图作回顾性分析。分析指标分为：以心电图(1)心率100次/分；(2)PⅡ0.25mv；(3)Rv1+Sv51.05mv；(4)V1呈qR型；(5)电轴+90°；(6)重度顺钟向转位；(7)V1 R/S1；(8)avR导联R/Q或R/S≥1；(9)不完全性或完全性右束支传导阻滞；(10)肢导联低电压；(11)心律失常等指标作为存活组及死亡组比较标准，记为阳性(+)或阴性(-)。
, 百拇医药
3 结果
3.1 存活组与死亡组在心率，心律失常及肢导联低电压方面都存在显著性差异，结果见表1。
3.2 在心电图的阴性指标方面，全部未见明显差异，结果见表2。
表1 两组心电图比较的阳性指标 指标
死亡组n=50
存活组n=50
χ2
P
例数
百分率%
例数
, 百拇医药
百分率%
心率≥100次/分
37
74
26
52
5.09
<0.05
心律失常
27
54
16
32
, http://www.100md.com
4.1
<0.05
肢导联低电压
22
44
6
12
12.69
<0.01
作者简介：邝锦辉，男(1968.10-)，硕士，医师。
研究方向：呼吸疾病
表2 两组心电图比较的阴性指标 指 标
, 百拇医药
死亡组n=50
存活组n=50
χ2
P
例数
百分率
例数
百分率
avR R/S或R/Q≥1
15
30%
9
18%
, 百拇医药
1.974
<0.25
V1R/S≥1
11
22%
6
12%
1.7717
<0.25
Rv1+Sv5≥1.05mv
11
22%
, 百拇医药
6
12%
1.7717
<0.25
V1呈qR型
12
24%
8
16%
1
<0.5
右束支传导阻滞
14
, 百拇医药
28%
12
24%
0.279
>05
重度顺钟转
25
50%
23
46%
0.1602
>0.5
电轴≥+90°
, http://www.100md.com
18
36%
17
34%
0.0439
>0.5
PⅡ≥0.25mv
19
38%
19
38%
0
>0.5
, http://www.100md.com
4 讨论
心电图诊断肺心病的病理生理基础是肺动脉高压所致的右心房室肥厚，肺心病由于长期肺动脉高压，引起右心室肥厚、扩大，最终导致右心衰竭。为避免将住院病人按病情轻重分类，我们简单化仅将死亡组看作是预后不良的证据，存活组看作是预后较好的证据，探求用心电图的差异能否作为判定预后的指标，试图给临床作为一辅助参考值。
从本次阳性结果来看，心率≥100次/分，死亡组显著高于存活组(P<0.05)。有作者指出，心率≥100次/分是预后不良的指标[1～2]，本次调查再次得到证实。心力衰竭时，由于缺氧及神经、体液等调节，会使心率增快，心率过快，心脏充盈时间减少，心脏的每分输出量反而减少，加重原已存在的心衰。
我们的发现之一是死亡组心律失常的阳性率显著高于存活组。肺心病合并心衰的病人，心肌可能同时存在急慢性病变，心脏传导系统因而也易造成心脏传导和应激的不一致性，加上缺氧、电解质紊乱、酸碱失衡、高碳酸血症及可能存在的洋地黄过量的影响，导致心律失常。本次的调查结果：其中死亡组房性心律失常16例，室性心律失常9例，结性心律失常5例，房室传导阻滞1例，心律失常占54%；存活组房性心律失常10例，室性心律失常5例，房室传导阻滞1例，占34%。心律失常本身也会导致血流动力学异常，在多数情况下，只要纠正缺氧等病因，心律失常会自行消失，但部分病人在纠正上述病因后仍有持续出现，需要治疗，同时，治疗快速心律失常的药物，都有负性肌力的作用，使心衰加重，这些是导致病人死亡的不利因素。
, 百拇医药
另一个发现是死亡组肢导联低电压很常见(占44%)，显著高于存活组(占12%)。肢导联低电压是由肺气肿严重，心脏被含气量较多的肺脏包围，使导电电阻增大，出现QRS波群低电压，低电压在一定程度上反映了肺气肿的严重情况。据报道，病人的生存率与FEV1相关，FEV1反映气道阻塞的一个指标，在COPD患者是病情严重的一种反映。因此，FEV1越低，患者通气功能障碍越严重，病人预后越差[3，4]。而最近又认为肺心病伴有低电压的患者的心电向量呈现向左前的向量减少，其向右的向量增大，这是由于右室流出道增大引起的，肢导联低电压主要是在Ⅰ导联电压的基础上加上右室流出道肥厚所致的右后向上的向量增加而向下的向量减少所产生的，因而肢导联低电压也反映了右心室肥厚[5]，也是死亡有关的危险因素。
右心室肥厚时，其心电图的变化多反映在左、右心室壁厚度相互比较的变化及转位情况变化。由于右室壁的厚度大约是左室的1/3，故只有右心室显著肥厚时，才出现明显的心电图变化，电图表现为平均电轴+90°重度顺钟向转位，Rv1+Sv510.5mv,V1呈qR型或R/S≥1，aVR导联R/S或R/Q≥1等。我们调查发现心电图出现某些诊断右心室肥大的特异指标(V1导联R/S≥1或呈qR型，avR导联R/S或R/Q≥1，Rv1+Sv510.5mv)，患者有预后不良的倾向(P<0.05)。而这些特异性指标常只出现在右心室严重肥厚或肺心病的晚期，并且阳性率也较低，有报道指出V1导联呈qR型往往是出现在肺心病的晚期是预后严重的指标[1～3]。因此，当肺心病合并右心功能不全出现这些表现时，应引起重视。
, http://www.100md.com
综上所述，肺心病右心衰竭的患者出现心率过快(≥100次/分)，心律失常或肢导联低电压，可作为预后不良的指标之一。出现V1导联R/S≥1或呈qR型，avR导联R/S或R/Q≥1，Rv1+Sv5≥1.05mv.的心电图表现也代表预后不良的倾向。
参考文献
[1]李忆，张玲.肺心病预后的心电图指标[J].临床医学，1995；15(5)：27～28
[2]卢光增，刘晓媛.心电图对判断严重肺心病患者预后的作用[J].心电学杂志，1985；4(3)：146～147，150
[3]Burrow B,Earle RH.Course and prognosis of chronic obstructive lung disease[J].N Engl J Med,1969;280:397
[4]Smit.JM,Burema J,Max F,et al.Prognosis in severe chronic pulmonary disease with regard to the electrocardiology[J].1983;16(1):77～86
[5]黄大显主编.现代心电图学[M].北京：人民军医出版社，1998:217～218
(收稿：2000-03-16), http://www.100md.com