体外循环术后上消化道出血的临床分析及分型探讨
作者：王烈 杨宁 赵泽良
单位：川北医学院附属医院胸心外科，四川南充 637007
关键词：
川北医学院学报000311 中图分类号：R654.1 文献标识码 ：E 文章编号：1005-3697(2000)03-0020-02
体外循环(CPB)心脏直视术后并发上消化道 出血，是心脏手术后 严重并发症之一，重者可危及术后病人的生命。但目前尚无严格的诊断标准，其发生率报道 亦有很大差异。我们对本科1989～1997年间体外循环心内直视手术62例总结分析，发现该并 发症发生率远高于已有的报道[1，2]。其原因在于各家对该并发症的诊断标准和观 察方法的差异。对此，本文就其病因、发生率及临床分型进行探讨。
1 临床资料
, http://www.100md.com
本组共62例，男性39例，女性23例。年龄2～47岁，平均23岁；体重平均45.6kg。术 前均无胃十二指肠疾病及上消化道出血病史，亦无服用损伤胃肠粘膜类及抗凝类药史。手术 采用全麻、体外循环低温(鼻咽温度25.6～29.4℃，平均27.1±1.2℃)，肝素用量300u/kg，使ACT(激活全血凝固时间)≥480s，常规建立CPB，主动脉阻断时间 平均38.2±13.6min，CPB时间平均58.3±18.5min，CPB撤离后用鱼精蛋白中和肝素(3～ 4mg/kg)，复温至36℃以上送回监护室。术后持续胃肠引流24～48h。
2 结 果
术后发现13例肉眼可辨的上消化道出血。其中12例术后由胃管引出深浅不一的咖啡色 样胃液，8例无明显临床症状，4例有轻微恶心呕吐，呕吐液颜色同胃管引流液，1例术后12h 在先引出咖啡色样胃液后，继之发生上消化道大出血，胃管引出约500ml血，解柏油样大便5 00g，其后多次解暗红色血便，共失血约1500ml，血红蛋白从术前140g/L降至50g/L，经多次 输 入鲜血，使用止血药物，静脉输入垂体后叶素，反复胃内注入冰盐水加去甲肾上腺素液后， 保守治疗3d后出血停止。发现出血时间最早为术后送回监护室，最晚于术后24h。
, 百拇医药
3 讨 论
3.1 发生原因：CPB术后上消化道出血，目前认为是手术打击所致的应激性溃疡出 血。尤其是CPB所采用的低温、抗凝的特点，CPB早期的低血压，胃粘膜血供及能量代谢急剧 下降；后期胃粘膜下血供再灌注，造成胃粘膜不同程度损伤[3，4]。本组13例出血 患者，有8例回监护室后即发现胃液呈咖啡色样，并且术后逐渐变淡。说明出血可能是术中 、术后经鱼精蛋白中和肝素、凝血机制恢复及血压回升，使损伤粘膜停止出血并处于修复期 。
3.2 发生率：关于该类并发症发生率各家报道差异较大。较低的只有0.16%～0.70% [1，2]，也有认为严重创伤病人并发应激性溃疡并可见明显粘膜溃疡者约28%[5] 。而Lucas等在严重创伤病人24h内胃镜检查，几乎均可观察到从点状出血到浅表溃疡 [3，6]。借鉴他人严重创伤病人的胃镜分析资料，我们认为：(1)该并发症严重程度从 胃镜观察到的点状出血到危及生命大出血之间差异很大，绝大多数上消化 道出血由于出血量少，无明显临床症状并很快自行停止而被临床忽略。部分报道只是统计危 及生命的大出血病例，所以得出较低的发生率。目前对上消化道出血和大出血判断方法和标 准尚无一致认识。(2)在使用上消化道出血和上消化道大出血两个概念时比较含混，一些文 章仅将上消化道大出血作为上消化道出血来统计。
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3.3 临床分型：CPB术后，凡是有应激性溃疡所致的出血，无论出血量多少，统称并发上 消化道出血。为了便于临床观察及治疗，我们将上消化道出血分为3类：
3.3.1 隐性出血(或亚临床型)：此类占绝大多数。临床上无法用肉眼分辨呕吐液或胃管 引流液中有无出血，仅能用胃镜观察到针尖样出血点到小片状浅表溃疡，或胃液血红蛋白的 检测阳性。此类无明显临床症状，能完全自愈，一般不需特殊处理。
3.3.2 显性出血(或临床型)：胃内引流液或呕吐液呈深浅不一的咖啡色样或可见明显血 样胃液，肉眼能确认有消化道出血。本组病例中，该类约占21%。多无明显临床症状，本组 有5例出现恶心呕吐及中上腹不适感，对此类应严密观察胃液颜色变化，胃肠引流时间适 当延长，采取积极措施，防止加重或发展成为大出血。本组1例大出血即由显性出血后未及 时处理转化而来。因此，对此类应严密观察，发现有加重趋势时及早处理。
3.3.3 大出血(或大出血型)：该类发生率极低，一般报道均在1%以下。判断该类应以 出血量较大以致引起生命征明显变化为准，必须经积极救治或手术方能控制病情发展。由于 患者体重、年龄等差异较大，难以用具体出血量来评判，判断方法应以短期内出血量超过 有 效循环血量20%，患者生命征有明显改变如心率加快、脉压减小、收缩压小于12kpa、周围循 环差、少尿等休克症状，最好配合一些实验室检查如血红蛋白含量、红细胞压积的测量等， 以便对失血量有定量评判。关于该类报道较多，具体治疗方法各不相同，如使用止血药、输 血小板或凝血酶元复合物、冰盐水加去甲肾上腺素灌胃、经胃镜电凝止血或手术切除胃大部 等。临床中根据具体病例和当地条件进行选择。本组发生1例，经冰生理盐水加去甲肾上腺 素从胃管多次灌注使出血停止，并经多次输血等积极对症治疗，手术后2wk痊愈出院。
, 百拇医药
综上所述，CPB术后并发上消化道出血，隐性和显性出血在临床中常被忽略。对显性出血 的严密观察以防止出血加重有积极的临床意义。上述分型方法亦合适其它原因所致应激性溃 疡上消化道出血。
(本文承蒙杨绍福教授指导，在此表示感谢!)
参考文献：
[1] 李作明.胸外科术后上消化道出血[J].中华胸心血管外科杂志 ，1992，3：188.
[2] 易建阳.580例体外循环心脏直视手术重要并发症原因分析[J].中华心血 管杂志，1990，(增)6：86.
[3] [美]D.C萨比斯顿.克氏外科学[M].北京：人民卫生出版社 .1983，1043～1060.
[4] 姚志发.体外循环心内直视手术后应激性溃疡大出血[J].中华心胸血管 外科杂志，1992，3：157.
[5] 裘法祖.外科学[M].第3版，北京：人民卫生出版社，1989：428.
[6] 石美鑫，等.实用外科学[M].北京：人民卫生出版社，1994；60 5.
(收稿日期：2000-06-13), http://www.100md.com
单位：川北医学院附属医院胸心外科，四川南充 637007
关键词：
川北医学院学报000311 中图分类号：R654.1 文献标识码 ：E 文章编号：1005-3697(2000)03-0020-02
体外循环(CPB)心脏直视术后并发上消化道 出血，是心脏手术后 严重并发症之一，重者可危及术后病人的生命。但目前尚无严格的诊断标准，其发生率报道 亦有很大差异。我们对本科1989～1997年间体外循环心内直视手术62例总结分析，发现该并 发症发生率远高于已有的报道[1，2]。其原因在于各家对该并发症的诊断标准和观 察方法的差异。对此，本文就其病因、发生率及临床分型进行探讨。
1 临床资料
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本组共62例，男性39例，女性23例。年龄2～47岁，平均23岁；体重平均45.6kg。术 前均无胃十二指肠疾病及上消化道出血病史，亦无服用损伤胃肠粘膜类及抗凝类药史。手术 采用全麻、体外循环低温(鼻咽温度25.6～29.4℃，平均27.1±1.2℃)，肝素用量300u/kg，使ACT(激活全血凝固时间)≥480s，常规建立CPB，主动脉阻断时间 平均38.2±13.6min，CPB时间平均58.3±18.5min，CPB撤离后用鱼精蛋白中和肝素(3～ 4mg/kg)，复温至36℃以上送回监护室。术后持续胃肠引流24～48h。
2 结 果
术后发现13例肉眼可辨的上消化道出血。其中12例术后由胃管引出深浅不一的咖啡色 样胃液，8例无明显临床症状，4例有轻微恶心呕吐，呕吐液颜色同胃管引流液，1例术后12h 在先引出咖啡色样胃液后，继之发生上消化道大出血，胃管引出约500ml血，解柏油样大便5 00g，其后多次解暗红色血便，共失血约1500ml，血红蛋白从术前140g/L降至50g/L，经多次 输 入鲜血，使用止血药物，静脉输入垂体后叶素，反复胃内注入冰盐水加去甲肾上腺素液后， 保守治疗3d后出血停止。发现出血时间最早为术后送回监护室，最晚于术后24h。
, 百拇医药
3 讨 论
3.1 发生原因：CPB术后上消化道出血，目前认为是手术打击所致的应激性溃疡出 血。尤其是CPB所采用的低温、抗凝的特点，CPB早期的低血压，胃粘膜血供及能量代谢急剧 下降；后期胃粘膜下血供再灌注，造成胃粘膜不同程度损伤[3，4]。本组13例出血 患者，有8例回监护室后即发现胃液呈咖啡色样，并且术后逐渐变淡。说明出血可能是术中 、术后经鱼精蛋白中和肝素、凝血机制恢复及血压回升，使损伤粘膜停止出血并处于修复期 。
3.2 发生率：关于该类并发症发生率各家报道差异较大。较低的只有0.16%～0.70% [1，2]，也有认为严重创伤病人并发应激性溃疡并可见明显粘膜溃疡者约28%[5] 。而Lucas等在严重创伤病人24h内胃镜检查，几乎均可观察到从点状出血到浅表溃疡 [3，6]。借鉴他人严重创伤病人的胃镜分析资料，我们认为：(1)该并发症严重程度从 胃镜观察到的点状出血到危及生命大出血之间差异很大，绝大多数上消化 道出血由于出血量少，无明显临床症状并很快自行停止而被临床忽略。部分报道只是统计危 及生命的大出血病例，所以得出较低的发生率。目前对上消化道出血和大出血判断方法和标 准尚无一致认识。(2)在使用上消化道出血和上消化道大出血两个概念时比较含混，一些文 章仅将上消化道大出血作为上消化道出血来统计。
, http://www.100md.com
3.3 临床分型：CPB术后，凡是有应激性溃疡所致的出血，无论出血量多少，统称并发上 消化道出血。为了便于临床观察及治疗，我们将上消化道出血分为3类：
3.3.1 隐性出血(或亚临床型)：此类占绝大多数。临床上无法用肉眼分辨呕吐液或胃管 引流液中有无出血，仅能用胃镜观察到针尖样出血点到小片状浅表溃疡，或胃液血红蛋白的 检测阳性。此类无明显临床症状，能完全自愈，一般不需特殊处理。
3.3.2 显性出血(或临床型)：胃内引流液或呕吐液呈深浅不一的咖啡色样或可见明显血 样胃液，肉眼能确认有消化道出血。本组病例中，该类约占21%。多无明显临床症状，本组 有5例出现恶心呕吐及中上腹不适感，对此类应严密观察胃液颜色变化，胃肠引流时间适 当延长，采取积极措施，防止加重或发展成为大出血。本组1例大出血即由显性出血后未及 时处理转化而来。因此，对此类应严密观察，发现有加重趋势时及早处理。
3.3.3 大出血(或大出血型)：该类发生率极低，一般报道均在1%以下。判断该类应以 出血量较大以致引起生命征明显变化为准，必须经积极救治或手术方能控制病情发展。由于 患者体重、年龄等差异较大，难以用具体出血量来评判，判断方法应以短期内出血量超过 有 效循环血量20%，患者生命征有明显改变如心率加快、脉压减小、收缩压小于12kpa、周围循 环差、少尿等休克症状，最好配合一些实验室检查如血红蛋白含量、红细胞压积的测量等， 以便对失血量有定量评判。关于该类报道较多，具体治疗方法各不相同，如使用止血药、输 血小板或凝血酶元复合物、冰盐水加去甲肾上腺素灌胃、经胃镜电凝止血或手术切除胃大部 等。临床中根据具体病例和当地条件进行选择。本组发生1例，经冰生理盐水加去甲肾上腺 素从胃管多次灌注使出血停止，并经多次输血等积极对症治疗，手术后2wk痊愈出院。
, 百拇医药
综上所述，CPB术后并发上消化道出血，隐性和显性出血在临床中常被忽略。对显性出血 的严密观察以防止出血加重有积极的临床意义。上述分型方法亦合适其它原因所致应激性溃 疡上消化道出血。
(本文承蒙杨绍福教授指导，在此表示感谢!)
参考文献：
[1] 李作明.胸外科术后上消化道出血[J].中华胸心血管外科杂志 ，1992，3：188.
[2] 易建阳.580例体外循环心脏直视手术重要并发症原因分析[J].中华心血 管杂志，1990，(增)6：86.
[3] [美]D.C萨比斯顿.克氏外科学[M].北京：人民卫生出版社 .1983，1043～1060.
[4] 姚志发.体外循环心内直视手术后应激性溃疡大出血[J].中华心胸血管 外科杂志，1992，3：157.
[5] 裘法祖.外科学[M].第3版，北京：人民卫生出版社，1989：428.
[6] 石美鑫，等.实用外科学[M].北京：人民卫生出版社，1994；60 5.
(收稿日期：2000-06-13), http://www.100md.com