四肢骨折伴皮肤广泛撕脱伤的早期处理40例分析
作者：张锡光 余涛
单位：内江市第一人民医院骨科，四川内江 641000
关键词：
创伤外科杂志000409 摘要： 目的 观察髓内针固定对儿童股骨干骨折的疗效及对股骨生长的影响。方法 对36例儿童股骨干骨折采用手术切开复位，小儿髓内针固定，随访0.5～3年。结果 全部病例未出现手术并发症，术后6～8周达到骨性愈合，患肢与健侧等长28例，7例较健侧长0.6～1.2cm，1例缩短1.5cm，X线摄片检查未见大粗隆骨骺损伤闭合征象。结论 小儿骨折髓内针固定可达到良好复位和稳固固定，只要掌握好手术适应证，小儿髓内针固定可作为治疗儿童股骨干骨折的一种有效方法。
中图分类号： R683.42 文献标识码： A
文章编号：1009-4237(2000)04-0215-02
, 百拇医药
Intramedullary nailing in treatment of femoral shaft fractures in children
ZHENG Ji-nan，XU Xin-hua, ZHENG Wen-zhong，et al.
(Department of Orthopaedics,180th Hospital of PLA,Quanzhou Fujian 362002)
Abstract：Objective To observe the effects of intramedullary nailing for fracture of femur in children.Methods Open reduction and pediatric intramedullary nailing were applied to 36 cases with fracture of femoral shaft. The patients were followed up for 6 months to 3 years. Results There were no complications in all cases,bone healing was found 6 to 8 weeks postoperatively. The length of injured limb was equal to the contralateral in 28 cases,0.6-1.2cm longer in 7 cases,1.5cm shorter in one case,The injury of epiphysis of the greater trochanter was not observed in X-ray examination. Conclusion For femoral shaft fractures in children,intramedullary nailing can provide good reduction and strong stability.If the case is proper,it is applicable in the treatment of fracture of femoral shaft in children.
, 百拇医药
Key words:fracture fixation;intramedullary;femur
临床上成人股骨干骨折应用髓内针固定较多，而临床报道儿童股骨干骨折用髓内针固定病例较少。我院从1993～1998年应用小儿髓内针固定儿童股骨干骨折36例，经随访疗效满意，现报道如下。
临床资料
1 一般资料
本组36例，男27例，女9例；年龄5～14岁，平均7.6岁。骨折部位：股骨中上段骨折22例，中段10例，下段4例。骨折类型：横断骨折20例、斜形骨折9例、粉碎性骨折7例。新鲜骨折30例，其中闭合性骨折25例、开放性骨折5例，股骨骨折畸形愈合6例；在新鲜骨折中多发性骨折2例，合并颅脑损伤3例，会阴部、大腿皮肤撕脱伤1例。
2 手术方法
, 百拇医药
全部病例采用氯胺酮静脉麻醉。取健侧卧位，以骨折部位为中心，采用大腿外侧切口，经股外侧肌至骨折断端，清除断端血块及嵌入的软组织，不扩大髓腔，取长度合适的小儿髓内针逆行穿针固定。对粉碎性骨折游离骨块复位后用细钢丝或粗丝线捆扎固定。术后1周即可在床上进行膝关节功能锻炼，防止股中间肌粘连。出院后定期摄X线片复查，骨折愈合后可下床活动。术后0.5～1年拔除髓内针。
结 果
本组病例随访0.5～3年。术后1例切口部分表皮坏死，经换药后愈合，无感染需再手术处理，无断针、延迟愈合、不愈合和畸形愈合等并发症，所有患儿于手术后6～8周骨折达骨性愈合，有1例骨折愈合后髓内针滑脱至皮下，术后半年即予拔除。随访时测量肢体长度，患肢与健侧等长者28例，患肢长于健侧0.6～1.2cm者7例，患肢较健侧缩短1.5cm者1例。肢体关节功能均恢复良好，X线片检查未见大粗隆骨骺损伤闭合征象。
讨 论
, http://www.100md.com
1 儿童处于生长发育阶段，骨折愈合快，且具有一定的自行矫正轴线和旋转畸形能力。文献报道儿童股骨骨折治疗方法多以保守治疗为主，一般可得到功能复位的治疗效果[1，2]，对于未能达到功能复位者才考虑手术治疗。手术适应证应严格掌握，我院既往多采用牵引、石膏或夹板外固定，在治疗中发现一些患儿不能配合治疗，在牵引过程中，肢体活动范围大，固定不够确切，骨折与治疗和护理存在许多矛盾，影响疗效。手术切开复位内固定只要适应证掌握恰当，严格手术操作，可以克服保守治疗的不足，取得良好效果。在选择内固定器材时，有人认为宜用钢板，防止髓内针损伤股骨近端骨骺，影响肢体发育。我们认为钢板内固定手术创伤大，需剥离骨膜影响血供，而且儿童股骨骨折钢板固定后的应力遮挡效应更明显，尚需二次手术取出。小儿髓内针不同于成人髓内针固定，对大粗隆骨骺破坏损伤小，手术创伤小，操作简便，虽有损伤骨骺之可能，但儿童股骨干骨折多会出现过度生长，其影响骨骺生长部分可以通过过度生长代偿。本组随访结果未发现患儿肢体发育受影响，大粗隆骺板也无损伤闭合征象。现有学者研究发现大粗隆及股骨头颈的生长区对股骨长度贡献比例为35%，对整个下肢长度贡献仅为20%[3]。王洪等[4]对一组髓内针固定治疗进行2～10年的随访，发现髓内针并不影响儿童股骨的生长，在X线片上股骨近端无形态改变，提示小儿髓内针固定可作为治疗儿童股骨干骨折的一种有效方法。
, 百拇医药
2 小儿髓内针固定治疗儿童股骨干骨折的优点：骨折可达到或接近解剖复位；避免长期牵引或外固定给患儿带来的痛苦及并发症发生，也便于早期下床活动及关节功能锻炼；减少护理量，减少患儿住院费用；克服钢板内固定需大范围切开软组织，较多剥离骨膜及应力遮挡效应；手术操作简单，能保留骨折端良好血供，有利于骨折愈合。儿童股骨干骨折髓内针固定的手术指征：(1) 股骨中上段或中下段骨折。由于该部位骨折端受肌肉牵拉，手法复位和牵引治疗往往难以奏效。(2) 骨折畸形愈合出现股骨内翻或外翻以及旋转畸形，下肢缩短超过2cm以上者。(3) 合并多发性骨折或伴多发性损伤，术后便于护理和功能锻炼。(4)合并血管、神经损伤，需行探查和有利于修复。(5)保守治疗后出现明显成角、旋转移位或怀疑骨折端有软组织嵌入。对于患儿年龄过小者、局部软组织损伤严重、污染重或已有感染者、骨折牵引复位能达到良好复位者则不宜采用髓内针固定。
3 髓内针内固定可能存在大粗隆骨骺损伤之弊端，且会出现手术并发症，因此手术时应注意：(1) 挑选髓内针时直径应比X线上股骨髓腔直径小1～2mm，长度不得超过远端骨骺线；(2) 术时少剥离或不剥离骨膜，不扩髓，髓内针通过大粗隆时动作要轻柔，必要时可用微细扩髓器贯通；(3) 术后下床活动应根据X线片上骨折愈合情况来定。避免早期剧烈活动，骨折愈合后应尽早拔除髓内针，一般在0.5～1年之间。
, 百拇医药
4 已有不少文献报道[3～5]儿童股骨干骨折后会出现过度生长，王洪报道平均为8.5～13mm[4]。在随访中，发现本组有7例患肢长于健侧约6～12mm，而且患儿骨折类型多为长斜型和粉碎性骨折，可见骨折过度生长与骨折后骨膜剥离的刺激有关，另一可能因素则是骨折愈合过程中血循环丰富刺激骨骺生长所致[1]。本组患肢过长的患儿虽然出现肢体不等长，但不影响肢体功能和步态，随着患儿的生长发育，患肢过长渐会自行矫正[2]。因此我们认为过度生长只是儿童股骨骨折后特有现象，与骨折治疗方式无关，对患儿的肢体功能影响不大。
参考文献：
[1]陆裕朴.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，1991.74-75.
[2]蔡迎，孙永胜，戴祥麒，等.儿童股骨干骨折的治疗[J].中华骨科杂志，1999，19(3)：185.
, 百拇医药
[3]柳用墨，李海平，孙材江，等.儿童骨骺损伤[M].北京：人民卫生出版社，1987.316～317，334336.
[4]王洪，杜靖远，罗怀灿，等.髓内针固定治疗儿童股骨骨折[J].中华小儿外科杂志，1998，19(2)：73.
[5]Clement DA,Colton CL.Overgrowth of the femur after fracture in childhood:an increased effect in boys[J].J Bone Joint Surg(Br),1986,68:534-536.
收稿日期：2000-01-14；修回日期：2000-04-07, 百拇医药
单位：内江市第一人民医院骨科，四川内江 641000
关键词：
创伤外科杂志000409 摘要： 目的 观察髓内针固定对儿童股骨干骨折的疗效及对股骨生长的影响。方法 对36例儿童股骨干骨折采用手术切开复位，小儿髓内针固定，随访0.5～3年。结果 全部病例未出现手术并发症，术后6～8周达到骨性愈合，患肢与健侧等长28例，7例较健侧长0.6～1.2cm，1例缩短1.5cm，X线摄片检查未见大粗隆骨骺损伤闭合征象。结论 小儿骨折髓内针固定可达到良好复位和稳固固定，只要掌握好手术适应证，小儿髓内针固定可作为治疗儿童股骨干骨折的一种有效方法。
中图分类号： R683.42 文献标识码： A
文章编号：1009-4237(2000)04-0215-02
, 百拇医药
Intramedullary nailing in treatment of femoral shaft fractures in children
ZHENG Ji-nan，XU Xin-hua, ZHENG Wen-zhong，et al.
(Department of Orthopaedics,180th Hospital of PLA,Quanzhou Fujian 362002)
Abstract：Objective To observe the effects of intramedullary nailing for fracture of femur in children.Methods Open reduction and pediatric intramedullary nailing were applied to 36 cases with fracture of femoral shaft. The patients were followed up for 6 months to 3 years. Results There were no complications in all cases,bone healing was found 6 to 8 weeks postoperatively. The length of injured limb was equal to the contralateral in 28 cases,0.6-1.2cm longer in 7 cases,1.5cm shorter in one case,The injury of epiphysis of the greater trochanter was not observed in X-ray examination. Conclusion For femoral shaft fractures in children,intramedullary nailing can provide good reduction and strong stability.If the case is proper,it is applicable in the treatment of fracture of femoral shaft in children.
, 百拇医药
Key words:fracture fixation;intramedullary;femur
临床上成人股骨干骨折应用髓内针固定较多，而临床报道儿童股骨干骨折用髓内针固定病例较少。我院从1993～1998年应用小儿髓内针固定儿童股骨干骨折36例，经随访疗效满意，现报道如下。
临床资料
1 一般资料
本组36例，男27例，女9例；年龄5～14岁，平均7.6岁。骨折部位：股骨中上段骨折22例，中段10例，下段4例。骨折类型：横断骨折20例、斜形骨折9例、粉碎性骨折7例。新鲜骨折30例，其中闭合性骨折25例、开放性骨折5例，股骨骨折畸形愈合6例；在新鲜骨折中多发性骨折2例，合并颅脑损伤3例，会阴部、大腿皮肤撕脱伤1例。
2 手术方法
, 百拇医药
全部病例采用氯胺酮静脉麻醉。取健侧卧位，以骨折部位为中心，采用大腿外侧切口，经股外侧肌至骨折断端，清除断端血块及嵌入的软组织，不扩大髓腔，取长度合适的小儿髓内针逆行穿针固定。对粉碎性骨折游离骨块复位后用细钢丝或粗丝线捆扎固定。术后1周即可在床上进行膝关节功能锻炼，防止股中间肌粘连。出院后定期摄X线片复查，骨折愈合后可下床活动。术后0.5～1年拔除髓内针。
结 果
本组病例随访0.5～3年。术后1例切口部分表皮坏死，经换药后愈合，无感染需再手术处理，无断针、延迟愈合、不愈合和畸形愈合等并发症，所有患儿于手术后6～8周骨折达骨性愈合，有1例骨折愈合后髓内针滑脱至皮下，术后半年即予拔除。随访时测量肢体长度，患肢与健侧等长者28例，患肢长于健侧0.6～1.2cm者7例，患肢较健侧缩短1.5cm者1例。肢体关节功能均恢复良好，X线片检查未见大粗隆骨骺损伤闭合征象。
讨 论
, http://www.100md.com
1 儿童处于生长发育阶段，骨折愈合快，且具有一定的自行矫正轴线和旋转畸形能力。文献报道儿童股骨骨折治疗方法多以保守治疗为主，一般可得到功能复位的治疗效果[1，2]，对于未能达到功能复位者才考虑手术治疗。手术适应证应严格掌握，我院既往多采用牵引、石膏或夹板外固定，在治疗中发现一些患儿不能配合治疗，在牵引过程中，肢体活动范围大，固定不够确切，骨折与治疗和护理存在许多矛盾，影响疗效。手术切开复位内固定只要适应证掌握恰当，严格手术操作，可以克服保守治疗的不足，取得良好效果。在选择内固定器材时，有人认为宜用钢板，防止髓内针损伤股骨近端骨骺，影响肢体发育。我们认为钢板内固定手术创伤大，需剥离骨膜影响血供，而且儿童股骨骨折钢板固定后的应力遮挡效应更明显，尚需二次手术取出。小儿髓内针不同于成人髓内针固定，对大粗隆骨骺破坏损伤小，手术创伤小，操作简便，虽有损伤骨骺之可能，但儿童股骨干骨折多会出现过度生长，其影响骨骺生长部分可以通过过度生长代偿。本组随访结果未发现患儿肢体发育受影响，大粗隆骺板也无损伤闭合征象。现有学者研究发现大粗隆及股骨头颈的生长区对股骨长度贡献比例为35%，对整个下肢长度贡献仅为20%[3]。王洪等[4]对一组髓内针固定治疗进行2～10年的随访，发现髓内针并不影响儿童股骨的生长，在X线片上股骨近端无形态改变，提示小儿髓内针固定可作为治疗儿童股骨干骨折的一种有效方法。
, 百拇医药
2 小儿髓内针固定治疗儿童股骨干骨折的优点：骨折可达到或接近解剖复位；避免长期牵引或外固定给患儿带来的痛苦及并发症发生，也便于早期下床活动及关节功能锻炼；减少护理量，减少患儿住院费用；克服钢板内固定需大范围切开软组织，较多剥离骨膜及应力遮挡效应；手术操作简单，能保留骨折端良好血供，有利于骨折愈合。儿童股骨干骨折髓内针固定的手术指征：(1) 股骨中上段或中下段骨折。由于该部位骨折端受肌肉牵拉，手法复位和牵引治疗往往难以奏效。(2) 骨折畸形愈合出现股骨内翻或外翻以及旋转畸形，下肢缩短超过2cm以上者。(3) 合并多发性骨折或伴多发性损伤，术后便于护理和功能锻炼。(4)合并血管、神经损伤，需行探查和有利于修复。(5)保守治疗后出现明显成角、旋转移位或怀疑骨折端有软组织嵌入。对于患儿年龄过小者、局部软组织损伤严重、污染重或已有感染者、骨折牵引复位能达到良好复位者则不宜采用髓内针固定。
3 髓内针内固定可能存在大粗隆骨骺损伤之弊端，且会出现手术并发症，因此手术时应注意：(1) 挑选髓内针时直径应比X线上股骨髓腔直径小1～2mm，长度不得超过远端骨骺线；(2) 术时少剥离或不剥离骨膜，不扩髓，髓内针通过大粗隆时动作要轻柔，必要时可用微细扩髓器贯通；(3) 术后下床活动应根据X线片上骨折愈合情况来定。避免早期剧烈活动，骨折愈合后应尽早拔除髓内针，一般在0.5～1年之间。
, 百拇医药
4 已有不少文献报道[3～5]儿童股骨干骨折后会出现过度生长，王洪报道平均为8.5～13mm[4]。在随访中，发现本组有7例患肢长于健侧约6～12mm，而且患儿骨折类型多为长斜型和粉碎性骨折，可见骨折过度生长与骨折后骨膜剥离的刺激有关，另一可能因素则是骨折愈合过程中血循环丰富刺激骨骺生长所致[1]。本组患肢过长的患儿虽然出现肢体不等长，但不影响肢体功能和步态，随着患儿的生长发育，患肢过长渐会自行矫正[2]。因此我们认为过度生长只是儿童股骨骨折后特有现象，与骨折治疗方式无关，对患儿的肢体功能影响不大。
参考文献：
[1]陆裕朴.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，1991.74-75.
[2]蔡迎，孙永胜，戴祥麒，等.儿童股骨干骨折的治疗[J].中华骨科杂志，1999，19(3)：185.
, 百拇医药
[3]柳用墨，李海平，孙材江，等.儿童骨骺损伤[M].北京：人民卫生出版社，1987.316～317，334336.
[4]王洪，杜靖远，罗怀灿，等.髓内针固定治疗儿童股骨骨折[J].中华小儿外科杂志，1998，19(2)：73.
[5]Clement DA,Colton CL.Overgrowth of the femur after fracture in childhood:an increased effect in boys[J].J Bone Joint Surg(Br),1986,68:534-536.
收稿日期：2000-01-14；修回日期：2000-04-07, 百拇医药